Глава2клиническая

АНАТОМИЯИФИЗИОЛОГИЯГЛОТКИИПИЩЕВОДА

1. Клиническаяанатомияглотки

Глотка(phaгynx)входитвначальныйотделnищеваритель­ноготрактаидыхательногоnути.Онаnредставляетсобойпо­лыйорган,образованныймышцами,фасциямиивыстланныйизнутрислизистойоболочкой.Глоткасоединяетполостино­саиртасгортаньюипищеводом,посредствомслуховыхтрубглоткасообщаетсясосреднимухом.Полостьглоткиверти­кальнопроецируетсянаоснованиязатылочнойиклиновид­нойкостей,горизонтально-нателашестишейныхпозвон­ков.Вглоткеразличаюттриотдела:верхний-носоглотка,средний-ротаглоткаинижний-гартаноглотка(рис.2.1).

Носоглотка(nasopharynx,илиepipharynx)выполняетдыхательнуюфункцию,стенкиеенеспадаютсяинеподвиж­ны.Вверхусводносоглоткификсированкоснованиючерепа,граничитсоснованиемзатылочнойкостиипередненижнимотделомклиновиднойкости,сзади-сС_1иС₁₁,сперединахо­дятсядвехоаны,набоковыхстенкахнауровнезаднихконцовнижнихносовыхраковинрасполагаютсяворонкообразныеглоточныеотверстияслуховыхтруб.Сверхуисзадиэтиот­верстияограниченытрубнымиваликами,образованнымивы­ступающимихрящевымистенкамислуховыхтруб.Отзаднегокраятрубноговаликакнизуидетскладкаслизистойоболочки,вкоторойзаложенмышечныйпучок(m.salpingophaгyngeнs)отверхнеймышцы,сжимающейглотку,которыйучаствуетвпе­ристальтикеслуховойтрубы.Кзадиотэтойскладкииустьяслуховойтрубынакаждойбоковойстенкеносоглоткираспо­ложеноуглубление-глоточныйкарман,илирозенмюллероваямка,вкоторойобычноимеетсяскоплениелимфаденоиднойткани.Этилимфаденоидныеобразованияносятназвание

<<трубныеминдалины>>-пятаяишестаяминдалиныглотки.

Награницемеждуверхнейизаднейстенкаминосоглоткина­

ходитсяглоточная(третья,илиносоглоточная)миндалина.Глоточнаяминдалинавнормехорошоразвитатольковдет­скомвозрасте(рис.2.2).Смоментаполовогосозреванияона

Рис.2.1.Полостьглотки(видизнутри).

l-скатчерепа;2-валикглоточногоустьяслуховойтрубы;3-носоглоточ­ныйкарман;4-шилоподъязычнаямышца;5-глоточноеустьеслуховойтрубы;6-небнаязанавеска;7-задняянебнаядужка(небноглоточнаясклад-

ка),8.-изы•Jнанминдалина;9-кореньязыка;10-глоточJю-tщдгортанttаяскладка;11-черnалонцагортанн;яскладка;12-слизистаяоболочкаnишево­да;\3-трахея;14-nищеоод;15-грушевидныйсинус;16-скл<IДЮJгорт:т­ногонерм;17-входвrортаиь;18-rортаноrлотк<(rиnофаринкс);19-иад­rортанник;20-ротоглотка(мезО<!>аринкс);21-язы•юкмягкогонеба;22-носоглотка(зnифаринкс);23-трубно-rлоточн;яскл;дка;24-сошшtк;25-блуждающийнерв;26-онутренняясшtн;я01ртерия;27-внутренняяяремн;яоена;28-хо::ны.

а

б

Рмс.2.2.Аденоидныевегетации.

а-клиническаякартина:1-расширеннаяпереносиц<1;2-постояtlноот­крытыйрот;3-уминсш1оелицо(долихоцефалия);б-расположениеадено·иD.Ныхвегстацийвносоглотке:4-обтурацияхоанаденоидами(саrитr-.JЛьныйразрез).

начинаетуменьшатьсяик20годампредставляетсяввидене­большойполоскиаденоиднойткани,котораясвоЗрастомпро­должаетатрофироваться.Границеймеждуверхнейисреднейчастямиглоткиявляетсямысленнопродленнаякзадиплос­костьтвердогонеба.

Средняячастьглотки-ротаглотка

(mesopl1aгynx)участвуетвпроведениикаквоздуха,такипищи;здесьперекрещиваютсядыхательныйипищеваритель­ныйпути.Спередиротаглоткаимеетотверстие-зев,ведущее

вполостьрта(рис.2.3),задняястенкаееграничитсС_111.Зевограниченкраеммягкогонеба,переднимиизадниминебны­мидужкамиикорнемязыка.Всреднейчастимягкогонебаимеетсяудлинениеввидеотростка,которыйназываетсяязыч­ком(нvнlа).Вбоковыхотделахмягкоенеборасщепляетсяипереходитвпереднююизаднююнебныедужки,вкоторыхзаложенымышцы;присокращенииэтихмышцпротивопо­ложныедужкисближаются,действуявмоментглотаниякаксфинктер.Всамоммягкомнебезаложенамышца,котораяподнимаетегоиприжимаеткзаднейстенкеглотки(m.levatoгvelipalatini),присокращенииэтоймышцырасширяетсяпро­светслуховойтрубы.Втораямышцамягкогонебанапрягаетирастягиваетеговстороны,расширяетустьеслуховойтрубы,носуживаетеепросветвостальнойчасти(m.tensoгvelipala­tini).

Междунебнымидужкамивтреугольныхнишахрасполага­

ютсянебныеминдалины(перваяивторая).Гистологическоестроениелимфаденоиднойтканиглоткиоднотипно;междусоединительноткаинымиволокнами(трабекулами)находится

массалимфоцитов,частькоторых-ввидешаровидныхскоп­лений,называемыхфолликулами(рис.2.4).Однакостроениенебныхминдалинимеетважныесточкизренияклиникиосо­бенности.Свободная,илизевная,поверхностьнебныхминда­линобращенавполостьглоткиипокрытамногослойнымплоскимэпителием.Вотличиеотдругихминдалинглоткикаждаянебнаяминдалинаимеет16-18глубокихщелей,назы­ваемыхлакунами,иликриптами.Наружнаяповерхностьмин­далинсоединенасбоковойстенкойглоткипосредствомплот­нойфибрознойоболочки(пересечениешейныхищечныхфасций),которуювклиникеназываюткапсулойминдалины.Междукапсулойминдалиныиглоточнойфасцией,покрывающеймышцы,имеетсярыхлаяпаратонзиллярнаяклетчатка,чтооб­легчаетудалениеминдалиныпритонзиллэктомии.Откапсулывпаренхимуминдалиныпроходитмножествосоединительно­тканныхволокон,которыесоединяютсямеждусобойперекла­динами(трабекулами),образуягустопетлистуюсеть.Ячейкиэтойсетизаполненымассойлимфоцитов(лимфоиднаяткань),которыеместамисформированывфолликулы(лимфатичес­кая,илинодулярная,ткань),образуявцеломлимфаденоид-

нуюткань.Здесьвстреча­ютсяидругиеклетки-тучные,плазматическиеит.д.Фолликулыпредстав­ляютсобойшаровидныескоплениялимфоцитоввразнойстепенизрелости.Лакуны пронизываюттолщуминдалины,имеютответвленияпервого,вто­рого,третьегоидажечет­вертогопорядка.Стенкилакунвыстланыплоскимэпителием, который вомногихместахотторгает­ся.Впросветелакунна­ряду с отторгнувшимсяэпителием, составляю­щимосновутакназывае­мыхминдаликоныхпро­бок, всегда содержатсямикрофлора,лимфоциты,нейтрофилыит.д.

Важнымсточкизре­нияпатологиифакторомявляетсято,чтоопорож-

3

Рис.2.4.Гистологическоестроениенебнойминдалины.

1-крипта(лакуна);2-лимфоидныефолликулы;3-соединительнатканнаякапсула;4-устьелакуны(крипты).

нение(дренаж)глубокихидревовидноразветвленныхлакунлегконарушаетсяиз-заихузости,глубиныиразветвленности,атакжевследствиерубцовыхсуженийустийлакун,частькото­рыхвпередненижнемотделенебнойминдалиныктомужеприкрытаплоскойскладкойслизистойоболо<rки(складкаГиса),котораяявляетсярасширеннойчастьюпереднейдужки.Надверхнимполюсомминдалинырасположеначастьминда-

Рис.2.3.Полостьглотки(сагиттальныйразрез).

1-твердоенебо;2-небнnязанавеска;3-верхняяносоваярnковина;4-

<<высшая>>носоваяраковина;5-соустьеосновнойпазухи;6-основнаяпазу­

ха;7-хоана;8-трубно-небнаяскладка;9-глото•rноеустьеслуховойтрубы:10-носоглоточная(глоточная)миндалина;11-глоточныйкuрман;12-трубныйвалик;13-дужкаатланта(1шейногопозвонка);14-носоглотки;15-трубно-глоточнаяскладка;16-язычокмягкогонеба;17-небно-языч­коваяскладка(передняянебная);18-небнаяминдалина:19-небно-глоточ­ная(задняянебная)дужка;20-ротоглотка;21-надгортанник;22-гортано­глотка;23-перстневидныйхрящ;24-пищевод;25-трахея;26-щитовид­ныйхрящ(областьуглаадамоваяблока);27-полостьгортани;28-телоподъязычнойкости;29-челюстно-подъязычнаямыщuа;30-подбородачно­подъязычнаямыщuа;31-подбородочна-язычнаямыщuа;32-преддвериерта;33-полостьрта;34-нижняяносоваяраковина;35-средняяносоваярnковина;36-лобнаяпазуха.

ликавойниши,заполненнаярыхлойклетчаткой,которуюна­зываютнадминдаликавойямкой(fossaSLlpгatonsillaгae).Внееоткрываютсяверхниелакуныминдалины.Развитиепаратон­зиллитачастосвязаносособенностямистроенияэтойоблас­ти.Указанныевышеанатомо-топографическиеособенностисоздаютблагоприятныеусловиядлявозникновенияхроничес­коговоспалениявнебныхминдалинах.Строениеверхнегопо­люсаминдалиныособеннонеблагаприятновэтомплане;какправило,именноздесьчащевсегоразвиваетсявоспаление.Иногдавобластиверхнегополюсадольканебнойминдалинымо.жетзалегатьвсамоммягкол1небевышеминдалины(внутрен­няядобавочнаяминдалинапоБ.С.Преображенскому),чтодолженучитыватьхирургпривыполнениитонзиллэктомии.

Лимфаденоиднаятканьимеетсятакженазаднейстенкеглоткиввидемелких(точечных)образований,называемыхгра­нулами,илифолликулами,ипозадинебныхду.жекнабоковыхстенкахглотки-боковыевалики.Крометого,небольшиескоплениялимфаденоиднойтканинаходятсяувходавгортаньивгрушевидныхсинусахглотки.Накорнеязыкарасполагает­сяязычная(четвертая)миндалинаглотки,котораяпосредст­вомлимфаиднойтканиможетбытьсоединенаснижнимпо­люсомнебнойминдалины(притонзиллэктомииэтутканьнужноудалять).

Такимобразом,вглоткеввидекольцарасполагаютсялим­фаденоидныеобразования:двенебныеминдалины(перваяи

вторая),дветрубные(пятаяишестая),однаглоточная(носо­глоточная,третья),однаязычная(четвертая)иболеемелкиескоплениялимфаденоиднойткани.Всеонивместевзятыеиполучилиназвание<<Лимфаденоидное(лимфатическое)гло­точноекольцоВальдейра-Пирогова>>.

Гортаннаячастьглотки-гортаноглот­ка(hypophaгynx).Границеймеждурото-игартаноглаткой

являютсяверхнийкрайнадгортанникаикореньязыка;книзугартаноглоткаворонкаобразносуживаетсяипереходитвпи­щевод.ГортаннаячастьглоткирасполагаетсявпередиC₁v-Cvшейныхпозвонков.Спередииснизувгартаноглоткуоткрыва­етсявходвгортань.Побокамотвходавгортань,междунеюибоковымистенкамиглоткиимеютсяуглубления,конусовидносуживающиесявнизу,-грушевидныекарманы(ямки,синусы),покоторымпищевойкомокпродвигаетсяковходувпищевод(рис.2.5).

Основнаячастьнижнегоотделаглотки(гортаноглотка)располагаетсяпозадигортанитак,чтоеезадняястенкаявля­етсяпереднейстенкойглотки.Принепрямойларингоскопиивиднатольковерхняячастьнижнегоотделаглотки,донижне­гоотделагрушевидныхкарманов,анижепередняяизадняястенкиглоткисоприкасаютсяилишьприпрохождениипищирасходятся.

Рис.2.5.Эндоскоnичссканкартиналевогогрушевидногосинуса.

1-грушевидныйсинус;2-нмrортаюшк;3-черnмонмгорт<1Нныссклад­ки:4-голосовыесклмки:5-вестибулярныескл:дки.

Стенкаrлоткисостоитизчетырехслоев.Ееосновусоставляетфибрознаяоболочка,котораяизнутрисостороныполостиглоткипокрытаслизистойоболочкой,аснаружи-мышечt-tымслоем.Мышцы,расnоложенныеснаружи,покры­тыболеетонкимсоединительнатканнымслоем-адвенти­цией.накоторойлежитрыхлаясоединительнаяткань,обесnе­'lиваюwаяnодвижностьглоткипоотношениюкокружающиманатоми•Iескимобразованиям.

Слизистаяоболочкаглоткивверхнейеечасти,возлехоан.nокрытамногорядныммерцательнымэпи­телиемвсоответствии.сдыхательнойфункциейносоглотки,всреднейинижнейчастях-многослойнымплоскимэпители­ем.Вслизистойоболочкеглотки,особенновносоглотке,наглоточнойnоверхностимягкогонеба.накорнеязыкаивмин­далинахсодержитсямногослизистыхжелез.

Фибрознаяоболочкаглоткивверхуnрикреnляетсякос­

новнойчастизатылочнойкости.медиальнойпластинкекры­лови.дноrоотросткаикдругимкостямосtюваниячерепа.Книзуфибрознаяоболочканесколькоистончаетсяиперехо­дитвтонкуюэластическуюперепонку,nрикрепляющуюсякnодъязычнойкостиипластинкамщитовидно.-охрнща.Состороныглоткифиброзныйслойпокрытслизистойоболо•J­кой,снаружи-мышечнымслоем.

Мышечныйслойглоткисостоитизпоnеречио-nолосатыхволокон.ипредставленциркулирнымиипродольнымимыш-

45

цами,сжимающимииподнимающимиглотку.Глоткусжи­маюттриконстриктора-верхний,среднийинижний.Этимышцыразмещенысверхувнизввидепластинок,черепице­образноприкрывающихдругдруга.Верхняямышца,сжи­мающаяглотку,начинаетсяспередиотклиновиднойкостиинижнейчелюсти,идетназадксреднейлиниизаднейстенкиглотки,гдеобразуетверхнюючастьсрединногоглоточногошва.Средняямышца,сжимающаяглотку,начинаетсяотрожковподъязычнойкостиишилоподъязычнойсвязки,идетвеерообразнокзадикглоточномушву,частичноприкрываетверхнююмышцу,сжимающуюглотку,авнизурасположенаподнижнеймышцей,сжимающейглотку.Этамышцаначи­наетсяотнаружнойповерхностиперстневидногохряща,нижнегорожкаизаднегокраящитовидногохряща,идеткзадиипосреднейлиниизаднейстенкиглоткиформируетсвоимприкреплениемглоточныйшов.Вверхунижняямышца,сжимающаяглотку,прикрываетнижнийотделсред­негосжиматеяяглотки,внизуегопучкифункционируюткакежимательпищевода.

Глоткуподнимаютдвепродольные.мышцы-итлоглоточная

(основная)инебно-глоточная,образующаязаднююнебнуюдуж­ку.Сокращаясь,мышцыглоткиосуществляютдвижениетипаперистальтического;глоткавмоментглотанияподнимаетсякверху,итакимобразомпищевойкомокперемешаетсякнизукортупищевода.Крометого,верхнийежимательдаетмышеч­ныепучкикслуховойтрубеиучаствуетвеефункции.

Междуслизистойоболочкойзаднейстенкиглоткиипред­позвоночнойфасциейрасполагаетсязаглоточноепространст­воввидеплоскойщели,заполненнойрыхлойсоединительнойтканью.Сбоковзаглоточноепространствоограниченофасuи­альнымилистками,которыеидуткстенкеглоткиотпредпо­звоночнойфасции.Начинаясьотоснованиячерепа,этопро­странствопроходитвнизпозадиглоткидопищевода,гдеегоклетчаткапереходитвпозадипищеводнуюклетчатку,азатемвклетчаткузаднегосредостения.Срединнойперегородкойза­глоточноепространстворазделеносагиттальнанадвесиммет­ричныеполовины.Удетейрядомсосрединнойперегородкойимеютсялимфатическиеузлы,вкоторыевпадаютлимфати­ческиесосуды,идушиеотнебныхминдалин,заднихотделовносовойиротовойполостей;свозрастомэтиузлыатрофиру­ются;удетейонимогутнагнаиваться,образуязаглоточныйабсцесс.Побокамотглоткирасполагаетсявыполненноеклет­чаткойокологлоточноепространство(рис.2.6),вкоторомnро­ходитнервно-сосудистыйпучокинаходятсяосновныелимфа­тическиеузлышеи.

Длинаглоткивзрослогочеловекаотеесводадонижнегоконцаравна14(12-15)см,поперечныйразмерглоткибольшепереднезаднегоивсреднемравен4,5см.

16 17 1819

Рис.2.6.Тоnографияокологлоточного(nарафаринrе<lлы-юrо)nро­

странства.

1-жевательнаямышuа;2-нижняячелюсть;3-внутренняямьвеолярttаlluртерия:4-Vll(лиuевой)нерв,5-околоушнаяжслсз:з.6-наружнuясон­ная::ртерил;7-задняялиuсsnявен:J8-околоушнаяфuсния;9-внутрен­няяяремнаявенаиязыкоrлоточный(IX)нерв;10-доб:звочный(XI)нерв;11-внутренняясонн:я:1ртерияиблужд:ющий(Х)нерв;12-верхнийшей­ныйсимnатическийузе.л;13-:зтлаtпсnрсдлозвоночнойф::tС11Ией;14-мин­наяМЫШU::IГОЛОI)ЬlИшеи;15-ЛОД'ЫJЗЫЧНЫЙ(X!I)Нерв;16-небнаЯМ11нд::I­

ЛИН:1:17-шиnовидныйотросток:18-внутре1-1няякрыловиднаямышuа;\9-

окологлоточноеnрострnнстw.

Основноекровоснабжениеглоткипроисходитизг;юточtюйвосходящейартерии(a.pl1aryвgicaasceпdens-ветвьнаружнойсоннойартерии-a.carotisextema).восходя­шейнебнойартерии(a.platiпaasceпdens-ветвьлицевойар­терии-a.facialis,котораятакжеисходитизнаружнойсон­нойартерии),нисходящихнебныхартерий(aa.palatiпade­scendens-ветвиверХ!-!е•Jелюстнойартерии-a.maxillar·is,ко­нечнойветвинаружнойсоннойартерии).Нижнийотделглоткичастичноnитаетсяизнижнейщитовиднойартерии(a.tl1ys·eoideainfeJ·ior-ветвьrюдключичнойартерии-a.sub­clavia-слеваиплечеголовногоствола-tn.sпcнsbrachio­cepl1aJicus-справа).Кроиоснабжениенебных.миндалиносу­ществляетсяизсистемынаружнойсоннойартериисразлич­НЬ1М11вариантами(рис.2.7).

Оттоклимфыизглот­киnроисходитвглубокиеизад­ниешейныелимфати·ескиеузлы(nodilympl1aticice1-vicalesprofundiet,.etropl1a1·yпgeales).За­глоточныелимфап1ческиеузлыразделяJОтсянабоковыеисре­диttные;онибывают,какnра­вило,толькоудетейраннеговозраста.Лшнфаденоидньtеоб­разованстглотки,вn/0;\1чиС(IевсеАmндалиныглотки,приводя­щихлuмфатическихсосудовне

IIAteюm.

Нанаружнойивнутренней1юверхностяхсреднеймышцы,сжимающейглотку,располага­етсяеенервноесnлетение(ple­xt•spl1a1yngcus),котороеобразо­вановетвямиязыкаглоточного(п.glossopllaryngells),блуЖдаю-