12. Ожогиглоткиипищевода

Ожогиразличаюттермические,химические,электрическиеилучевые.Термическиеожогиполостирта,глоткиипищевода(частоодновременно)возникаютобычноприпроглатывании

горячейпищи,чащежидкой,иногдаприпопаданиивэтипо­лостигорячеговоздуха,газаилипара.Вредкихслучаяхбываетпоражениетолькоодногооргана,чтосвязаносдлительностьюконтактаповреждающегоагентасослизистойоболочкой.Болеетяжелымиобычнобываютхимическиеожогиглоткиипищевода,которыевозникаютприпроглатываниикоррозивнодействующихжидкихядов-концентрированныхрастворовкислотищелочей,принятыхслучайноилиссуицидальнойцелью.Ожогиглоткиипищеводачащевызываютсяуксуснойкислотой(эссенцией),режекаустическойсодой,нашатырнымспиртомит.д.Приприемеконцентрированногояда(большечем1-2глотка)смертьнаступаетвтечениенесколькихднейвследствиеинтоксикацииипораженияпаренхиматозныхор­ганов,прободенияжелудкаилипищеводавсвязисглубокимнекрозомстенокэтихорганов,переходавоспалениянасре­достение,легкое,брюшнуюполость.

Кислотыприсоприкосновениистканямиотнимаютводуу

белковиденатурируютих,вследствиечегообразуетсяплотный

струп.Щелочи,соприкасаясьстканями,такжеотнимаютводуубелковиразлагаютих,омыляютжирыипроникаютглубоковткань,образуямягкийрыхлыйструп.Наиболееглубокиеиоб­ширныепораженияпищеводаижелудканаступаютпослеожогащелочами.Притермическихихимическихожогахкли­ническиразличают3степенипатологическихизмененийвтканях:эритема(1степень),образованиепузырей(11степень)инекроз(111степень).

Малоконцентрированныерастворыкислотищелочейислабоетермическоевоздействиеобычновызываюткатараль­ноевоспаление(эритема)слизистойоболочкиглоткиипище­вода,чтообычнозаканчиваетсяполнымвыздоровлениембезобразованиярубцовыхизменений.Втехслучаях,когданекро­тическоеповреждениеограничиваетсяслизистойоболочкой,возникаютповерхностныеспайки,кольцевидныерубцовыескладки,которыененарушаютэластичностивсейстенки.Принекроземышечногослояглоткиипищеводаобразуютсяглу­бокиерубцовыеизменениявсехслоевстенкиоргана,врезуль­татечеговучасткеповреждениярезкоограничиваютсяэлас­тичностьирастяжимостьстенокпищеводаиглотки.Втакихслучаяхвозникаетобширныйтрубчатыйстеноз.Рубцовыеиз­мененияприэтомраспространяютсяинамедиастинальнуюклетчатку,котораявсегдавовлекаетсяввоспалениеприглубо­коможогестенкипищевода.

Формированиерубцовойструктурызаканчиваетсяобычночерез1-2меспослеожога,однакоурядабольныхэтотсрокможетбытьзначительнобольшим.Элементьiвоспаленияввидеотечностииинфильтрациииногдадлительноевремясо­храняютсявстенкепищеводапослеожога,ачерезнесколькомесяцевидажелетмогутпривестикрубцеваниюисужению

пищевода.Нужнотакжеиметьввиду,чтопристарениируб­uоваятканьобезвоживается,уплотняетсяисжимается,темсамымсуживаяпросветпищевода.Чащевсегорубuовыйсте­нозвозникаетпозадиперстневидногохряща,науровнеаортыивнаддиафрагмальномучасткепищевода,т.е.вместахфи­зиологическихсужений,гдерефлекторныйспазмвтойилииноймерезадерживаетядовитуюжидкость.

Вбольшинствеслучаевпослеожогавыерубuовыесуженияпоражаютодинотделпищевода,однаконередковстречаютсямножественныестриктуры,междукоторымирасполагаютсянеповрежденныеучасткипищевода.Впоследнемслучаепро­светегопредставляетсобойнепрямую,аломануюлинию,чтоважноиметьввидуприэзофагоскопии.Надсуженнымучаст­компищевода,какправило,образуетсярасширение,мышеч­ныестенкикотороговначалегипертрофируются,азатемрас­слабляются,послечегопищеводвэтомместестановитсямешкообразным.Втакоммешкообразномрасширениипище­водаскапливаетсяизастаиваетсяпища,ееброжениевызываетвоспалениеиизъязвлениеслизистойоболочки,чтоможетпривестикпрободениюпищевода.

Клиническаякартинавпервыечасыиднипослеожогахарактеризуетсяостройбольювглоткеипоходупищево­

да,усиливающейсяприглотанииикашле.Наповрежденнойслизистойоболочкегуб,полостирта,глоткиобразуютсяобшир­ныеплотныеструпы,белые-приожогетермическом,уксус­нойкислотойищелочью;желтые-приожогеазотнойкисло­той;черныеибурые-приожогесернойихлористоводороднойкислотами.Еслиядовитыевеществапопаливгортань,трахею,возникаютприступыкашляиудушья.Врядеслучаевядовитоевеществоможноориентировочнораспознатьпозапаху.

ПриожогахIстепениповреждаетсялишьповерхностныйэпителиальныйслой,которыйотторгаетсяна3-4-йдень,об­нажаягиперемированнуюслизистуюоболочку;общеесостоя­ниебольногострадаетмало.ОжогиIIстепенивызываютин­токсикаuию,наиболеевыраженнуюна6-7-йденьвпериодотторжениянекротическихналетов,оставляющихэрозии.По­сколькуповреждаетсятолщаслизистойоболочки,заживлениеrрануляuионноесисходомвповерхностныйрубеu.ПриIIIстепениожогаповреждаетсяслизистаяоболочкаиподлежа­щаятканьнаразнуюглубину,возникаеттяжелаяинтоксика­uия.Отторжениеструповпроисходиткконuу2-йнедели,об­разуютсяглубокиеязвы,заживлениекоторыхзатягиваетсянанескольконедель,аиногдаимесяuев.Приэтомобразуютсягрубыедеформирующиерубuы,какправило,вызывающиесу­жениепищевода.

Ожогипищеводанередкосопровождаютсятакимиослож­нениями,какларингит,трахеобронхит,перфорацияпищевода,

периэзофагит,медиастинит,пищеводно-трахеальныйсвищ,

пневмония,сепсис,истощение.Вдетскомвозрастеожоги1и11степенивызываютобширныереактивныепроцессыввидеотекаглоткиигортани,обилиямокроты,чтообусловливаетзначительноенарушениедыханиявсвязисостенозомвоблас­тиглоткиигортани.

Диагностика.Следуетопиратьсянаподробныесве­

денияизанамнезазаболевания,субъективныесимптомыиданныефаринго-иларингоскопическойкартины.Впервую

очередьнеобходимооценитьобщеесостояниебольногоифункциижизнеобеспечивающихсистем-дыхательной,сер­дечно-сосудистой,почечной,крови.Доотторженияналетов

производитьэзофагоскопиюопасно.Посравнениюсглоткойпищеводпоражаетсяболеетяжело,таккакядовитоевеществодольшезадерживаетсявпищеводевсвязисегоспазмомвмо­ментожога.Улучшениесостояниябольныхпроисходиткконцу2-йнеделипослеожога.Вэтовремяисчезаетбольприглотании,имеющиесяязвыначинаютгранулировать,умень­шаетсяилиисчезаетинтоксикация.ВместестемприIПсте­пениожогаэтолишькажущеесяулучшение,посколькуоб­ширноегранулированиевскорезавершаетсяобразованиемстенозирующихрубцов,икконцу2-гомесяцапоявляютсяпри­знакизадержкипищиилиполнойнепроходимостипищевода.Распознаютрубцовоесужениепищеводанаоснованиианам­неза,клиникизаболевания,данныхрентгенологическихис­следований,фиброскопиииэзофагоскопии,которуюпроиз­водятнеранее10-годняпослеожога.

Лечениеприожогахглоткиипищеводадолжноначи­натьсякакможнораньше,лучшевсегонаместепроисшест­вия.Прихимическихожогахвпервые6чпроводятнейтрали­зациюядовитоговещества:еслиожогвызванедкойщелочью,торебенкуиливзросломунеобходимодатьодинизслабыхрастворовуксусной,виннокаменнойилилимоннойкислоты;еслипроизошлоотравлениекислотой,нужнодатьврастворегидракарбонатнатрияилиокисьмагния,мел.Приожогека­устическойсодойилинашатырнымспиртомследуетпромы­ватьжелудокО,1%растворомхлористоводороднойкислоты,приожогекислотами-2%растворомгидракарбонатана­трия.Приотсутствиипротивоядийиспользуютводусдобавле­ниемполовинногопообъемуколичествамолокаилибелковсырыхяиц.Допустимопромываниежелудкакипяченойтеп­лойводой.Есливвестижелудочныйзондневозможно,даютвыпить5-6стакановпромывнойжидкости,затемвызываютрвотунадавливаниемнакореньязыкашпателемилипальца­ми.Промываннеобоимиспособамидолжнобытьмногократ­нымсиспользованием3-4лпромывнойжидкости.Притер­мическихожогахсмазываютпораженныеучастки5%раство­ромперманганатакалияиназначаютполосканиерозовымрастворомэтогожепрепарата.

Нарядуснейтрализациейивымываниемядовитоговеще­стваприожогах11иIIIстепенинезамедлительнопоказаныпротивошоковыеидезинтоксикационныемероприятия:под­кожновводятрастворпаитопонаилиморфина,внутривен­но-5%растворглюкозы,растворыгемодеза,полиглюкина,плазму;применяютсясердечно-сосудистыеиантибактериаль­ныепрепараты.Еслибольнойможетглотать,назначаютщадя­щуюдиету,обильноепитье,даютпроглатыватьмаленькимипорциямирастительноемасло;приневозможностиглотанияпоказаноректальноеипарентеральноепитание.

Вомногихслучаяхприожогахглоткивпроцессвовлекает­сявходвгортань;возникающийздесьотекможетрезкосузить

просветгортаниивызватьасфиксию.Наличиеотекагортаниявляетсяпок:азаниемк:медикаментозномудестенозированиюс

помощьюгипосенсибилизирующихпрепаратов,преднизолона,хло­ридакальция.Врядеслучаевпринедостаточнойэффективнос­тиэтихмеротсрочкатрахеостомииможетбытьопаснойиз-забыстрогоразвитиятяжелогостенозагортани.Антибиотикицелесообразновводитьвтечениевсегосроказаживленияязв(1-2мес),чтоявляетсяпрофилактикойпневмонииитрахео­бронхита,предупреждаетразвитиеинфекциинараневойпо­верхностииуменьшаетпоследующеерубцевание.

Наиболеераспространеннымметодомуменьшениярубцо­

вогостенозированияпищеводавпериодвосстановительногопроцессаявляетсяраннеебужированиеилиоставлениевпище­воденадлительныйсрок:носапищеводногозонда.Применяютзонды,обернутыеспециальноприготовленнойгетерогеннойбрюшинойилимарлей,пропитаннойбальзамическимсоста­

вом.Через10-15днейпослеожогапроизводятконтрастнуюрентгенографиюпищеводаиприотсутствииотягощающихфакторов-бужирование.Сцельюуменьшенияростаграну­ляцийиобразованиярубцоводновременносбужированиемназначаютстероидныепрепараты,биостимуляторы,рассасы­вающуюиантиспастическуютерапию.Присформировавших­сястенозахпищевода,обусловливающихегонеудовлетвари­тельнуюпроходимостьиневозможностьвведениябужа,про­изводятгастростомиюипроводятчерезсуженныйпищеводвжелудокигастростомунить,спомощьюкоторойосторожновобратномнаправлениичерезгастростомуижелудокпротяги­ваютвначалетонкие,азатемболеетолстыебужиилипроизво­дятпластическуюоперациюнапищеводе.