12. Неврозыглотки

Нарушениечувствительностиглоткиразличногохарактераможетвозникатьпримногихеезаболеванияхиобычнообуслов­ленопоражениемчувствительнойиннервациислизистойобо­лочкиглоткиилипатологиейвысшейнервнойдеятельности.

Неврозыглоткипроявляютсявформеанестезии(гипосте­зии),гиперестезииипарестезииееслизистойоболочки.Наибо­леечастойпричинойкакпонижения,такиповышениячувст­вительностислизистойоболочкиглоткиявляетсяистерия.

Гипостезияианестезияглоткихарактеризуютсяпонижени­емилиотсутствиемглоточногорефлекса.Кромеистерии,причинойихвозникновениямогутбытьорганическиепора­женияцентральнойнервнойсистемы(сифилис,множествен­ныйсклероз,бульбарныепараличи,опухолимозга),атакжедифтерияиобщиевирусныезаболевания.Вредкихслучаяханестезияглоткираспространяетсянавходвгортань,чтоможетпривестикаспирациислюны,пищиивызватьтяжелыелегочныеосложнения.

Гиперестезияглоткиотличаетсяусилениемглоточногорефлекса,повышениемчувствительностислизистойоболочки

глотки;онавозникаетприхроническихвоспаленияхглотки(гиперпластическийгранулезныйибоковойфарингит,хрони­ческийтонзиллитит.д.),нередкоявляетсясимптомомобщей

повышеннойнервнойвозбудимостиприневрастении,исте­рии.Пригиперестезиибольныечастожалуютсянапостоян­ныетягостныеощущениявглоткекомка,пленки,закрываю­щейгорло,першения,щекотанияит.д.;частовозникаютка­шель,попыткиотхаркивания,чтоувеличиваетдискомфортвглотке;иногдаэтиявлениявызываютрвоту.

Парестезииглотки-частоизменяющиесяощущениязуда,покалывания,онемения,щекотания,наличияинородно-

готелавразличныхотделахглотки,прикоторыхобычнонебываеткаких-либоместныхзаболеваний,определяемыхспо­мощьюфарингоскопии.Такиеощущениянередкиулюдейраздражительных,больныхистериейилиневрастенией,вкли­мактерическомпериоде.Больныеконцентрируютсвоевнима­ниенаощущенияхвгорлеисаминачинаютискатьпричинуихвозникновения,приэтомнаходятилиподозреваютусебяразличныетяжелыезаболевания,вчемихбываеттрудноразу­бедить.

Диагностика.Диагнозустанавливаетсянаоснова­

ниижалоббольногоиисключениякаких-либодругихзаболе­ванийглотки.Необходимотщательноеобследованиебольно­го,котороевключаетосмотрневропатологом,терапевтом,апринеобходимостирентгенографиюшейногоотделапозво­ночника,основаниячерепаиосмотрдругимиспециалистами.

Лечениеназначаютвзависимостиотрезультатовоб­следования,оновключаетобщуютерапию,направленнуюнанормализациюдеятельностинервнойсистемы,принеобходи­мости-эндокриннойит.д.Привыявленииместногозаболе­ванияглоткипроводятсоответствующеелечение.Непосредст­венноевоздействиеначувствительныйнервныйаппаратсли­зистойоболочкиглоткиоказываютфизиотерапевтическиепроцедуры,такиекакэлектрофорезхлоридакальциянаоб­ластьглоткиилипоЩербаку,новокаиновыеблокадывобластьнервно-сосудистогопучкагортаниилиподслизистовбоковыеотделызаднейстенкиглотки.Хорошийэффектмогутдатьпсихо-,игло-игипнотерапия,атакжелекарственноелечениеобщеукрепляющегоитонизирующегохарактера.

12. Поврежденияиинородныетелапищевода

Поврежденияпищеводабьrваютнаружныеивнутренние.Кнаружным,болеередким,относятсяпрорыввпищеводабс­цессовлимфатическихузлов,прорастаниевнегоопухоли.Военныетравмыирезаныераныпищеводавозможнывсоче­таниисповреждениемглоткиитрахеи.Внутренниеповрежде­ния-всеслучаиповрежденияслизистойоболочкииливсейстенкипищеводаинороднымителами,химическимиагента­ми,примедицинскихманипуляцияхит.д.Наружныетравмывстречаютсязначительнорежевнутренних.

Комбинированныераненияшейногоотделапищеводаопас­ныиз-засочетанногоповреждениякрупныхкровеносныхсо­судов,нервныхстволов,позвоночника,дыхательногопути.Лишьприотсутствиитакихсочетающихсяпораженийране­ныйнеумираетвмоменттравмы.Симптоматикапроникаю­щегораненияпищеводачастобедна.Нарушениепроведения

пищиибольприглотанииотмечаютсяприранениивходавпищевод;этисимптомыменеевыраженыприповрежденииболеенизкихегоотделов.Наличиетакихпризнаковнарядусизучениемнаправленияиглубиныраневогоканалапозволяютзаподозритьиобнаружитьповреждениестенкипищевода.Со­общениедефектастенкипищеводасранойчастовыявляютпослепроглатываниябольнымстерильнойокрашеннойжид­кости(растворыфурацилина,лактатаэтакридинаит.д.).Од­накоеслидефектвпищеводенезияетилисмещенпоотноше­ниюкраневомуканалу,топроглоченнаяжидкостьможетневытекатьврану.Еслинебылораненияикровотечениявоб­ластиверхнихдыхательныхпутей,рвотаскровьюуказываетнаранениепищевода.Приреlfтгенологическомисследованииранениепищеводаподтверждаетналичиевоздухаиликон­трастноговещества(йодолипол)воколопищеводномпро­странстве.Ранениепищеводачастосопровождаетсяглубоки­миболяминадяремнойвырезкой,иррадиирующимизагруди­нуивспину.

Лечение.Преждевсегоследуетисключитьпроглатыва­ниепищиислюны.Назначаютмассивныедозыантибиоти­ков,атакжевнутривенноевливаниераствораглюкозы(ссоот­ветствующимдобавлениеминсулина),витаминов,солевыхибелковыхрастворов,производятсистематическийтуалетпо­лостирта,парентеральноеиректальноевведениежидкостиипитания.Ревизиюраныпринеобходимостипроизводятобыч­ноподходомчерезбоковуюфаринготомию.Резиновуютрубкувпищеводчерезестественныепутивводятчерезнесколькоднейпослетравмыподконтролемэзофагоскопии.Заэтовремяпроизойдетинфильтративноеиотечноеутолщениекраевраны,чтозначительноуменьшаетвозможностьинфици­рованияееизпищевода,удаляютзондчерез2нединазначаютнегрубуюпищу.Вслучаепоявленияпризнаковрубцовогосу­женияпищеводаследуетсистематическипроизводитьбужиро­вание.Лечениепроводятсовместносхирургами.

Наружныеповрежденияпищеводапротекаютобычнотяже­леевнутренних.Этообусловленотем,чтопринаружномране­ниипищеводавозможнопопаданиеслюны,пищи,рвотныхмассвокружающиепищеводткани,т.е.всредостение.Присо­единениевторичнойинфекциивызываетобширныйвоспали­тельныйпроцесс,которыйпоражаеторганыгруднойполостиичастоприводитксмерти.Имеющеесяпринаружнойтравмекровотечениеусугубляетобщеесостояниебольного.Прирас­падающейсяопухолиможетвозникнутьсмертельноеаррозив­ноекровотечение.

КлиническаякартинаЗависитотхарактерана­ружногоповреждения.Прираненияхшеивблизипищеводабезповрежденияслизистойоболочкисимптоматикапораже­нияпищеводавостромпериодеможетотсутствовать,каки

приколотыхранахпищевода,посколькукраяотверстиявсли­зистойоболочкемогутбыстросклеиваться.Лишьвтечениенесколькихднейформированиевоспалительногоочагапро­явитсятакимиместнымисимптомами,какбольприглотании,затруднениеилиневозможностьпрохожденияпищи,появле­ниевранеслюныипищевыхмасс.Слюнотечениеипоявле­ниепищевыхмассвранеприналичиитравмышеинижеуров­няперстневидногохряща-достоверныйпризнакраненияпищевода.Крометого,вовсехслучаяхподобнойпатологиибываетдисфагия.

Диагностикаприналичииперечисленнойвышесимптоматикинепредставляетзатруднений.Непременными

исследованиями,подтверждающимипроникающуютравмупищевода,являютсярентгеноскопияиконтрастнаярентгено­графиясйодолиполом.Определеннуюрольиграетэзофаго­

скопия,таккакприосмотречерезэзофагоскопическуютруб­кувкаждомконкретномслучаеможнооценитьхарактермест­ноговоспалительногопроцесса,апринеобходимости-отсо­сатьсодержимоеиобработатьраневуюповерхностьлекарст­веннымивеществами.

Лечение,какправило,включаетоперативноевмеша­тельство:первичнуюхирургическуюобработку,ушиваниера­

ны,введениедляпитанияносапищеводногозонда,атакжеантибактериальноеиобщеепротивовоспалительноелечение,вкотороевходятмассивныедозыантибиотиков,сульфанил­амидов,введениеворганизмгипосенсибилизирующихсредств,жидкостейит.д.Терапиюпроводятприпериодическомрент­генологическомиэзофагоскопическомконтроле,чтопозволя­етопределитьнетолькоразмериформутравмы,ноидинами­купроцесса.

Прогнозпринаружныхповрежденияхпищеводатяже­лый,однаконебезнадежный;ухудшаетсяприинфицировании

средостения.

Наиболеечастымипричинамивнутреннихповрежденийпи­

щеводаявляютсятравмыинороднымителамиихимическиеожоги.

Инородныетелапопадаютвпищеводчащевсегоспрогла­тываемойпищей.Этомогутбытьрыбьиимясныекости,зуб­ныепротезы,кусочкистекла,монетыит.д.Чащеинородные

телапищеводавстречаютсяувзрослых.Втехслучаях,когдаинородноетеловнедряетсявслизистуюоболочкупищеводаилитравмируетее,вместетравмывозникаетвоспаление-эзофагитилипериэзофагитзасчетприсоединениявторичнойинфекции.Иногдаинородноетело,чащекость,повреждаетнетолькослизистуюоболочкупищевода,ноимышечныйслой,т.е.перфорируетстенкупищевода.Вэтомслучаеразвиваетсятяжелоеосложнение-медиастинит.Еслижеинородноетелоимеетгладкиекрая,ономожетпройтивнижележащиеотделы

пищеварительноготракта,ненанесятравмыпищеводу,илиостановиться,чащевместахсуженийпищевода.

Клиническаякартина.Жалобыбольногозави­сятотхарактераинородноготелаитравмы,отдлительностизаболеванияиместаповрежденияпищевода.Нередкопри

инородномтелевозникаютбольпридвиженииголовыишеи,

ломотаижжениезагрудиной,больприпроглатываниипищиилислюны,иррадиирующаявспину,ит.д.Общаяреакцияор­

ганизма(повышениетемпературы,изменениекровиимочи)

обычноневыраженавпервыйпериодзаболевания.

Диагностикаосновываетсянаданныханамнеза,не­прямойгипофарингоскопииирентгенографиипищевода,вклю­чаяконтрастную.Последнемуметодудолжнопридаватьсяосо­

боезначение,таккаконпозволяетнетольковыяснитьхарактеринородноготела,ноиуточнитьеголокализацию,выявитьос­ложнения.Вместестемеслирентгенологическиинородноетело

неопределяется,тоэзофагоскопияилиосмотрспомощьюгиб­когофибраскопа(волоконнаяоптика)вэтомслучаерешаетво­просохарактерепатологииилиееотсутствии;сеепомощьюпроизводятлечебныеманипуляциивпищеводе.

Лечение.Инородныетелапищеводаудаляютспомо­щьюэзофагоскопииприрентгенологическомконтроледоипослевмешательства.Детямэзофагоскопиюпроизводятпод

интубационнымэндотрахеальнымнаркозом.ВзрослымонаможетбытьосуществленаподместнойанестезиейспомощьюбронхоэзофагоскопаБрюнингсаилиМезрина.Втехслучаях,когдаэзофагоскопияподместнойанестезиейпотемилиинымпричинамзатруднена,еепроизводятподэндотрахеаль­нымнаркозом.Проталкиваниевслепуюинородныхтелпище­водавжелудокнедопустимо;этоотноситсяикзаглатываниюкорокдляпроталкиванияинородныхтел.

Послеудаленияинородноготелаприналичиитравмысли­зистойоболочкиназначаютмягкуюпищу,проводятпротиво­воспалительнуюигипосенсибилизирующуютерапию.Еслиимеетсяперфорациястенкипищеводаилиподозрениенанее,полностьюисключаютпитаниечерезрот,назначаютантибак­териальноеиобщеепротивовоспалительноелечение,питаниебольногопроизводятректальнымпутемипарентерально.Ле­чениетакогобольногонаходитсявкомпетенцииторакальныххирургов.

Прогнозприотсутствииосложненийблагоприятный.