12. Раненияглотки

Различаютраненияглоткинаружныеивнутренние,закры­тыеподкожныеиоткрытыесповреждениемкожи,изолиро­ванныеикомбинированные.Крометого,взависимостиотналичияилиотсутствияпрободениябываютраненияпрони­кающиеинепроникающие,приналичиитольковходногоот­верстия-слепые,аеслиимеетсяивыходное-сквозные.

Наружныераненияглоткиделятсянарезаные,колотые,ушибленные,огнестрельные;ониявляютсякомбинированны­ми,таккакранящийпредмет,преждечемдостигнутьглотки,травмируеттканилицаилишеи;обычноэтираненияоткры­тые.Внутренниераненияглоткичащеизолированныеивоз­никаютприповрежденииорганачерезестественныепути,на­пример,осколкомкости,инороднымтелом.

Ранениятолькоглоткинепредставляютбольшойопаснос­ти,посколькуповреждаетсялишьповерхностныйслойвнут­реннейстенкиорганабезпораженияокружающихтканей;ктакимранениямотносятсяссадиныслизистойоболочки,по­верхностныераненияееиуколы.Ихнеобходимолишьобра­ботать3%растворомляписа(иод,зеленка).Приразрывахмягкогонебаидужектребуютсяобработкараныиналожениепервичныхшвов.

Прикомбинированныхраненияхглотки,какправило,по­

вреждаетсяокружающаяеерыхлаяклетчатка,котораямалоус­

тойчивакинфекции,-внейбыстроразвиваютсягнойныеинекротическиепроцессы.Походураневогоканалавглубокихотделахшеивмежфасциальныхпространствах,заполненных

рыхлойклетчаткой,ужевпервыечасыпослеранениябурно

развиваетсявоспалительныйпроцесс.Возникающийтаким

образомшейныймедиастинитможетбыстрораспространить­сяпофасциальнымфутлярамвсредостение,вызываявсегда

крайнетяжелопротекающийгрудноймедиастинит.Комбини­рованныераненияглоткичастоявляютсялишьчастьютравмынарядусдругимиповреждениямишеи,головыивсеготела.Притакихсмешанныхраненияхнередкоранениеглоткивпервыймоментможетотступитьнавторойплан.

Клиническаякартинаприкомбинированномраненииглоткизависитотлокализацииповреждениясамойглоткиитканейшеи.Впервыймоментпослетравмынаибо­леетяжелымиявляютсятакиесимптомы,каккровотечение,контузия,нарушениедыхания.Кровотечениеможетбытьна­ружным,внутриполостнымивнутритканевым,атакжепер­вичным-непосредственнопослетравмыивторичным-черезнесколькоднейпосленее.Кровотечениеизмелкихсо­судовнеотноситсякопасным,однакораненияветвейитемболеесамихсонныхартерийвсегдаугрожаюточеньбыстрымобескровливаниемисмертьюраненого.Вбольшейилимень­шейстепеникровьможетзатекатьчерезранувглоткуигор­таньивызыватьнарушениедыхания,чтосопровождаетсякашлемиодышкой.Ранения,проникающиевкореньязыкаигартаноглотку,такжемогутнарушатьдыханиеиречевуюфункцию.Внутриполостноекровотечениеопасноещеитем,что,попадаявдыхательныепути,кровьнарушаетдыханиевплотьдоасфиксии;крометого,дажевнебольшомколичест­веонаможетявитьсяпричинойаспирационнойпневмонии.Внутритканевыекровотечениямогутсдавитьглоткуинижеле­жащийдыхательныйпуть.Вдальнейшемвнутритканевыекро­воизлияния(гематомы)инфицируются,образуяабсцессыифлегмоны,чтоможетвызыватьрасплавлениесосудистыхсте­нокивторичноекровотечение.

Раненияглоткииногдасопровождаютсярасстройствомглотаниявсвязиснарушениемцелостиоргана,забрасывани-

емпищивгортаньибольювране,стенкикоторойсдавлива­ютсяирастягиваютсявмоментглотания.Однакочерезнеко­тороевремябольможетутихнуть,апроглатываниеслюныипищивозобновляется;втакихслучаяхпредставляетбольшуюопасностьнеизбежноепопаданиеихврану,чтоинфицируетее,ведеткрасслаиваниютканейипроникновениюинфекциивоколопищеводноеимедиастинальноепространства.

Втечениепервых2сут,поканенаступитинфильтрация

краевраны,возможнообразованиеинарастаниеэмфиземы-межтканевогопроникновениявоздуха,котороечащеибольше

бываетвыраженнымприраненияхгортаниитрахеи.Появле­ниеэмфиземыопределяютпоприпуханиюикрепитациимяг­кихтканейвначалевблизираны,азатемвоздухможетспус­титьсяпомежфасциальнымпутямвсредостение,чтодиагнос­тируетсярентгенологически.Эмфиземаспособствуетраспро­странениюинфекции,таккакрасслаиваетткани.Сдавлениевоздухомвнутригрудныхоргановможетоказатьсястользна­чительным,чтонарушитихфункционирование.

Прираненииглоткимогутбытьповрежденияглоточного

нервногосплетенияиверхнегоотделаблуждающегонерва,чтосопровождаетсяпарезамилипараличоммягкогонебана

сторонетравмы.Поражениеподъязычногонервапроявляет­сяотклонениемязыкаприеговысовываниивсторонуране­ния.Повреждениевозвратного(нижнийгортанный)илиблуждающегонервавсегдаприводиткпараличугортанинаодноименнойсторонеипоявлениюохриплости.Вредкихслучаяхпроисходитранениешейногосимпатическогоствола,чтохарактеризуетсятриадойсимптомов-экзофтальм,суже­ниеглазнойщелиизрачканасторонепоражения(синдромГорнера).

Раненияносоглотки.Поврежденияэтогоотделаглоткивстречаютсяредкоиобычносочетаютсясранениямиокружа­ющихтканейиорганов.Обычноэтоколотыеилиогнестрель­ныетравмы,распространяющиесяналицевойскелетишею;приэтоммогутповреждатьсяверхниешейныепозвонки,про­долговатыйиспинноймозг,позвоночнаяисонныеартерии,чточастонесовместимосжизнью.Раненияносоглоткисостороныносаиоколоносовыхпазух,орбиты,скуловойкости,крылонебнойямкичастонезатрагиваютжизненноважныхорганов.Лечениетакогородабольныхпроводятсовместноснейрохирургами,стоматологамииокулистами.

Клиническаякартина.Прираненияхносоглот­кивозникаютносовоеиглоточноекровотечение,нарушениеносовогодыханиявследствиезакрытияносовыхходовсгуст­камикровииповрежденнымитканями,расстройствоактаглотаниявсвязисповреждениеммягкихтканейиболью,гну­савостьзакрытоготипа.Иррадиацияболивухоуказываетнаповреждениебоковыхстенокносоглоткииустьевслуховых

труб.Синийцветбарабаннойперепонкибываетпризатека­ниикровивбарабаннуюполость(гематотимпанум).Вдаль­нейшеммогутвозникнутьвторичныезаболевания-воспале­ниесреднегоуха,клиновидныхиливерхнечелюстныхпазухит.д.Вскорепослераненияносоглоткивбольшинствеслучаевпоявляютсяголовнаяболь,болезненностьпридвиженияхго­ловы.

Диагностикаосновываетсянаанамнезе,указанных

симптомах,данныхриноскопическогоирентгенологическогоисследований.Призаднейриноскопииможноувидетьучасток

раненияилирезкоесужениеносоглоткизасчетотекаипри­пухлостислизистойоболочки,сгустковкрови,инородноготела.Повреждениеможетраспространитьсянаклиновиднуюпазуху;вэтомслучаевозможноповреждениегипофиза,трав­маверхнихшейныхпозвонковсопровождаетсяпарезамилиплегиейконечностей.Вдальнейшемможетразвитьсяостео­миелиткостейоснованиячерепаиливерхнихшейныхпозвон­ков,опасныйтяжелымиосложнениями.

Лечение.Неотложнымимерамиприраненииносо­

глоткиявляютсяостановкакровотечения,восстановлениеды­ханияипротивошоковыемероприятия.Приостановкесиль­

ногокровотечениясдавливаютпальцамиобщуюсоннуюарте­риюнижеместакровотечения(обычновобластипереднегобугоркаСvд,производятзаднюютампонадуносаиповозмож­

ностиревизиюраныслиrированиемкровоточащихсосудов.

Недостаточностьэтихмерявляетсяоснованиемдляперевязки

наружнойсоннойартериисодной,апринеобходимых-собеихсторон,чтоневызываеткаких-либонарушенийкрово­

снабженияголовногомозга.Втяжелых,крайних(иоченьред­ких)случаяхперевязываютобщуюсоннуюартерию,чтоможет,однако,вызватьанемиюмозга,явлениягемиплегии.Приэтомдлянекоторогосмягченияобескровливанияголов­ногомозгалигатурунакладываютинаяремнуювену.Не­сколькоотсрочитьнаступлениетяжелыхосложненийможетнеполноеилипрерывистоеперекрытиевнутреннегопростран­стваобщейсоннойартерии.Еслиненаступаетбыстраягибельбольного,возможнопломбированиекровоточащегососудавусловияхотделениясосудистойхирургии.

Сцельюнормализациидыхания,предотвращенияпопада­

ниякровивдыхательныепути,болееполногоотсасываниякровиислизиизтрахеиибронховпроизводяттрахеостомию.Одновременнокровьраненогоисследуютнагрупповуюирезус-принадлежность,налаживаютсистемудляпереливания

крови(прикровопотереболее1,5л)ижидкостейвлоктевуювену.Посленормализациижизненноважныхфункцийпроиз­водятобработкураны:удаляютнежизнеспособныеткани,костныеосколкииинородныетела,обеспечиваютхорошеедренированиераны.

Дляпредупреждениязатековврануслюныипищинарядусобеспечениемоттокачерезносилиротвводятпищеводныйзонд.Применениепротивостолбнячнойсывороткиосущест­вляютпосхеме,назначаютантибиотики.Хирургическиепод­ходыкносоглоткезатрудненывследствиеееанатомо-топогра­фическихособенностей,однаковслучаенеобходимостиуда­ленияинородноготелаилидренированияэтойобластиопера­тивныеподходывозможнычерезрот,нос,верхнечелюстнуюпазуху,подвисочнуюямкуипарафарингеальноепространство.

Раненияротовогонгортанногоотделовглоткивстречаютсяотносительноредко,однаконесколькочаще,чемносоглоточ­ногоотделаихарактеризуютсятемижепризнаками,чтоира­ненияносоглотки.Приоткрытыхзияющихранениях,прони­кающихвглотку,иногдаповреждаетсяяремнаявена,чтоопасноиз-завозможностинетолькомассивнойкровопотери,ноивоздушнойэмболиисосудистогорусла;.комбинированноеповреждениесреднегоинижнегоотделовглоткичастосопро­вождаетсямежтканевойэмфиземой,котораябыстрораспро­страняетсяприкашле.Возникающийотектканейгартано­глоткиможетперекрытьвходвгортаньилиперейтинагор­таньивызватьеестеноз.Инфильтративныеинагноительныепроцессывдальнейшемтакжемогутзначительносуживатьпросветдыхательногопути.Ранениясреднегоинижнегоотде­ловглоткипередкоосложняютсяпарафарингеальнымиабс­цессамиифлегмонами,которыеопаснынетолькосамипосебе,ноивсвязисвозможностьюраспространениявнижнеесредостение,развитияаспирационнойпневмонии,вторичногокровотечения,остеомиелитапозвоночника,гнойногоменин­гитаисепсиса.Вдиагностикеследуетучитыватьнеобходи­мостьнетолькоточного,ноиполноговыясненияхарактераповрежденийглоткииокружающихтканей.Если,например,сразунебудетдиагностированатравмашейныхпозвонковипроизведенахирургическаяобработка,товозникшийостео­миелитприведеткраспространениювоспалительногопроцес­санаспинноймозг,чтоможетвызватьквадриплегию.

Лечениеприраненияхротовогоигортанногоотделовглоткитактическиидентичноприменяемомуприранениях

носоглотки.Напервомэтапеобеспечиваютостановкукрово­теченияивосстановлениежизненноважныхфункцийдыха­нияикровообращения.Проводятпротивошоковыемероприя­

тия,восполняютпотерюкрови.Первичнаяобработкавключа­

етполныйгемостазвране,очисткуееотнежизнеспособныхтканейиинородныхтел,промываниестерильнымиантисеп­

тическимирастворамиипослойноезашиваниетканейсуче­

томнеобходимостидренированиявсехглубокихотделовраны.Частовпервуюочередьраненыйнуждаетсявтрахеостомии,

необходимойпривсехтяжелыхраненияхглотки.Нередков

практикевстречаетсянеправильное(порочное)наложениеno-

стояннойтрахеостомычерезпервоекольцотрахеииличерезхрящигортани,чтовсегдаосложняетсяхондроперихондритомгортани.Припроникающихранениях,какправило,необходи­моналадитьпитаниечерезносапищеводныйзонд,авредкихслучаяхпроизводятгастростомиюилишейнуюэзофаготомиюдляпитаниябольногочереззонд.Иногдаприглубокихране­нияхшеииглоткинеобходимабоковаяирежесрединнаяфа­ринготомиядляобеспечениядоступаиобработкиглубокихотделовраны,удаленияинородныхтел.Иссечениекраевранывыполняютлишьвслучаезапоздалого(болеесуток)поступле­ниябольного.Обязательновведениепротивостолбнячнойсы­вороткииназначениеантибиотиков.