7.1О.Гипертрофияглоточной(носоглоточной)миндалины-аденоиды

Третья,илиносоглоточная,миндалинаразвиталишьвдет­скомиюношескомвозрасте;втехслучаях,когдатканьэтойминдалиныгипертрофирована,ееназываютаденоидами,аеслирегистрируютсяпризнакивоспаленияэтойминдалины,такойпроцессназываютаденоидитом.

Аденоидныеразращения(adeпoides)встречаютсяобычнов

возрастеот3до15лет,нобываютиуболеемладшихдетей,а

такжеувзрослых.Аденоидынаблюдаютсяодинаковочастоумальчиковидевочек,примерноу3,5-8%.Аденоидныеразра­щения(рис.7.8,а)локализуютсявобластизаднегоотделасводаносоглотки,номогутзаполнятьвесьеекуполираспро­странятьсяпобоковымстенкамкнизукглоточнымустьям

слуховыхтруб.Ониобычноприкрепляютсяширокимоснова­нием,имеютнеправильнуюокруглуюформуиразделеныглу­бокойрасщелинойпосреднейсагиттальнойлинии;каждаяполовинкаразделенаменееглубокойщельюна2или3доль­ки.Обычноаденоидымягкойконсистенции,имеютбледно­розовуюокраску;увзрослыхониболееплотные,вредкихслу­чаяхмогутбытьсклерозированными,чтообъясняетсячастымихвоспалением.

Морфологическиаденоидыпредставленыретикулярнойсоединительнойтканью,междутрабекуламикоторойнаходят­

сялимфоциты,местамиорганизованныевфолликулы.Адено­идныеразращенияпокрытымногоряднымцилиндрическиммерцательнымэпителием.Протокислизистыхжелезвпадаютврасщелины,выделяемыйжелезамисекретпостоянноомыва­етихстенки,поэтомуздесьобычнонебываетвоспаленияпотипухроническоголакунита,каквнебныхминдалинах.Иног­данаповерхностивстречаютсямелкиекистыископленияэпителия.

Клиническаякартинаобычнохорошовыраже­

на.Основнымипризнакамиаденоидовявляютсянарушение

носовогодыхания,серозныевыделенияизноса,нарушение

функциислуховыхтруб,частыевоспалениякаквносоглотке,

такивполостиноса.Нарушениеносовогодыханиязависитот

степенигипертрофииносоглоточнойминдалиныизастойныхявленийвслизистойоболочкеноса,особеннозаднихконцовносовыхраковин,обусловленныхаденоидами.Различают4

степениаденоидныхразращений:при1степениаденоидыприкрываютдо113сошника,приII-до1;2,при111степени-

213сошниказакрытыгипертрофированнойминдалинойипри

IV-хоанызакрытыполностьюилипочтиполностью.Адено­идныеразращения1степениненарушаютзаметнымобразомносовогодыханиявовремябодрствованияребенка,однаковоснеобъемихнесколь·коувеличиваетсязасчетбольшеговеноз-

а

б

Рис.7.8.Аденотом11я.

U-IIДСНОИДНЫСвеrеr.щии;6-МС70ДИ­

КОудаленияIIДеНоИдовсnомощьюIIДС­

нотома;в-положениеребенкаиопе­

_в !><!UИоннойсестры.

ноrокровеналолнения,чтозатрудняетносовоедыхание.Есливаtю.мнезезаболеваниявыяснено,чтововремяснаребеноiGдышитоткрытымрто.м,этоуказываетнавозможностьнали­чияаденоидов.

Гиnертрофияносоглоточнойминдалинывызываетзастой­

flуюгиnеремиювокружающихмnгкихтканях:слизистойобо­

лочкеносовыхраковин,мягкомнебе,залнихнебныхдужкахидажевоколоносовыхnазухах.Всвязисэтимувеличенныезад­ниеконцыносовыхраковин,особеннонижних,самиnoсебемогутзначительно!fарушатьносовоедыханиеисдавливатьглоточныеустьяслуховыхтруб.Этожеявлениевлечетза

собойрецидивирующиериниты,которыепереходятвхрони­ческийкатаральныйринит.Нередкоаденоидыосложняютсяаденоидитом.Регионарныешейные,затылочныеиподчелюст­ныелимфатическиеузлыприаденоидах,иособенноприаде­ноидите,могутбытьувеличены.Дети,страдающиеаденоида­ми,обычноплохоспят,частохрапят,ихможетбеспокоитьудушьевсвязисзападениемязыка;плохойсоннередкосо­провождаетсятяжелымисновидениями.Ребенокстановитсявялымиапатичным.Аденоидныеразращенияограничиваютподвижностьмягкогонебавсвязисдавлениемаденоидноймассынанебнуюзанавескуиеезастойнойгиперемией,чтонарушаетправильнуюфонациюиартикуляцию.Придлитель­номтечениизаболеванияудетейвозникаютнарушениявраз­витиилицевогоскелета:постоянноотвисшаянижняячелюстьстановитсяузкойиудлиненной,неправильноразвиваетсятвердоенебо-оноформируетсявысокимиузким;всвязиснеправильнымрасположениемзубовнарушаетсяприкус.Этиизмененияпридаютлицухарактерный<<аденоидный>>вид.Зна­чительнымможетбытьвлияниеаденоидовнанекоторыемеха­низмыдыхательнойфункцииимозговогокровообращения.Из­вестно,чтовсилурефлекторныхвлияний,возникающихприпрохожденииструивоздухачерезнос(сопротивлениевносусоставляет47%всегосопротивленияввоздухоносныхпутях),формируетсяхарактервдохаивыдоха,поэтомуболеесвобод­ноедыханиечерезротимеетнесколькоменьшуюглубину,чемчерезнос.Уребенкаэтахроническая,хотяималенькая,недо­стачавентиляциилегкогонекомпенсируется.Уменьшеннаяок­сигенациякровистечениемвремениможетпроявитьсянекото­ройумственнойотсталостьюребенка(хужестановитсяпа­мять,плохоучитсявшколе).Крометого,придлительномуменьшенииглубинывдохавозможнанекотораянедостаточ­ностьвенозногооттокаизчерепа(всилууменьшенияотрица­тельногодавленияпривдохевгруднойклетке),чтотакжене­благоприятнодляфункциональногоразвитияголовногомозга.Удетей,страдающихгипертрофиейносоглоточнойминдалины,стечениемвременинарушаетсяформированиегруднойклетки(<<Куринаягрудь>>),развиваетсямалокровие,могутувеличитьсяразмерыслепогопятнанаглазномдне.Дети,страдающиеаденоидами,обычновялые,онирассеянны,плохоуспеваютвшколе,ихчастобеспокоитголовнаяболь.

Диагностикаобычнонепредставляетбольшихза­

труднений.Жалобынапостоянноеилипериодическое(только

вовремясна)затруднениеносовогодыхания,выделенияиз

носа,головнуюболь,периодическоеилипостоянноенаруше­

ниеслуханаодноилиобаухаявляютсядостаточнымоснова­

нием,чтобыпредположитьналичиеуребенкааденоидов.На­

рядусотмеченнойсимптоматикойзаболеванияданныезадней

ипереднейриноскопии,пальцевоеисследование(вперчатках)

носоглотки,авнеобходимыхслучаяхпростаяиконтрастнаярентгенографияпозволяютустановитьточныйдиагноз.Уре­бенкаосуществитьзаднююриноскопиюбываеттрудноиз-заегобеспокойногоповедения,поэтомучастоприходитсяис­следоватьносоглоткупальцем,определяявеличинуносогло­точнойминдалины,ееконсистенциюиобластьраспростране­ния,величинухоан,атакжеособенностистроениясводаизад­нейстенкиносоглотки,гдеможетвыступатьтелопозвонка.

Заболеваниенужнодифференцироватьотгипертрофиино­

совыхраковин,искривленияперегородкиноса,опухолей,юношескойангиофибромы(умальчиковиоченьредкоудево­чек),рубцовогопроцесса,хоанальногополипа,врожденнойнедостаточностиносоглотки,аиногдаиотболезникрови,чтоможетсопровождатьсяинфильтрацией,увеличениемиде­струкциейлимфаденоиднойтканивносоглотке.

Лечение,какправило,хирургическое,консервативные

методыиспользуютлишьпринебольшомувеличенииминда­линыилиналичиипротивопоказанийкоперации.Благотвор­

ноедействиеможетоказатьклиматотерапиявусловияхКрымаиЧерноморскогопобережьяКавказа.Врядеслучаевдаютэффектантигистаминныепрепаратыиглюконаткаль­ция.Актинотерапиюприменяютлишьвтехредкихслучаях,когдаоперативноевмешательствоабсолютнопротивопоказа­но,аметодыконсервативноголечениянеэффективны.Сум­марнаядозаприрентгенотерапии300-600Р.

Удалениеаденоидов(аденотомия)производятвтехслуча­

ях,когдаувеличеннаяминдалинанарушаетносовоедыхание.Чащевсегооперацияделаетсяввозрасте5-7лет,однакопри

выраженномзатрудненииносовогодыхания,ухудшениислухаидругихвозможныхпатологическихявлениях,вызываемыхаденоидами,аденотомиюпроизводятивгрудномвозрасте,иувзрослых.Удетейоперациюможноделатьвамбулаторныхус­ловиях,увзрослых-лишьвстационаре,таккакаденоидымогутбытьсклерозированными,сбольшимколичествомсо­единительнойткани,поэтомуприихсрезаниисосудыплохоспадаются,чтозатрудняеттромбаобразованиеиможетобу­словитькровотечение.Можетбытьсмертельноопаснойоши­бочнаяаденотомияприюношескойангиофибромеумальчи­ков.Противопоказаниямикхирургическомулечениюявляют­сяболезникрови,тяжелыезаболеваниясердечно-сосудистойсистемы,инфекционныеболезни,послеперенесениякоторыхоперациюможноделатьлишьчерез1-2мес.Приналичиине­благоприятнойэпидемическойобстановки(грипп,корьит.д.)отаденотомниследуетвоздержаться.

Обследованиепередоперациейвключаетисследованиякрови(общийанализ,количествотромбоцитов,времякрово­теченияисвертываемости),мочи,припоказаниях-идругиеанализы,осмотртерапевтом,санациюполостирта;передопе-

рациейизмеряюттемпературутела.Операцию(рис.7.8,б)производятаденотомомБекманаподместнымобезболивани­емувзрослых(10%растворлидокаинавливаютпо5капельвкаждуюполовинуноса).Некоторыехирургипредпочитаютобщееобезболивание(наркоз)инеприменяютаденотом,чтоутяжеляетоперацию.

Существует5размероваденотомов;повеличиненосоглот­

киподбираетсяподходящий.Ребенка,завернутоговпросты­ню,помощникдержитнаруках,зажавмеждуколенегоноги;

головуребенкафиксируютруками(рис.7.8,в).Аденатомвво­дятвносоглотку;ориентиромслужитмягкоенебо.Затемаде­нотомомнаощупьопределяютзаднийкрайсошникаизаднийотделсводаносоглотки.Принадавливанииназаднийотделкуполаносоглоткиминдалинапроскальзываетвпросветаде­нотома.Послеэтогокороткимдвижениемножаденотомасме­щаюткзадиикнизу.Приэтомаденоидысрезаютсяуоснова­нияивыбрасываютсявполостьртаилиостаютсявисетьнакрючкахаденотома.Затемребенокпоочередновыемаркиваетобеполовиныноса.Внекоторых(редких)случаяхсрезанныеаденоидымогутпопадатьвнижнийотделглоткиипроглаты­ваются.Висключительноредкихслучаяхвозможнопопаданиеаденоидоввгортань,чтовызываетасфиксиюитребуетсроч­нойконикотомии,послечегоаденоиднаямассавыбрасывает­сявоздухомилиеенужноудалятьспомощьюларинго-итра­

хеоскопии.всвязисвозможностьютакихосложненийпред­

ложеныаденотомы,снабженныекоробочками,которыеудер­

живаютсрезанныеаденоиды.

Послеоперациикровянистогоотделяемогопрактически

нет.Ребенкассопровождающимможноотпуститьчерез1-

2ч,еслинетвыделенийкровичерезносистеканияеепозад­нейстенкеглотки.Втечение5днейрекомендуетсядомашнийрежим.Впервыйденьследуетдаватьнегорячуюжидкуюпищу,авпоследующие5дней-теплуюимягкую,постепен­нопереходякнормальномупитанию.

Воченьредкихслучаяхвозможнынебольшиевыделениякрови,чтосвязываютснеполнымудалениемнадрезанногоучасткалимфаиднойткани.Вэтомслучаеповторяютаденото­

миюилипроизводятзаднюютампонаду.Остаткиаденоидной

тканиредкомогутгипертрофироваться.Удетеймладшеговоз­раставероятностьрецидивааденоидовбольше,поэтомувред­кихслучаяхпроизводятповторнуюаденотомию.