Классификацияхроническоготонзиллита(поПреображенскому-Пальчуну) Хроническийтонзиллит

ПростаяформаСопутствующиезаболеванияПростая форма характеризуется

местнымипризнакамииу96%

больных-ангинамиванамнезе

Местныепризнаки

1. Жидкийгнойиликазеозно-гной­ныепробкивлакунах;подэпите­лиальнорасположенныегнойныефолликулы, разрыхленнаяпо­верхностьминдалин

2. ПризнакГизе-стойкаягипере­миякраевпереднихдужек

3. ПризнакЗака-отечностькраев

верхнихотделовнебныхдужек

4. Признак Преображенского

инфильтрация и гиперплазия

краевпереднихдужек

5. Сращениеиспайкиминдалинс

дужкамиитреугольнойскладкой

6. Увеличениеотдельныхрегионар­

ныхлимфатическихузлов

7. Болезненностьприпальпациире­гионарныхлимфатическихузлов

Токсико-аллергическаяформа

Iстепень,прикотороймогутбытьсопутствующиезаболевания;IIстепень,прикотороймогутбытьсопутствующиеиимеются

сопряженныезаболевания

1степеньхарактеризуетсяпризнакамипростойформыиобщимитаксико-аллергическимиявлениями.

Токсико-аллергическиепризнаки1степени

1. Субфебрильнаятемпература(периодическая)

2. Тонзиллогеннаяинтоксикация,периодическиеилипостоян­ныеслабость,разбитость,недомогание,быстраяутомляе­мость,поиижеинаяработоспособность,плохоесамочувствие

3. Периодическиеболивсуставах

4. Шейныйлимфаденит

5. Функциональныенарушениясердцаввидеболейвыявляютсятольковпериодобостренияхроническоготонзиллитаинеопределяютсяприобъективномисследовании(ЭКГидр.)

6. Отклонениявлабораторныхданных(показателикровииим­мунологические)неустойчивыинехарактерны

11степеньхарактеризуетсяпризнаками1степенисболеевыра­женнымитаксико-аллергическимиявлениями;приналичиисо­пряженногозаболеваниявсегдадиагностируетсяIIстепень.

Сопутствующиезаболеваниянеимеютединойэтиологическойипатогенетическойосновысхрони­ческимтонзиллитом,патогенети­ческаясвязьосуuцествляетсячерезобuцуюиместнуюреактивность(например,гипертоническаябо­лезнь;тиреоидит;гастритидр.)

Токсико-аллергическиепризнакиIIстепени

1. Функциональныенарушениясердечнойдеятельности,реги­стрируемыенаЭКГ

2. Боливобластисердцабываюткаквовремяангины,такивне

обостренияхроническоготонзиллита

3. Сердцебиение,нарушениясердечногоритма

4. Субфебрильнаятемпература(длительная)

5. Функциональныенарушенияострогоилихроническогоинфек'­ционногохарактерапочек,сердца,сосудистойсистемы,суста­

вов,печениидругихоргановисистем,регистрируемыеклини­ческииспомоuцьюфункциональныхилабораторныхисследо­ваний

Сопряженныезаболеванияимеютединыесхроническимтонзилли­томэтиологическиеипатогенетическиефакторы.

Местные

1. Паратонзиллярныйабсцесс

2. Парафарингит

3. Фарингитидр.

Обuцие

1:Острыйихроническийтон­зиллогенныйсепсис

2. Ревматизм, инфектартрит,

приобретенные заболева­

ния сердца, мочевьщели­

тельнойсистемы,суставовидругихоргановисистеминфекционно-аллергичес­койприродыидр.

а ^б

Рис.7.5.Фаринrоскоnи·ескиеnризнакихро••и••ескоi'О1'он­зиллита.

а-признакПрсображенск<>rо.JХ!С­ширениеустийлакунминлалин:б-nризнакГизе;в-призн;зк

в Зак;з.

миндалин.Минлалиныприхроническомихвоспалениимогутбытьразрыхлены,особенноудетеt\"'1.Черезэпителиальныйnо­кровминдалинынередкоnросвечиваютжелтоватыеокруглыеобразоваJ-JИ51размером1-2мм.Этонаrноившиесяфоллику­лы.содержашиенекротическуюткань,расnадающиесялим­фоuитыилейкоuиты.

Важным11однимюнаиболеечастыхпризнаковхроническоготонзиллитаявляетсяналичиежидкого,казеозногоиливвидепробокгиойногосодержимоговлакунахминоалин,щюгоаимеющегонеприятпыйзапах.

Нужноиметьввиду,чтовнормеминдалинысодержатне­значительныеималозаметныеэпидермальвыепробки,кото­рыебываеттрудноотличитьотпатологических.Дляполуче­ниясодержимоголакунсдиагностическойцельюнаиболеераспространенметодвыдавливания.Однимшпателемврачот­давливаетязыккнизу.какприфарингоскопии,атупымкон­цомдругогонадавливаетнапереднююдужкутак,чтосдавли­ваетобластьприкрепленияминдалиныкбоковойстенкеглот­ки.Давлениепроизводитсявтечение2-3смягко,нотак,чтобыминдалинаслегкасместиласьвмедиальнуюсторону.Этимметодомследуетпользоватьсясосторожностью,таккакприизлишнегрубомдавленииможноранитьслизистуюобо­лочкунебнойдужкииспособствоватьраспространениюин­фекции.Другиеметоды(зондированиелакун,диагностичес­коевымываниеиотсасываниеихсодержимого)применяютреже.

Частыйфарингоскопическийпризнакхроническоготон­зиллита-сращениесвободногокраяпереднихнебныхдужекс

миндалиной,чтообусловленодлительнымраздражениемсли­зистойоболочкивэтойобласти,гнойнымотделяемым,посту­пающимизлакун.

Средиместныхпризнаковхроническоготонзиллитаотме­чаютувеличениерегионарныхлимфатическихузлов,располагаю­

щихсяуугланижнейчелюстиипопереднемукраюгрудино­ключично-сосцевидноймышцы.Увеличениеиболезненностьузловприпальпацииуказываютнавысокуюактивностьвос­палительногопроцессавминдалинах.Приоценкеэтихсимп­томовнужноиметьввиду,чтоданныелимфатическиеузлыявляютсярегионарнымикакдляминдалин,такидляглотки,носаиоколоносовыхпазух,корняязыка.Всвязисэтимихувеличениеследуетобъяснятьтолькохроническимтонзилли­томлишьприотсутствиипатологиивуказанныхорганах.

Лабораторныеметодыдиагностикихроническоготонзил­литакакместного,такиобщегохарактеранеимеютсущест­венногозначениявраспознаваниисамогозаболевания,одна­коонииграютопределеннуюрольвоценкевлиянияхрони­ческогоочагаинфекциивминдалинахнаразличныеорганыисистемыивцеломнавесьорганизм.

Простаяформахроническоготонзиллитахарактеризуетсяуказаннымивклассификациипризнакамиприотсутствиире­гистрируемыхстабильныхявленийинтоксикациииаллергиза­цииорганизма.Припростойформевпериодмеждуангинамихроническийтонзиллитнепроявляетсявидимымнарушениемобщегосостояниябольного.

Таксико-аллергическаяформахроническоготонзиллитадиагностируетсяпривозникновенииклиническирегистрируе­мыхнарушенийзащитно-приспособительныхмеханизмовор­ганизма.Критериямиэтойформынарядустеми,чтоимеются

припростойформе,являютсясимптомыинтоксикациииал­лергизации:появлениесубфебрильнойтемпературытела,по­вышениеутомляемости,ухудшениеработоспособности,вре­менныеилипостоянныеболивсуставахисердце,функцио­нальныерасстройствапочек,нервнойидругихсистем.Приэтойформемогутпериодическинаступатьгематологические,биохимические,иммунологическиеидругиепатологическиеизменения.Выраженностьтаксико-аллергическихизменений,степеньихтяжестимогутбытьразными,поэтомуразличают1и11степенитаксико-аллергическихявлений.Такоеделениенастепенихарактеризуетлишьколичественнуюсторонуток­сико-аллергическихреакций,чтоважносточкизренияпрак­тическойинаучнойхарактеристикизаболевания(см.класси­фикацию).

Одновременносхроническимтонзиллитомубольного

могутбытьидругиезаболевания,которыеследуетклассифи­цироватькаксопутствующиеиликаксопряженные.Сопря­

женностьобш,ихзаболеванийсхроническимтонзиллитомопре­

деляютпоналичиюилиотсутствиюединствавихэтиологии,втомчислеивэтиологииобострений.Наличиетакихфакторовсвидетельствуетосопряженностизаболеваний.Например,дляхроническоготонзиллитаиревматизма(нефрита,инфекцион­ногополиартритаит.д.)характеренодинизэтиологическихфакторов-стрептококкилидругоймикробныйвозбудитель.Притакойсопряженностисвязьмеждузаболеваниямивыра­жаетсяввиденепосредственноговоздействияодногозаболе­ваниянадругое,особенновпериодыобострениякаждогоизних.Именноэтоположениеобусловливаетхирургическуютактикувотношениилеченияочаговойинфекциивминда­линах.

Еслиубольногохроническимтонзиллитомимеетсясопря­женноестонзиллитомзаболевание,тохроническийтонзиллитследуетвсегдаклассифицироватькактаксико-аллергическийIIстепени.

Отягощающеевлияниехроническоготонзиллитанатече­ниесопряженногоснимзаболеванияпрослеживается,напри­мер,убольныхревматизмом:повторныеатакиирецидивыревматизмаутакихбольныхвозникаютв2,5разачаще,афор­мированиеновогоклапанногопорокасердца-в3разачащепосравнениюсконтрольнойгруппой(поданнымГ.Н.Попо­вой).

Одновременносхроническимтонзиллитомубольныхвозможныдругиезаболевания,которыенеимеютединойэтиологическойосновысхроническимтонзиллитом,носвя­заныснимчерезобщуюреактивностьорганизма.Ктакимсопутствующимзаболеваниямотносят,например,гиперто-

ническуюболезнь,гипертиреоз,сахарныйдиабетидр.Вэтихслучаяххроническийтонзиллитможетбытьпростойитоксако-аллергическойформысоответственноналичиюuлuотсутствиюклиническиопределяемыхтоксико-аллергическихреакций.

Течениесопутствующихзаболеванийотягощаетсяналичи­емхроническогоинфекционногоочагавминдалинах,здесь

патогенетическаясвязьосуществляетсячерезобщуюреактив­ностьорганизма.

Хроническийтонзиллитследуетдифференцироватьотги­

пертрофиинебныхминдалин,доброкачественныхизлокаче­ственныхопухолей,камняминдалины,хроническогофарин­

гита,туберкулезаисифилитическогопораженияминдалин,лептотрихоза,грибковогопораженияминдалины,вторичныхизмененийтонзиллярнойтканипримононуклеозе,агрануло­

цитозеидругихзаболеванияхкрови.

Лечениеидиспансеризация.Тактикалече­нияхроническоготонзиллитавосновномопределяетсяего

формой:припростомтонзиллите,какправило,следуетначи­натьсконсервативнойтерапииилишьотсутствиеэффектапосле2-3курсовуказываетнанеобходимостьудалениямин­далин.Притаксико-аллергическойформепоказанатонзилл­эктомия,однако1степеньэтойформыпозволяетпровести

консервативноелечение,котороедолжнобытьограничено1-2курсами.Еслиотсутствуетдостаточновыраженныйположи­тельныйэффект,назначаюттонзиллэктомию.Таксико-аллер­гическиеявления11степениявляютсяпрямымпоказаниемкудалениюминдалин.

Всебольныехроническимтонзиллитомподлежатдиспан­серномунаблюдению.Основадиспансеризации-раннеевы­явлениезаболеванияисвоевременноесистематическоелече­ниеегосогласноуказаннойвышетактике.Необходимытакжепрофилактикавредныхвоздействийусловийтрудаибыта,проведениесанитарно-просветительнойработы.

Критерииэффективностиконсервативноголеченияхрони­ческоготонзиллитадолжныосновыватьсянанаблюдениипосленего.Такимикритериямиявляются:а)прекращениеобостренийхроническоготонзиллита;б)исчезновениеобъек­тивныхместныхпризнаковхроническоготонзиллитаилизна­чительноеуменьшениеихвыраженности;в)исчезновениеилизначительноеуменьшениеобщихтаксико-аллергическихяв­лений,обусловленныххроническимтонзиллитом.

Необходимоучитывать,чтоулучшениепокакому-тоодно­муизперечисленныхкритериевидажеполныйуспехподвумхотяпоправуиотноситсякположительнойдинамике,нонеможетсчитатьсяоснованиемдляснятиябольногосдиспан­серногоучетаипрекращениялечения.Толькополноеизлече­ние,регистрируемоевтечение2лет,позволяетпрекратитьак-

тивноенаблюдение.Еслирегистрируетсялишьулучшениете­чениязаболевания(например,урежениеангин),товсоответ­ствииспринятойлечебнойтактикойпроизводяттонзиллэкто­мию.Удалениеминдалинявляетсярадикальнымметодомлече­нияхроническоготонзиллита.Послетонзиллэктомиибольнойнаходитсяподнаблюдениемвтечение6мес.

Основаконсервативноголеченияхроническоготонзилли­

та-местноевоздействиенаминдалиныиобщеукрепляю­щаятерапия.Дляместнойтерапии,какправило,применяет­

сяодновременнонесколькометодовлечения,т.е.проводитсякомплекснаятерапия.

Методыконсервативноголеченияхрони­

ческоготонзиллитамногочисленны.Кнаиболеераспростра­неннымотносятсяследующие.

+Промываннелакунминдалин(методразработанН.В.Бе­логолововым)различнымиантисептическимираствора­ми-фурацилина,борнойкислоты,лактатаэтакридина(риванола),перманганатакалия,атакжеминеральнойищелочнойводой,пелоидином,интерфероном,йодино­ломидр.-производятспомощьюспециальногошпри­цасдлиннойизогнутойканюлей,конецкоторойвводятвустьелакуны,послечегонагнетаютпромывнуюжид­кость.Онавымываетсодержимоелакуныиизливаетсявполостьртаиглотки,азатемотплевываетсябольным.Эффективностьметодазависитотмеханическогоудале­нияизлакунгнойногосодержимого,атакжевоздейст­виянамикрофлоруитканьминдалинывеществами,за­ключеннымивпромывнойжидкости.Курслечениясо­стоитиз10-15промыванийлакунобеихминдалин,ко­торыепроизводятобычночерездень.Послепромыва­нияследуетсмазатьповерхностьминдалинырастворомЛюголяили5%растворомколларгола.Повторныйкурспроводятчерез3мес.Промываннеантибиотикаминеследуетприменятьвсвязисвозможностьюформирова­ниясенсибилизациикним,грибковогопоражения,атакжеутратычувствительностимикрофлорыкданномуантибиотику,темболеечтоантибиотикинеимеюткаких-либопреимуществпередпромываниемдругимивеществами.Противопоказаниямикпромываниюлакунявляютсяостроевоспалениеглотки,носаилиминдалиниострыеобщиезаболевания.

+Методывыдавливания,отсасыванияиудалениясодер­

жимоголакунспециальнымкрючкомвлечебнойпрак­

тикеиспользуютредко,посколькуонималоэффектив­

ны,аиногдаитравматичны.Выдавливаниесодержимо­голакуншпателемприменяетсятольковдиагностичес­

кихцелях.

+Некоторыеавторыпредлагаютметодвведениялекарст­венныхвеществвтканьминдалиниоколоминдалико­нуюклетчатку:различныхантибиотиков,ферментов,склерозирующих веществ,гормонов.Эффективностьэтойметодикинеопределеннаивлучшемслучаеневели­ка,атяжестьпримененияи,главное,опасностьослож­нений(вчастности,абсцедирование)значительны.

+Кфизиотерапевтическимметодамлеченияхронического

тонзиллитаотносятсяультрафиолетовоеоблучение,

электромагнитныеколебаниявысокихисреднихили

сверхвысокихчастот(УВЧиСВЧ),ультразвуковаятера­пия.УФ-облучениеприменяютнаружным(наобласть

регионарныхлимфатическихузлов)ивнутриротовым(спомощьютубусанепосредственнонаминдалины)способами;курслечениясостоитиз10-15сеансов.Оноповышаетрезистентностьминдалин,улучшаетихба­рьернуюфункцию,стимулируетместныеиобщиеим­муналогическиепроцессы,оказываетантимикробноедействие,чтоблаготворновлияетнатечениевоспали­тельногопроцессавминдалинах.Втакомжепланедей­ствуюттокиУВЧиСВЧ,применяемыеснаружи,ноихвлияниераспространяетсявглубинутканиминдалинилимфатическихузлов,вызываетрасширениемелкихкровеносныхсосудовиприливкровикочагувоспале­ния.Курслечениясостоитиз12-15сеансов.

+Ультразвуковаятерапияулучшаеткрово-илимфообра­

щение,стимулируетокислительно-восстановительные

процессы,благоприятновоздействуетнацентральнуюнервнуюсистему,обладаетпротивовоспалительным

свойством.Курслечениясостоитиз12-15сеансов.Противопоказаниямикэтомувидутерапииявляютсябеременность,стенокардия,явлениядекомпенсациисердечно-сосудистойсистемы,сирингомиелия.Большеприменяютвдетскойпрактике.Ультразвуковаятерапиянесочетаетсясдругимиметодамифизиотерапии.

Абсолютнымпротивопоказаниемклюбомуметодуфизио­терапииявляютсяонкологическиезаболеванияилиподозрениенаихналичие.

Рентгенотерапияприхроническомтонзиллитенеполучилаширокогораспространенияивнастоящеевремяпредставляетлишьисторическийинтерес.

Врядеслучаевприбегаютктакназываемымполухирурги­ческимметодамлеченияхроническоготонзиллита-гальвано­каустикенебныхминдалинирассечениюлакун.Однакодо­статочныхтеоретическихипрактическихобоснованийдляпримененияэтихметодовнет.Глубокиеразветвлениялакун,доходящиенередкодокапсулыминдалины,послерассеченияна-

ружныхотделовоказываютсязамурованнымирубцамиинеимеютдренажа.Такиеусловияспособствуютусилениюпо­ступлениятоксическихпродуктовизочагаинфекцииворга­низмиразвитиютонзиллогенныхосложнений.Этиметоды,какитонзиллотомию,нецелесообразноприменятьдлялече­нияхроническоготонзиллита.

Методическиерекомендацииполечениюхроническоготон­

зиллита

1. Консервативноелечениебольныхпростойформойхро­

ническоготонзиллитавнеобострениядолжнобытькомплекс­нымипроводитьсянесколькимикурсами.Курслечения

можетвключатьпромываниелакунминдалинрастворами

антисептиковинадругойденьфизиотерапию(УВЧилиСВЧ)наобластьрегионарныхлимфатическихузловиодновремен­ноеУФ-облучениеминдалин.Такоелечениепроводятвтече­ниемесяца(12-15сеансовкаждоговидалечения),затемдела­ютперерывна3ме-сикурслеченияповторяют.ВместотоковУВЧ(СВЧ)иУФ-облученияможноназначитьультразвуковоевоздействие.

2. Еслипослепроведениядвухкурсовлечениярегистриру­етсяотчетливоеулучшение,целесообразнопровеститретийкурс.

3. Отсутствиеобостренияхроническоготонзиллитавтече­ние2летпослетакоголеченияинормализацияобъективныхданныхпозволяютперевестипациентавконтрольнуюгруппу,азатем,осуществляяиндивидуальныйподход,осматриватьего1развгод.

4. Приотсутствииэффектапосле2курсовконсервативно­

голечениябольныхпростойформойи1курсалеченияболь­ныхтаксико-аллергическойIстепениформойхроническоготонзиллитапоказанатонзиллэктомия.

5. Таксико-аллергическаяформаIIстепениявляетсяпря­мымпоказаниемкудалениюминдалин.

6. Убольныхсхроническимтонзиллитомисопутствующи­мизаболеваниямиврядеслучаевоправданопроведениекурсаконсервативноголечения,приотсутствииэффектанеобходи­матонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия(полноеудалениеминдалинсприлежа­щейсоединительнойтканью-капсулой)можетиметьсле­дующиепоказания:

• хроническийтонзиллитпростойитаксико-аллергичес­койформы1степениприотсутствииэффектаотконсер­вативноголечения;

• хроническийтонзиллиттаксико-аллергическойформы

11степени;

• хроническийтонзиллит,осложненныйпаратонзиллитом;

• тонзиялогенныйсепсис.

Противопоказаниямиктонзиллэктомииявляютсятяжелыезаболеваниясердечно-сосудистойсистемыснедостаточнос­тьюкровообращения11-IIIстепени,почечнаянедостаточ­ностьсугрозойуремии,тяжелыйсахарныйдиабетсопаснос­тьюразвитиякомы,высокаястепеньгипертониисвозмож­нымразвитиемсосудистыхкризов,гемофилия(геморрагичес­киедиатезы)идругиезаболеваниякровиисосудистойсисте­мы(болезньВерльгофа,болезньОслераит.д.),сопросождаю­шиесякровотечениеминеподдающиесялечению,острыеобщиезаболевания,обостренияобщиххроническихзаболе­ваний.

Временнопротивопоказаноудалениеминдалинпринали­

чиикариозныхзубов,остромвоспалениидесен,гнойничко­выхзаболеваний,вовремяменструации,впоследниенедели

беременности.

Относительнымпротивопоказаниемктонзиллэктомиияв­ляютсярезковыраженныеатрофическиепроцессыслизистой

оболочкиверхнихдыхательныхпутей.

Раннийдетскийипожилойвозрастнеявляютсяпротиво­показаниемкудалениюминдалин,однаковэтихслучаяхре­

комендациидолжныбытьосторожными.Упрофессиональных

певцовсосложившимелрепертуаромтакженеобходимоболеестрогоподходитьквопросуотонзиллэктомии,хотяинебыло

случаевизмененийголоса.Умолодыхвокалистовиулицсне­законченнымпевческимобразованиемтонзиллэктомиявпол­невозможна.Здесьнеобходимыпсихологическаяподготовка

больногодооперацииивокальныеупражнениявраннемпослеоперационномпериоде.

Прихирургическом лечении хроническоготонзиллита

подготовкубольногокоперациипроводятвамбулаторныхус­ловиях.Онавключаетлабораторныеисследования(общий

анализкрови,втомчислеопределениеколичестватромбоци­тов,времясвертываемостикровиивремякровотечения,ана­лизмочи),измерениеартериальногодавления.ЭКГ,осмотр

стоматологом,терапевтическоеобследование,привыявлениипатологии-осмотрсоответствующимспециалистом.

Притаксико-аллергическойформехроническоготонзил­

лита,наличиисопряженныхисопутствующихзаболеванийудалениеминдалин,какправило,производятнафонелечениясоответствующимилекарственнымипрепаратами.Накануне

операцииназначаютлегкоеснотворное,за30-40миндоопе­

рацииделаютинъекциюатропинаидаютуспокаивающеесредство(седуксен,триоксазин).Операциювсегдапроизводят

натощак;внеобходимыхслучаяхоперациявозможнанеранее

чемчерез4чпослеприемапищи.

Вподавляющембольшинствеслучаевтонзиллэктомиювы­полняютподместнымобезболиваниемвсидячемположении.Принеобходимостиееделаютподингаляционныминтубаци-

а

в

Рис.7.6.Тонзиллэктомия.

а-местаинъекциианестетиков;б-месторазреза;о-отсеn:роокамиtща­

ттьs;г-оылушнван11еверхнегоnолюсамкндалины.

оннымнаркозом.МестноеобезболиваниевключаетповР-рх­tюстнуюобработку(nульверизацияилисмазывание)слизи­стойоболочкиротоглотки1-2%растворомдикаина(многиехирургиэтогонеделают)иинфильтрациювокругкаждойминдалиныJ0-15мл1%растворановокаинаили0,5%рас­творатримекаинасдобавлениемкэтомуобъему10капельО,1%раствораадреналина(приотсутствииnротивопоказа­Ш1Й)(рис.7.6).Чащевсегоинфильтрациюnроизводятиз5точек,3изкоторыхрасполагаютсявверхней,среднейиниж­нейтретяхпереднейдужки,послечегозажимомКохераот-

Рис.7.6.Продолжение.

д-отсечениеминдалиныnетлей.

тягиваютминдалинумедиалыю,затемделаютвколкзадиилатеральновnаратонзиллярноеnространствочерезnеред­нююдужку;одинвколделаютунижнегополюсаминдалиныиою1н-всреднейтретизаднейдужкимеждунейиминдали­ной.Глубинавколаоколо0,5см.Прикаждомвколеинъещ,l­руетоя2-3млраствора.Возможныидругиевариантыметодаинфильтрациианестеза-1рующеговещества.

ТонзимэктомиюначJшаютслроникновенияузкимрасnа­торомилиэлеваторомвnреrонзиллярноеnространство(поза­динижнейтретиnереднейдужки)закаnсулуминдалины,гденаходитсярыхлаяклетчатка.Вобластивходаинструмента

частоnредварительноделаютнадрезслизистойоболочкискальnелемИЛ}Iножницами.Далееэлеваторомотсеnаровыва­ютэкстракапсулярнонавсемпротяженииnереднююдужкуиверхнийполюсминдалины,берутегоназажим,nослечеготемжеэлеваторомотсеnаровываютзаднююдужку.Спомо­щьюзажимаминдалинуотводятмедиальноиотсеnаровываютбольшойостройложкойдонижнегополюса.Рубцовыесраще­ниянеnоддаютсятупойотсеnаровке,nоэтомуихмелкимина­сечкамирассекаютножницами.Нижнийnолюсотсекаютnет­лей;nриэтомнеобходиматракцияминдалинымедиально,чтобывсяона,втомчислеивесьнижнийотделее,прошличерезлетлюибылиотсеченыоднимблоком.Унижнегоnолю­саминдалинаобязательноотсекается,анеотсепаровьrвается,таккаккапсулаздесьзаканчивается,икнизубудутотслаи­ватьсяслизистаяоболочкаимышцы.Накровоточащиесосу-

дынакладываютзажимы,азатемкетгутавыелигатуры.Лате­ральнойстенкойтонзиллярныхнишпослеоперацииявляетсямышечнаятканьсреднегоиверхнегоежимателейглотки.Притонзиллэктомиинеобходимоучитыватьрасстояниеотнебнойминдалиныдососудистогопучкашеи,расположенноговпарафарингеальномпространстве.Внутренняясоннаяартерияотстоитотверхнегополюсаминдалинына2,8см,анаружнаясонная-на4,1см.Отнижнегополюсаминдалинывнутрен­няясоннаяартериянаходитсянарасстоянии1,1-1,7см,ана­ружнаясонная-на2,3-3,3см.Хотяивредкихслучаях,ноэтирасстояниямогутбытьменьшими.Приэтомобычноопре­деляетсяпульсацияминдалины.Вовремяоперациинужноучитыватьвозможностьтакойособенностирасположениясо­судовинепроникатьвтканиострымиинструментами.

Поокончанииоперациидобиваютсяполногогемостаза,с

этой цельюнишиобрабатываютгемостатическойпастой.Больногоотправляютнасидячейкаталкевпалатуиукладыва­

ютвпостель,обычнонаправыйбок.Нашеюкладутпузырьсо

льдом,которыйчерез0,5-1минпопеременносмещаетсятонаодну,тонадругуюсторонушеи.Больнойдышитоткрытымртом,подуголкоторогоподкладываютпеленкудлясборасте­кающейсукровичнойслюны.Впервыйденьпослеоперациибольнойнеест,присильнойжаждеразрешаетсясделатьне­

сколькоглотковводы.Вцеляхоблегченияболевогосиндрома,наиболеевыраженноговпервые24чпослеоперации,дляместногоаппликационногопримененияможнорекомендо­ватькомбинированныйпрепаратстрепсис-плюс-спрей,ока­зывающийанальгетическоеиантисептическоедействие.По­стельныйрежимпродолжается1-2сут.Втечениеэтоговре­менитемпературателаможетбытьсубфебрильной.Приболь­шемидлительномповышениитемпературыназначаютанти­биотикиипроводятобщееобследование(исследованиекрови,мочи,легкихит.д.).Больнойполучаетпротертуюжидкуюне­горячуюпищу.Вобычныхслучаяхвыпискуизстационараподамбулаторноенаблюдениепроизводятна5-е,авозможно,ина4-есуткипослеоперации.Выдаетсябольничныйлистнанеделюипредписываетсядомашнийрежим.Рекомендуютсо­блюдатьщадящийрежимвпланефизическихнагрузок,немытьсягорячейводой;диетадолжнабытьщадящей.Чащевсе­гопациентстановитсятрудоспособнымпослетонзиллэктомиичерез2нед.Детямнередкопроизводятодновременнотон­зиллэктомиюиаденотомию.Операцияипослеоперационныйпериодунихпротекаютлегче.

Наиболеечастымосложнениемпослетонзиллэктомиияв­

ляетсякровотечениеизобластитонзиллярныхниш.Оновстречаетсяу1-8%оперированныхбольных,обычновпер­

выечасыпослеоперации,чащеприналичииобщихзаболева­ний.Впервыесуткипослеоперациинеобходимпостоянный

контрользавыделениямиизорта;нужноучитыватьтакжевоз­можностьзатеканиякровивпищевод.Кровотечениеможетбытьсосудистымипаренхиматозным.Подозрениенакровоте­чениетребуетнемедленнойфарингоскопии,удаленияизнишкровяныхсгустковитщательногоосмотра.Кровоточащиеучасткизахватываютзажимамиилигируюткетгутомпослепредварительнойанестезии.Нередкоинфильтрацияанестети­кавкровоточащуюзонуоказываетсядостаточнойдляоста­новкикровотечения.Иногдаприходитсяоставлятьзажимнакровоточащемсосудеилиприжиматьеготампономспомо­щьюспециальногозажима.Регистрируютпоказателиартери­альногодавленияипульса,прибольшихкровопотерях(более1л)производятзаместительноепереливаниефизиологическо­гораствора,полиглюкинаит.д.Вотличиеотсосудистыхпа­ренхиматозныекровотеченияобычнонебываютпрофузными.Втакихслучаяхвводятгемостатическиевещества-витаминК(викасол)парентерально,этамзилат2,0млвнутримышечно,10%растворхлоридакальция(илиглюконатакальция)внут­ривенно,переливаниегемостатическихдозбелковыхпрепара­товит.д.Внишувкладываюттампоны,пропитанныегемоста­тическимсоставом,5%растворомаминакапроновойкислоты.Еслинеобходимодлительноудерживатьтампонвнише,наднимможносоединитьисшитьнебныедужки.Притяжеломкровотеченииибезуспешностиегоостановкипроизводятперевязкунаружнойсоннойартериисоответствующейсторо­ны.Вредкихслучаяхбываетпозднеекровотечениепослетон­зиллэктомии-через7-10днейпослеоперации.Остановкуегопроизводятпотемжеправилам.Больногогоспитализиру­ютвоториноларингологическуюклинику.

Средидругихосложненийтонзиллэктомииоченьредковстречаютсяфлегмонашеи,подкожнаяэмфизема,парезыче­репныхнервов,внутричерепныеосложнения,гематомаглотки,острыйязычныйтонзиллит,стоматит,глоссит,остроевоспале­ниесреднегоухаидр.Необходимоучитыватьвозможностьобо­стрениявпослеоперационномпериоделюбогообщегозаболе­ванияипроводитьсоответствующеепрофилактическоелечение.

7.8.Профилактикаангинихроническоготонзиллита

Профилактикахроническоготонзиллитавзначительноймереявляетсяодновременнопрофилактикойангиныиосущест­вляетсявдвухаспектах-индивидуальномиобщественном.

Индивидуальнаяпрофилактикасостоитвукрепленииор­ганизма,повышенииегоустойчивостикинфекционнымвоз­действияминеблагаприятнымусловиямвнешнейсреды,преждевсегокхолоду.Оченьчастоангинаразвиваетсяпосле

3\1

местногоИJIИобщегоохлаждения,важноезначениеобщегоuместногозакаливанияорганuзма:систематическиезанятияфизкультуройиспортом,утренняягимнастика,воздушныеванны,обтиранияидушспостепеннымснижениемтемпера­турыводы,обтираниешеихолоднойводой.Припроведенииэтихпроцедурнельзязабыватьосновныепринципызакалива­ния:постепенность,систематичностьиучетиндивидуальныхособенностейорганизма.

Общественнаяпрофилактикаявляетсяпроблемойгигие­ническойинаправленанаборьбусмикробнойиинойзасо­

ренностьюокружающейсреды,включаятакжеборьбузаоздо­ровлениетрудаибыта.

Повышениюзащитныхсвойстворганизмаспособствуютобщееультрафиолетовоеоблучениеосенью,зимойивесной,курсовойприемполивитаминов.Важноезначениевпрофи­лактикеангинихроническоготонзиллитаимеетсанацияпо­лостиртаиноса.Большаярольвпрофилактикезаболеванияотводитсясанитарно-просветительнойработесрединаселе­ния,пропагандеправильногорежиматрудаиотдыха,рацио­нальногопитания.

Выявлениеилечениехроническоготонзиллитавнастоя­щеевремяпредставляютважнуюзадачуздравоохранения,ко­

тораявходитсоставнойчастьювобщийпланборьбыссердеч­но-сосудистымизаболеваниями.Хроническийтонзиллитяв­ляетсячрезвычайноважнымпатогенетическимфактором,резкоотягощающимтечениенетолькоревматизма,ноидру­гихсопряженныхисопутствующихзаболеваний,втомчислесердечно-сосудистых,почечных,легочных,эндокринныхит.д.Следовательно,вобщемкомплексепрофилактикиилече­нияразличныхзаболеванийборьбасхроническимтонзилли­томявляетсяважныминеобходимымзвеном.