7.7.Хроническоевоспалениенебныхминдалин-хроническийтонзиллит

Хроническийтонзиллит(tonsillitischronica)-этообщееин­фекционноезаболеваниеслокализациейхроническогоочагаин­фекциивнебныхминдалинахспериодическимиобострениямиввидеангин.Онохарактеризуетсянарушениемобщейреактив­ностиорганизма,обусловленнымпоступлениемизминдалинворганизмтоксичныхинфекционныхагентов.

Обостренияхроническоготонзиллита(ангины),когдакон­тагиозностьегорезковозрастает,возникаютпериодическиуподавляющегобольшинствабольных.Средиминдалинлим­фаденоидногоглоточногокольцахроническоевоспалениенебныхминдалинвстречаетсянамногочаще,чемвсехосталь­ных,вместевзятых,поэтомуподтермином<<хроническийтон­зиллит)>всегдаподразумеваютхроническийвоспалительныйпроцессвнебныхминдалинах.Поданнымразныхавторов,хроническийтонзиллитсредивзрослогонаселениявстречает­сяв4-10%случаевзаболевания,адетей-в12-15%.

Предпосылкамиквозникновениюиразвитиюхроническоготонзиллитаявляютсяанатомо-топографическиеигистологи­ческиеособенностиминдалин,наличиеусловийвегетирова­ниявихлакунах(криптах)микрофлоры,нарушениебиологи­ческихпроцессовизащитно-приспособительныхмеханизмоввминдаликавойткани.Этовыражается,вчастности,втом,чтовотличиеотдругихминдалинлимфаденоидногоглоточ-

ногокольцавнебныхимеютсяглубокиещели-лакуны(крипты),которыепронизываюттолщуминдалины,ветвятсявней;просветыихвсегдасодержатотторгнувшиесяэпителиаль­ныеклетки,лимфоцитыиразличногохарактерамикрофлору.ЧастьзевныхотверстийлакунприкрытатреугольнойскладкойГиса,ачастьсуженаилизакрытарубцовойтканьюпослеобо­стренийхроническоготонзиллита.Вэтихусловияхзадержива­етсядренированиелакун,чтовсвоюочередьведеткактива­циипостоянноимеющейсявлакунахмикрофлорыимножест­венномунагноениювних.Понижениеобщейиместнойреак­тивности,связанноесохлаждениемилиухудшениемсопро­тивляемостиорганизмапослеперенесеннойинфекции(анги­на,корь,скарлатинаидр.),частоявляетсяначальнымпри­чиннымфакторомхроническоготонзиллита.

Подвлиянием неблагаприятных фактороввнешнейи

внутреннейсредыснижаетсясопротивляемостьорганизма,вследствиеэтогонарастаютвирулентностьипатогенностьмикрофлорывлакунахминдалин,чтоприводитквозникнове­ниюангиныихроническоговоспалениявминдалинах.Прихроническомтонзиллитевминдалинахобнаруженооколо30сочетанийразличныхмикробов,однаковглубокихотделахлакунобычнонетбольшойполиморфностифлоры;чащездесьобнаруживаетсямонофлора-различныеформыстрептокок­

ка(особенногемолитического),стафилококкаит.д.Прихро­ническомтонзиллитевминдалинахвстречаютсяассоциациинепатогенныхмикробов.Вдетскомвозрастевудаленныхмин­далинахнередконаходятаденовирусы,которыемогутигратьопределеннуюрольвэтиологииипатогенезехроническоготонзиллита.Такимобразом,хроническийтонзиллитследуетотноситьксобственноинфекционнымзаболеваниям,вбольшин­ствеслучаевобусловленнымаутоинфекцией.

Заразностьхроническоготонзиллитавпериодмеждуобо­

стрениями(ангинами)малозаметна,ноонасуществуетужепотому,чтовирулентность(иагрессивность)микрофлорыв

миндалинахприэтомзаболевании,какхорошоизвестно,зна­чительновыше,чемуздоровогочеловека.Этоособеннонужноучитыватьприобщениибольныххроническимтонзил­

литомсдетьми.Впериодтеченияангинырезковозрастаетинфицированиевоздушно-капельнымпутем,хотяиалимен­тарное(спищей)заражениеимеетповышеннуювероятность.Вэтиологииэтогозаболеваниянельзясбрасыватьсосчетовтотфакт,чтомикрофлораотбольногосхроническимтонзилли­томповышеннойвирулентности,попадаянаслизистуюобо­лочкуполостиртаздоровогочеловека,меняетизвестноерав­новесиемеждусапрофитноймикрофлоройииммуннымиме­ханизмами(особенновкриптахнебныхминдалин)впользуинфекции.Этаситуацияещенесопровождаетсяявнымисимптомами,ноперевесуженасторонеинфекции,чтоможно

характеризоватькакготовностькразвитиюизакреплениюхроническоговоспаления,котороеврядеслучаевможетсфор­мироватьсяибезпредшествующейангины.Втожевремяиангинавэтихусловиях<<готовности»кхроническомупроцессунетольколегчевозникает,ноизаканчиваетсясхудшимипос­ледствиями,оставляяпослесебялибохроническийпроцесс,либоболеевыраженныеусловиядляразвитияхроническоготонзиллита,чемангина,возникшаяназдоровомфоне.

Наиболеечастохроническийтонзиллитразвиваетсяпослеангины.Приэтомостроевоспалениевтканяхминдалиннепре­терпеваетполногообратногоразвития,воспалительныйпроцесспродолжаетсяипереходитвхроническуюформу.Врядеслучаевхроническийтонзиллитначинаетсябезпредшествующихангин,апопричинепостоянногоаутаинфицированияизхроническихочаговинфекции(кариозныезубы,хроническоевоспалениевобластиносаиоколоносовыхпазухит.д.),атакжебактериаль­нойитканевойместнойиобщейаутоаллергии.

Патологоанатомическиеизмененияпри

хроническомтонзиллителокализуютсявэпителиальномпо­

кровезевнойповерхностиистеноклакунминдалин,вихпа­ренхимеистроме,атакжевпаратонзиллярнойклетчатке.По­

ражениеэпителиялакунминдалиннаиболеевыраженовихглубокихиветвистыхотделах.Онопроявляетсявотторженииэпителияназначительныхучасткахстеноклакун,массивнойинфильтрацииоставшегасяэпителиялимфоцитамииплазма­тическимиклетками.Приэтомвпросветелакунобразуетсяплотноеилижидкоегнойноесодержимое,состоящееИзслущен­ногоэпителия,лимфоидныхклетокполиморфно-ядерныхлейкоцитов,участковраспадаткани.Внекоторыхлакунахпроисходитзадержкасодержимоговсвязиссужениемилиоб­литерациейустья,чтоможетявитьсяпричинойобразованияретенционныхкист,имеющихжелтоватыйцветиразличныеразмерычащеот2-3ммирежедо1-2смвдиаметре.Врядеслучаевустьялакунзакупориваютсядрузамигриба,частицамипищиидр.Паренхимаминдалиныприхроническомтонзил­литеувзрослыхчащегипертрофируется;вдетскомвозрастенередконаступаетеегиперплазия.Всвязисэтимповеличинеминдалиннельзясудитьоналичииилиотсутствиихроничес­коготонзиллита.

Учитывая,чтолимфоциты,составляющиеосновнуюмассупаренхимыминдалин,являютсяклеткамивоспаления,гисто­логическитрудноотличитьздоровуютканьотвоспаленной.Сэтимсвязанотообстоятельство,чтодлядиагностикихрони­ческоготонзиллитабиопсиянеприменяется.Гистологическиеизменениявминдалинаххарактеризуютсяобразованиемгнезд­ныхинфильтратовизлuмфоидныхиплазматическихклеток.Появлениескопленийсегментаядерныхлейкоцитовираспадихуказываютнаформированиеабсцесса.Вчастифолликулов

клеточныеэлементыраспадаются,образуямелкиехолодныегнойникивблизизевнойповерхностиминдалины;такиегной­никипросвечиваютчерезэпителийжелтоватымиточками.Ак­тивныйхроническийвоспалительныйпроцесснередкопроявляет­сяобразованиемгрануляцийсредилимфаиднойткани.Нарядусвозникновениемучастковактивноговоспалениявпаренхимеминдалиныразрастаетсясоединительнаятканьввидерубцо­выхперерожденийнагноившихсяфолликуловлибоузкихилиищ­рокихрубцовыхтяжей.Урядабольныхвозможнодиффузноеразрастаниесоединительнойткани.Какправило,наступаютизмененияивнервномаппаратеминдалин-внервныхре­цепторахинервныхволокнах.Впаратонзиллярнойткани,особенноуверхнегополюсаминдалины,происходиттоже,чтоивминдалине:образуютсягнездныеинфильтратывоснов­номвокругмелкихсосудов;изэтихинфильтратовнередкоформируютсямикроабсцессы;возникаютразрастаниеигиа­линизациясоединительнойткани.Следовательно,вовсехот­делахминдалины:вэпителии,паренхиме,лакунах,нервномаппа­рате,паратонзиллярнойклетчатке-прихроническомтонзил­литенаступаютморфологическиеизменения.

Клиническаякартинаиклассифика­ция.НаиболеедостовернымпризнакоJ.tхроническоготонзилли­таявляютсячастыеангиныванамнезе.Средибольныххрони­ческимтонзиллитом<<безангиннаяформа>>,поданнымразныхавторов,встречаетсяу2-4%.Следуетотметить,чтониодинизобъективныхпризнаковхроническоготонзиллита(кромечастыхангинванамнезе)неявляетсяполностьюпатогномо­ничным.Длядиагностикизаболеваниянеобходимасовокупнаяоценкавсехсимптомов,таккаккаждыйпризнаквотдельностиможетбытьобусловлендругимзаболеванием-глотки,зубов,челюстей,носа.Нельзяставитьдиагнозхроническоготонзил­литавмоментобострения(ангины),посколькувсефаринго­скопическиесимптомыбудутотражатьостротупроuесса,анехроническоееготечение.Лишьчерез2-3недпослеоконча­нияобостренияцелесообразнопроизводитьоценкуобъектив­ныхпризнаковхроническоговоспалениянебныхминдалин.

Предложенныеклассификациихроническоготонзиллита[ЛуковскийЛ.А.,1941;ЯрославскийЕ.Н.,1951;УндрицВ.Ф.,1954;ПреображенскийБ.С.,1954,идр.)имеютмногообщихчерт,вчастности,восновекаждойизнихлежитпринципдиа­гностикиместныхиобщихтоксическихиаллергическихпрояв­ленийзаболевания,ихвыраженностиисвязисдругимиболезнямиорганизма.

Внаибольшеймересовременнымпредставлениямохроничес­койочаговойинфекции.отоксическихиаллергическихпроцессахприхроническомтонзиллитесоответствуетклассификацияБ.С.Преображенского(1970),котораянесколькоизменена,до­полненаВ.Т.Пальчуном(1974)ипредставленаниже.

Чащевсегообостряетсяхроническийтонзиллит2-3разавгод,однаконередкоангиныповторяются5-6развтечениегода.Врядеслучаевонивозникают1-2разаза3-4года.Не­редколюбоепобаливаниевгорледажебезповышениятемпе­ратурытелабольныеназываютангиной,поэтомувкаждомслучаенеобходимоуточнятьхарактерперенесенныхвпро­шломзаболеванийгорла,причинуихвозникновения,влияниенаобщеесостояниеорганизма,длительностьтечения,темпе-

.ратурутела,особенностилечения.

Иногдаангиныобусловленынехроническимпроцессомв

миндалинах,авоздействиемэндогенныхфакторовприпони­женнойреактивностиорганизмаиливоспалительнойпатоло­

гииносаиоколоносовыхпазух,носоглоткиит.д.Встречаются

«безангинныеформы)>хроническоготонзиллита,поэтомувы­

явлениеместнойсимптоматикииграетопределяющуюрольв

диагностикезаболевания.

Наиболеечастобольныежалуютсянаповторяющиесяан­

гиныванамнезе,неприятныйзапахизорта,ощущениенелов­

костиилиинородноготелавгорлеприглотании,сухость,по­калываниеидр.,чтобываетнетолькоприхроническомтон­зиллите,ноиприразличныхформахфарингита,кариозных

зубахит.д.Чащедетиотмечаютпокалываниеилинебольшуюстреляющуюбольвухепринормальнойотоскопическойкар­

тине.

Нередкоубольныхнаблюдаютсябыстраяутомляемость,

вялость,головнаяболь,понижениетрудоспособности,суб­фебрильнаятемпература.

Фарингоскопическимипризнакамихроническоготонзилли­

таявляютсяместныепроявлениядлительноговоспаленияв

миндалинах.Наповерхностьминдалиныиокружающейтканиприхроническомтонзиллитедлительноевремяпопадаетгной­

ноесодержимоеизлакун,которое,являясьраздражителем,вы­зываетхроническоевоспалениеэтойткани.Привнешнемос­мотренебныхминдалиниокружающейтканинаиболеечастоопределяютсяпризнакиГизе-гиперемиякраевнебныхдужек,Преображенского-валикаобразноеутолщение(инфильтрацияилигиперплазия)краевпереднихизаднихдужек,Зака-отеч­ностьверхнихотделовпереднихизаднихдужек.Приодновре­менномтечениихроническоготонзиллитаихроническогофа­

рингитаэтипризнакиимеютменьшеезначение.Нередкимсимптомомзаболеванияявляютсясращенияиспайкиминдалинснебнымидужкамиитреугольнойскладкой(рис.7.5).

Какужеуказывалось,величинаминдалиннеимеетсуще­ственногозначениявдиагностикезаболевания.Увзрослыхприхроническомтонзиллитевбольшинствеслучаевминдали­нынебольшихразмеров;удетейминдалинычащебольшие,однакодлядетскоговозрастаивнормехарактернагиперпла­зиялимфаденоидногоаппаратаглотки,втомчислеинебных