4. Клиническаяфизиологияносаиоколоносовыхпазух

Различаютверхниеинижниедыхательныепути.Носиоко­лоносовыепазухи,глоткасполостьюртаигортаньотносятсякверхнимдыхательнымпутям,трахея,бронхисбронхиоламииальвеолы-книжним.

Нормальнымдлячеловекаявляетсядыханиечерезнос.Носвыполняет,кромедыхательной,защитную,резонаторнуюиобо­нятельнуюфункции,атакжеучаствуетврегуляцииглубиныды­ханияислезоотделения,гемодинамикеголовногомозга.

Дыхательнаяфункцияносаявляетсячастьюфункциидыхательногоаппаратачеловека.Вовремявдоха,

обусловленногоотрицательнымдавлениемвгруднойполости.воздухустремляетсявобеполовиныноса.Посколькуплос­костьноздрейрасположенагоризонтально,струявоздухавна­чаленаправляетсявверх,большаячасть-пообщемуносово­муходу,меньшая-посреднему.Всвязиспродолжающейсятягойвсторонухоаносновнаямассавоздухадугообразнопо­ворачиваеткзадииидетнауровнесреднегоносовогохода,хотячастьвоздушнойструидостигаетсводаносаиздесьпово­рачиваеткхоанам.Привыдохенапорвоздухапроисходитотносоглоткичерезхоаны(расположенныевертикально)кнозд­рям,поэтомуосновнаямассавоздухапривыдохеидетнауров­ненижнегоносовогохода.Такимобразом,дыханиеосущест­вляетсяпреимушественночерездыхательнуюобласть(I"egioI"espil"atol"ia).Привдохеизоколоносовыхпазухвыходитчастьвоздуха,чтоспособствуетсогреваниюиувлажнениювдыхае­моговоздуха,атакжедиффузииеговобонятельнуюобласть.Привыдохесогретыйвоздухпоступаетвпазухи.Околополо­вины(47%)сопротивлениядыхательныхпутейприходитсянаполостьноса,чтообусловленоиотносительнойузостью,изо­гнутостьюносовыхходовинеровнойповерхностьюихстенок.Этосопротивлениеимеетфизиологическоеобоснование:дав­лениеструивоздуханаслизистуюоболочкуносаучаствуетввозбуждениидыхательногорефлекса.Еслидыханиепроисходитчерезрот,вдохстановитсяменееглубоким,врезультатечегоуменьшаетсяколичествопоступающеговорганизмкислорода.Приэтомуменьшаетсяиотрицательноедавлениесостороныгруднойклетки,чтовсвоюочередьприводиткнарушениюге­модинамикичерепа(ухудшаетсяоттоквенознойкровиотго­ловы).Компенсаторныемеханизмы,особенноудетей,частооказываютсянедостаточными,чтообусловливаетразвитиерядапатологическихпроцессоввнервной,психической,сосу­дистой,кроветворнойидругихсистемах.Вчастности,прихро­ническомнарушенииносовогодыханияудетейуменьшаетсясо­держаниегемоглобинавкрови,снижаетсяцветовойпоказатель,увеличиваетсяколичествобелыхкровяныхтелециуменьшаетсяколичествоэритроцитов, снижаетсярезервная щелочностькрови,изменяютсяокислительныепроцессыидр.Увзрослыхэтитенденциитакжеимеютместо,хотяивыраженывмень­шейстепени.

3ашитнаяфункцияносапредставленамеханиз­мами,спомощьюкоторыхвоздухсогревается,увлажняетсяиочищаетсявовремяегопрохожденияпоносовымпутямпривдохе.

Согреваниевоздухаосуществляетсязасчеттепла,идущегоотповерхностистенокноса,площадькоторойбольшаяблагодарянеровностистенок.Кавернозныетела,рас­положенныевслизистойоболочкенижнихичастичносред­нихносовыхраковин,представляютсобойсосудистыйаппа-

33

рат,предназначенныйдлясогреваниявоздуха.Холодныйвоз­духкакраздражающийфакторвызываеточеньбыстроереф­лекторноерасширениекавернозныхпространствизаполне­ниеихкровью,приэтомобъемраковинзначительноувеличи­вается,поверхностьихтакжестановитсябольше,соответст­венносуживаютсяносовыеходы.Вэтихусловияхвоздухпро­ходитвполостьносаболеетонкойструейиобтекаетбольшуюповерхностьслизистойоболочки,вследствиечегосогревание

идетинтенсивнее.Температуранаружноговоздухас20аспо­

вышаетсядо36аспослепрохожденияегопополостиносадо

носоглотки.Согревающийэффекттембольшевыражен,чем

нижетемпературанаружноговоздуха.

Увлажнениевоздухавполостиносапроисходит

вследствиенасыщенияеговлагой,покрывающейслизистуюоболочку.Носоваяслизьобразуетсяпутемпроникновенияжидкостиизкровеносныхсосудов,железслизистойоболочки,

слезныхжелезилимфыизмежтканевыхщелей.Увзрослогочеловекавтечение1сутизносовойполостиввидепаравыде­ляетсяболее500млводы,однакоэтотобъемзависитотвлаж­ностиитемпературынаружноговоздуха,состоянияносаидругихфакторов.

Очищениевоздухавносуобеспечиваетсяне­сколькимимеханизмами.Припрохожденииструивоздухачерезпреддвериеносакрупныечастицыпылизадерживаютсядостаточногустымиволосаминакожепреддверия.Болеемел­каяпыль,котораяпрошлачерезпервыйфильтрвместесмик­робами,осаждаетсянаслизистойоболочке,покрытойслизис­тымсекретом;осаждениюпылиспособствуютузостьиизо­гнутостьносовыхходов.Около40-60%пылевыхчастицимикробов,находящихсявовдыхаемомвоздухе,задерживаютсявслизииудаляютсявместеснею.Механизмом,удаляющимслизьизноса,являетсямерцательныйэпителий(рис.1.l0).Посредствомколебательныхдвиженийресничекслизьпро­двигаетсявсторонуносоглоткитакимобразом,чтоихрабочеедвижениекзадипроисходитвраспрямленномсостоянии,авозвращение-визогнутом.Посколькувобонятельнойзонеимеютсяостровкимерцательногоэпителия,тоиздесьудале­ниеслизиобеспечено.Колебанияресничекподчиняютсяоп­ределенномуритму(примерно250цикловвминуту),приэтомодинучастоккакбыпередаетдругомупорциюперемешаемойслизи.Впереднихиверхнихотделахполостиносадвижениеслизиболеемедленное.чемвсреднихизадних;общеевремяпрохожденияслизиотпереднегокраянижнейносовойрако­виныдохоанможетдостигать20-30мин.Надвижениерес­ничекоказываютвлияниеразличныефакторы:воспалитель­ные,физические,химические,температурные,рНсредыидр.Принарушениинормальныхусловийресничкинетолькоперестаютколебаться,ноидажеисчезают,поканенормали-

Рис.1.10.Строениеслизистойоболочкиполостиносаnриувели•Jе­

ниив9150разпокаiываетсоотношениересничекимикроволоскоu.

зуютсяусловиянаслизистойоболочке.Прилечениизаболева­нийносанужноучитывать,чтолюбоевливаниекапельвнос,особеннодлителъное,нетолькодаетлечебныйэффект,1-10иможетоказатьотрицательноевлияниенадренажнуюфункuиюмерцательногоэnителия.nоэтомунеобходимоизбегатьnро­должительноговведениявносмасляных,содовых,сосудосу­живающихидругихрастворов.

Выраженныйобеззараживающийэффек1даетлизоцим,которыйсодержитсявсекретеслезныхжелезиносовойслизи.Слизьизносоглоткиобычноnроглатьтваетсявместесослю­ной,ивжелудкепроисходитееокончательноеобе3врежива­ние.

Кзащипtыммеханизмамотноситсятакжерефлекс

чиханьяислезоотделения.Пылевыечастиuь1.

механические,химические,холодовыеидругиефакторымогут

бытьраздражителями,вызывающимиэтотрефлекс.Причиха­ньевоздухвнезаnносопределеннойсилойвыбрасываетсяизноса,темсамымудаляютсяраздражающиевещества.ЧиханьеможетсоnровоЖдатьсяобильнымслизеотделением,хотяономожетвозникнутьnривоздействииразличныхраздражителейибезчиханья.

Обонятельнаяфункцияучеловекаобеспечива­етсяобонятельнойзонойслизистойоболочкиноса,вкоторойнаходятсянейроэnителиальныеверетенообразныеобонятель­ныеклетки,nредставляющиесобойхемореuеnторы.Обоня­тельнаяобласть(regioolfactoгia)начинаетсяотобонятельной

щели(гimmaolfactoгia),котораянаходитсямеждунижнимкраемсреднейраковиныиносовойперегородкойиимеетши­рину3-4мм.Обонятельнаящельведеткверхувобонятель­нуюобласть,котораярасполагаетсяналатеральнойимеди­альнойстенкахдосводаноса.Дляулучшенияощущенияне­обходимо,чтобывоздухдиффундировалвобонятельнойоб­ласти.Этодостигаетсякороткимифорсированнымивдохамичерезнос,приэтомобразуетсябольшоеколичествозавихре­ний,направленныхвобонятельнуюзону(такиевдохичеловекделает,когданюхает).Непосредственнымраздражителемобо­нятельногорецептораявляютсямолекулыгазообразногове­щества,атакжепара,тумана,пыли,дыма,растворимыевобычныхусловияхвводеижирах.Такиемолекулы,имеющиенеполностьюнасыщенныеатомныесвязи,называютсяодори­векторами.СогласнохимическойтеорииобонянияЦваадер­макера,пахучеевещество(одоривектор),растворяясьвсекре­те(слизи)боуменовых(обонятельных)железснизкимосмо­тическимдавлением,быстрораспространяетсяивступаетвконтактсволоскамиобонятельныхверетенообразныхклеток.Поэтимволоскаммолекулыпахучеговеществапроникаютвпротоплазмуклеток,гдевступаютвсоединениесопределен­нымбелком,чтосопровождаетсяобонятельнымвозбуждени­ем.Какэта,такидругиетеориинесовсемполнообъясняютмеханизмобоняния.Чувствительностьобоняниякразличнымвеществамуразныхлюдейнеодинакова,носреднийпорогобонянияпоколичествупахучеговеществаввоздухедовольнонизкий.Длясильнопахнущихвеществоннаходитсявпреде­лах2-10^7на1лвоздуха.

Рольоколоносовыхпазухвактеносовогодыханиявесьмаусловна.Втожевремяих,по-видимому,нельзярассматри­ватьтольковкачестверудиментарныхобразований.Можновыделитьдвеосновныефункцииоколоносовыхпазух-за­щитнуюирезонаторную.

3ащитнаяфункцияоколоносовыхпазухвыража­

ется,во-первых,втом,чтоналичиесамихпазухслужитзащи­тойотвнешнихвоздействийдляболееглубокихижизненно

важныхобразованийлицевогоимозговогочерепа;во-вторых,

пазухиявляютсядополнительнымирезервуарамисогретого,

увлажненногоиочищенноговоздуха.Слизистаяоболочкапазухобладаетсвойствами,препятствующимиразвитиювних

инфекционноговоспалительногопроцесса.Вчастности,в

верхнечелюстныхпазухахмерцательныйэпителийосущест­вляетдвижение(клиренс)тонкогослояслизипоопределен­номукруговомупутисостороныбоковой,переднейизаднейстеноккнизуивсторонумедиальнойстенкикверхувобластьвходавпазухуидалеевполостьноса.Этотклиренсслизистойоболочкилегкоможетбытьснижен,особенновверхнече­люстныхпазухах,гдесоустьенаходитсяуверхнейстенки,что

приводиткнарушениюдренажнойфункциииобъясняетболеечастое,чемвдругихпазухах,возникновениевоспале­ния.

Резонаторнаяфункцияоколоносовыхпазух

принимаетактивноеучастиевформированииоригинальноготембраидругиххарактеристикголоса.Этообусловленотем,чтопазухи,являясьвоздухоноснымиполостями(резонатора­ми),окружаютполостьносаивместесним,атакжедругими

отделамиверхнихдыхательныхпутейигруднойклеткойобра­

зуютхарактерный(инеповторимый)длякаждогочеловекаголос.

Резонаторнаяфункцияполостиносаиоколоносовыхпазух

состоитвусиленииразличныхтоновголоса.Маленькиепо­лости(клеткирешетчатоголабиринта,клиновидныепазухи)резонируютболеевысокиезвуки,акрупные(верхнечелюст­ныеилобныепазухи)-болеенизкие.Посколькувнормеу

взрослогочеловекаполостипазухнеизменяются,тоитембрголосасохраняетсяпостояннымвтечениевсейжизни.Не­большиеизменениятембраголосапроисходятвовремявоспа­ленияпазухвсвязисутолщениемслизистойоболочки(этохорошозамечаютпевцы).Положениемягкогонебавопреде­леннойстепенирегулируетрезонанс,отгораживаяносоглотку,азначит,иполостьносаотсреднегоотделаглоткиигортани,откудаидетзвук.Вмоментпроизнесениянекоторыхзвуков(«М>>,<<Н>>)мягкоенебосвободносвисает,носоглоткаихоаныостаютсяоткрытыми,приэтомголосприобретаетносовойот­тенок.Паралич(илиотсутствие)мягкогонебасопровождаетсяоткрытойгнусавостью(гhinolaгiaaperta),обтурацияносоглот­ки,хоан,полостиноса(аденоиды,полипы,гипертрофияно­совыхраковин,опухольидр.)-закрытой(гhinolaгiaclausa).