3. Осложненияангин

Различаютобщиеиместныеосложненияангин.Наиболеетяжелымиигрознымиявляютсяобщиеосложнения,посколькуонивызываютстойкиепораженияжизненноважныхоргановисистеморганизма.Срединихна

первомместе(почастоте,нонепотяжести)ревматизмсегоатакамиипоражениямисердцаисуставов,нередкинеменеетяжелыеосложненияангиннапочки,кроветворныеорганы,же­лудочно-кишечныйтракт,сепсисит.д.Вподавляющемболь­шинствеслучаевтакиеосложнениявозможныприангине,яв­ляющейсяобострениемхроническоготонзиллита,иосновнаяэтиологическаярольприэтомпринадлежитименноему.Од­наконеявляютсяредкостьюобщиеосложненияангиныибезхроническоготонзиллита,крометого,ангина,особеннопо­вторная,частопереходитвхроническийтонзиллит.

Восновевозникновенияиособенностейтеченияобщихосложненийангиныихроническоготонзиллиталежитинфек­ционныйагент--гемолитическийстрептококкисопутст­вующаямикрофлораприихвзаимодействиисмакроорганиз­мом(рассмотрениеэтойпроблемыбудетпродолженовразде­леохроническомтонзиллите).

Наиболеечастымместнымосложнениемангиныявляется

паратонзиллит.Издругихместныхосложненийнеобходимо

помнитьовозможностиразвитиязаглоточногоиокологлоточ­ногоабсцессов,острогошейноголимфаденитасисходомвна­

гноение(восновномвдетскомвозрасте),острогосреднего

отита(особенноприангиненосоглоточнойитубарныхмин­далин),отекагортани(чащеприпаратонзиллите),кровотече­нияизминдалинприязвеннойформеихпоражения.Оченьредкимосложнениемангиныявляетсяостроевоспалениещи­товиднойжелезы;иногдаангинаосложняетсяаппендицитомвсвязисморфологическимибиологическимсходствомнебныхминдалинилимфатическойтканиваппендиксе.

Паратонзиллит(paratonsillitis).Нарядусданнымтерминоминогдаприменяютсястарыеназванияболезни-<<перитон­зиллит»и«флегмонознаяангина»,хотятермин<<паратонзил­лит»болееточноотражаетеесущность:

Заболеваниехарактеризуетсяпоявлениемвоспаления(отеч­ное,инфильтративноеилиабсцедирующее)воколоминдалико­войклетчатке-междуминдалинойимышцами,сжимающи­миглотку.

Паратонзиллитвозникаетврезультатепроникновенияви­рулентнойинфекции,какправило,изобластинебнойминда­линывпаратонзиллярнуюклетчаткуприналичиинеблагопри­ятныхместныхиобщихфакторовреактивностиорганизма.Вбольшинствеслучаевпаратонзиллитразвиваетсякакослож­нениеангиныубольныххроническимтонзиллитом,болеередко-какочередноеобострениехроническоготонзиллита.Паратон­зиллитотноситсякчастымзаболеваниям;основнуюрольвеговозникновенииотводятхроническомутонзиллиту,которыйдиагностируетсяболеечему80%больныхпаратонзиллитом.

Вбольшинствеслучаевпаратонзиллитомболеютввозрастеот15до30лет,вболеемолодом,атакжевболеепожиломвоз­растеонвстречаетсяредко;заболеваниеодинаковочастопо­ражаетмужчиниженщин.

Проникновениюинфекцииизминдалинывпаратонзил­

лярную клетчаткуспособствуютглубокопронизывающиеминдалинукрипты,особенновобластиверхнегополюса,где

инфекционныйочагприхроническомтонзиллитепрактичес­кивсегдабольшевыражен.ЧастыеобостренияхроническоготонзиллитасопровоЖдаютсяпроцессамирубцевания,вчаст­

ности,вобластиустьякрипт,небныхдужек,гдеобразуютсясращенияихсминдалиной.Этотпроцессзатрудняетдренажкрипт,чтоприводиткактивностиинфекцииираспростране­ниюеечерезкапсулуминдалины.ВобластиверхнегополюсаминдалинывнееекапсулылокализуютсяслизистыежелезыВебера,которыевовлекаютсяввоспалениеприхроническомтонзиллитеимогутпередатьинфекциюнепосредственновпаратонзиллярнуюобласть,котораявверхнемполюсепред­ставленаболеевыраженной,чемвдругихотделах,рыхлойклетчаткой.Иногдавнадминдаликовомпространствевтолщемягкогонебаимеетсядобавочнаядолька;еслионаоставленапритонзиллэктомии,тооказываетсязамурованнойрубцами,чтосоздаетусловиядляразвитияздесьабсцессов.

Вчастислучаевпаратонзиллитимеетодонтогеннуюпри­роду,приэтомзаболеваниеможетбытьсвязаноскариесомзаднихзубовнижнейчелюсти(вторыемоляры,зубымудрос­

ти),периоститомальвеолярногоотростка.Редковстречаютсяотогенныйигематогенныйпутипораженияпаратонзиллярнойклетчаткиитравматическийхарактервозникновениязаболе­

вания.Наиболеечастоприпаратонзиллитахнаблюдаетсясме­шаннаямикрофлора:энтерококквсочетаниискишечнойпа­лочкойилисостафилококком,нередкигемолитическийстрептококк,пневмококк,негемолитическийстрептококк,дифтерийнаяпалочка,грибыит.д.Одонтогенныйпаратон­зиллит,какправило,связансанаэробноймикрофлорой.

Воспалительныеизменениявпаратонзиллярнойтканимогутбытьвразныхстадияхразвития-ототекаивоспали­тельныхинфильтра,товдонекрозаткани.Вокругсосудов,мышечныхволоконислизистыхжелезскапливаютсялимфо­гистиоцитыинейтрофильныелейкоциты;припереходекабсцедированиюклеточнаяинфильтрацияувеличивается.Этиизмененияобычновыходятзапределыпаратонзилляр­нойклетчатки,распространяясьнакапсулуминдалины,не­редконаеепаренхимуимышечныеволокна.Взоневоспале­ниякровеносныекапиллярырасширеныинаполненыкро­вью,влимфатическихсосудах-стаз.Абсцедированиеине­крозредкораспространяютсянаклетчаткупарафарингеаль­ногопространства.

Поклинико-морфологическимизменениямвыделяют3формыпаратонзиллита:отечную,инфильтратпивнуюиабсцеди­рующую.ПосуществуэтиформыявляютсяС'tадиямипроцессавоспаления,новследствиеразныхпричинономожетпроте­катьвтечениекакого-товременипоодномутипуморфологи­ческихизменений.Приобращениикврачуотечнаяформавоспаленияфиксируетсяредко,инфильтративная-у15-

20%ивбольшинствеслучаевнаблюдаетсяабсцедирующаяформа-у80-85%больных.Абсцедирующаяформапаратон­зиллита,какправило,проходитчерезинфильтративнуюста­дию,котораячащедлится4-6днейпосленачалазаболевания.Иногдапаратонзиллитподвергаетсяобратномуразвитиюподвоздействиемсвоевременногоконсервативноголечения,воз­можнаинкапсуляциянебольшогоабсцесса.

Клиническаякартина.Вподавляющемболь­

шинствеслучаевпроцессодносторонний.Тонзиялогенныепаратонзиллитыобычновозникаютчерезнесколькоднейпослезакончившегосяочередногообостренияхроническоготонзиллитаилиспонтаннойангины.Паратонзиллярныйпро­цессчастолокализуетсявпереднемилипередневерхнем(суп­ратонзиллярный)отделемеждукапсулойминдалиныиверх­нейчастьюпереднейнебнойдужки,захватываяобластьивышеминдалины.Задняяпаратонзиллярнаялокализация-

междуминдалинойизаднейдужкой,нижняя-междуниж­нимполюсомминдалиныибоковойстенкойглотки,боко­вая-междусреднейчастьюминдалиныибоковойстенкойглотки.Еслинапервомпочастотеместестоитсупратонзил­лярныйипереднийабсцесс(более70%),тонавтором-зад­ний(16%),затемнизжний(7%)илатеральный(4%).Наибо­леетяжелымявляетсябоковойабсцесс,посколькуусловиядляспонтанногоопорожненияздесьхудшие.Иногдаабсцессза­нимаетбольшуючастьлатеральнойповерхностиминдалины.

Заболеваниеначинаетсяспоявлениячащеодностороннейболиприглотании,котораявдальнейшемстановитсяпосто­

яннойирезкоусиливаетсяприпопыткепроглотитьслюну.

Сильнаяодносторонняябольвгорлесчитаетсяхарактерным

призиакомпаратонзиллита.Появляютсяголовнаяболь,общаяразбитость,температурателаповышаетсядофебрильныхцифр.Спонтаннаябольвгорленарастает,становится«рву­щей>>,онаиррадиируетвухо,зубыинастолькоусиливаетсяприглотании,чтобольнойотказываетсяотпищиипитья,аслюнастекаетизугларта,втовремякакприпаратонзиллитенаступаетобильнаясаливациякакрефлекторноеявление.От­мечаетсядурнойзапахизорта.Возникаетвыраженныйвраз­нойстепенитризм-тоническийспазмжевательноймускула­туры,которыйвизвестноймереуказываетнапереходин­фильтратавабсцесс.Речьстановитсяневнятнойигнусавой.Врезультатевоспалениямышцглоткиичастичномышцшеи,

атакжешейноголимфаденитапоявляетсяболеваяреакцияприповоротахголовы,больнойдержитголовунабокипово­рачиваетеепринеобходимостивместесовсемкорпусом.Припопыткепроглотитьжидкаяпищачастичнопопадаетвносо­глотку,вносивгортань.Наиболееудобнымстановитсяполу­сидячееположениеснаклоненнойвнизголовойилиположе­ниележанабоку,так,чтобыслюнасвободностекала.Вкровиколичестволейкоцитовдостигает10,0-15,0·10⁹/л,формулакровисдвигаетсявлево,резкоповышаетсяСОЭ.Температурателаколеблетсяотфебрильнойдоумереннойсоответственнопериодузаболевания.Общеесостояниебольногостановитсятяжелымнетолькопотому,чтоимеютсягнойноевоспалениевглоткеиинтоксикация,ноивсвязисмучительнойбольювгорле,нарушениемсна,невозможностьюпроглотитьжидкостьиголоданием.

Самостоятельноевскрытиеабсцессавредкихслучаяхможет

наступитьна4-6-йденьзаболевания,послечегорезкоулучша­етсясостояниеиснижаетсятемпература.Однаковбольшинствеслучаевспонтанноевскрытиенепроисходитвосновномвслед­ствиеглубокогозалеганияилираспространениянагноениявпарафарингеальноепространство.Такойисходведетктяжеломуосложнению-возникновениюпарафарингита.Фарингоскопиязначительнозатрудненаиз-затризма,ротобычнооткрываетсянеполностью,авсегона2-3см.

Припередневерхнемилипереднемпаратонзиллитеотмеча­

етсярезкоевыбуханиеверхнегополюсаминдалинывместеснебнымидужкамиимягкимнебомксреднейлинии.Полови­

намягкогонебавместесверхнимполюсомминдалиныи

верхнейчастьюдужекпредставляетсобойшаровидноеобразо­вание,поверхностькоторогонапряженаигиперемирована;

язычоксмещенвпротивоположнуюсторону,миндалинаот­

тесненатакжекнизуикзади(рис.7.3).Языкобложентолстым

налетомивязкойслюной.Флюктуациянамечаетсявобластинаибольшеговыпячиванияиздесьжепроисходитпрорыв

гнойника,нередкочерезсупратонзиллярнуюямкуилиперед­нююдужку.Придостаточномопорожненииабсцессастихаютвсесимптомызаболевания.

Заднийпаратонзиллит,локализуясьвклетчаткемеждузад­нейдужкойиминдалиной,можетраспространитьсянадужкуибоковуюстенкуглотки.Прифарингоскопиивэтойжеоб­ластиотмечаетсяприпухлость.Небнаяминдалинаипередняядужкамогутбытьмалоизменены,язычокимягкоенебообыч­ноотечныиинфильтрированы.Возможнораспространениеотеканаверхнийотделгортани,чтосопровождаетсяеестено­зом.Приэтойлокализацииабсцессатризмменьшевыражен,течениезаболеванияболеедлительное.

Нижнийпаратонзиллитимеетменееяркиефарингоскопи­ческиепризнаки.Имеютсялишьотекиинфильтрацияниж-

. "

.-

!

/.f .

. ' 1 1

.. !; ^о

ll_

б

а

Рис.7.3.Паратонзиллярный(а)иретрофаринrеальный(б)абсцессы.

нейчастипереднейдужки,однакосубъективныепроявленияболезниприэтоклокализациизнаqительны.ПринепрямойларингоскопиинаблюдаетсяприпухлостьнижнегоnoЛJoca

миндалины,процессобычнораспространяетсяинаприлежа­

щуючастькорняязыка,иноrдабываетотекязычнойповерх­

частинадгортанника.

Наружный,uлuбоковой,паратонзиллитвстречаетсяреже

остальныхформ,однакоегоотносяткнаиболеетяжелымвсвязисмалоблагоприятнымиусловиямидляспонтанноговскры­тия.Приэтойлокализациивыраженыотечностьиинфильт­рациямягкихтканейшеинасторонепоражения,кривошея,тризм.Состороныглоткивоспалительныеизменениябываютменьше.Отмечаютсяумеренноевыбуханиевсейминдалиныиотеqностьокружающихеетканей.Ломимопарафарингеальногоабсцесса,могутразвитьсядиффузнаяфлегмонашеи,груднойме­диастинит,эррозивноекровотечение.

Диагностика.Вследствиерезковыраженнойиво

многомпатоrномоничнойсимптоматикипаратонзиллитрас­познается,какправило,припервомосмотребольного.Остроеначалозаболеванияобычнопослеочередногообостренияхро­ническоготонзиллитаилиспорадическойангины,односто­ронняяи,вредкихслучаях,двусторонняялокализацияпро­цесса,мучительнаябольвгорле,усиливающаясяприглотании,вьтужденноеположениеголовы,частоснаклономвбольнуюсторону,тризм,гнусавость,резкийзапахизорта-всеэтодаетоснованияпредположитьпаратонзиллитещедоосмотраглотки.Вначалезаболеваttиядопрорываабсцессаприфарин­госкопииотмечаютасимметриюзевавследствиевыпячивания

надминдаликавойобласти,гиперемиюиинфильтрациюэтихтканей.Вучасткенаибольшеговыпячиваниянередкоможновидетьистончениеижелтоватыйоттенок-этоместонамеча­ющегосяпрорывагноя.Спомощьюдвухшпателейможнооб­наружитьучастокфлюктуации.Однаколокализациюабсцессаврядеслучаевнеудаетсяопределитьспомощьюранееприве­деиныхпризнаков;особенноэтоотноситсякбоковомуиниж­немупаратонзиллиту.Вэтихслучаяхвозможнадиагностичес­каяпункция,потребностьвкоторойвозникаетредко.

Внекоторыхслучаяхпроводитсядифференциальнаядиа­

гностикасдифтериейискарлатиной,прикоторыхможетраз­витьсяприпухлость,похожаянапаратонзиллит.Однакопри

дифтерии,какправило,бываютналетыиотсутствуеттризм,авмазкеобнаруживаютсябациллыЛеффлера.Дляскарлатиныхарактернысыпьиопределенныеэпидемиологическиедан­ные.Дифференцированиеотрожиглоткиосуществляютнаоснованиихарактернойдлянеедиффузнойгиперемиииотеч­ностисблестящимфономслизистойоболочки,априбуллез­нойформерожичащенамягкомнебеобнаруживаютпузырь­ки;этозаболеваниепротекаетбезтризма.Необходимоисклю­читьопухолевыезаболевания-рак,саркомуидр.,которыенесопровождаютсяобычноповышениемтемпературы,сильной

больювгорле;отсутствуетиболезненностьприпальпации.Вторичныевоспалительныеизмененияиногдазатушевываютэтиотличительныепризнаки.Вподозрительныхслучаяхпро­изводятпункциюприпухлостиибиопсию,оцениваютдав­ностьзаболеванияивсюклиническуюкартину,чтопозволяетраспознатьзаболевание.Воченьредкихслучаяхприпухлостьвглоткеможетбытьобусловленаблизкимотповерхностирас­положениемсоннойартерииилиееаневризмы;вэтихслуча­ях,какправило,имеетсяпульсация,хорошоопределяемаяви­зуальноиприпальпации.

Лечение.Режимпостельный,обычногоспитальный.Рекомендуютсяжидкаятеплаяпищаиобильноепитье.

Вовсехстадияхпаратонзиллитапоказаноантибактериаль­

ноелечение.Антибиотики,чащепенициллин,вводятвнутри­мышечно,однаковозможноназначениеидругихантибиоти­

ковпосоответствующейсхеме(аугментин,цезолинидр.).

Присозреванииабсцессаобычнона4-6-йденьнеследуетдожидатьсяегосамостоятельногоопорожнения;целесообразно

втакихслучаяхвскрытьгнойник,темболеечтосамопроиз­

вольнообразовавшеесяотверстиечастоневполнедостаточнодлябыстрогоистойкогоопорожненияабсцесса.Вскрытие

паратонзиллитавфазеинфильтрациитакжеследуетпризнатьцелесообразным,посколькуобрываютсянарастаниевоспале­нияипереходеговгнойнуюформу.Инцизиюпроизводятпослеместногообезболиваниясмазываниемилипульвериза­циейглоткираствором1-2%дикаина.Разрезделаютна

б

8

Рис.7.4.Вскрытиепаратоизиллярноruабсцесса.

а-разрезскальлелем;б-инструментомШнеЙдера.

участкенаибольшеговыпячивания,аеслитакогоориентиранет,товместе,гдеобычнопроисходитсамопроизвольноевскрытие,-вучасткеперекрестадвухлиrшй:горизонталь­ной,идущейпонижнемукраюмягкогонебаздоровойсторо­нычерезоснованиеязычка,ивертикальной,котораяпрохо­дитвверхотнижнегоконцапереднейдужкибольнойстороны(рис.7.4).Инцизиявэтомучасткеменееоnаснасточкизре­нияраненю1круnныхкровеносныхсосудов.Разрезскальпе­лемделаютвсагиттальномнаnравлениинаглубину1,5-2смидлиной2-3см.Болееудобновскрыватьабсцессспециаль­ныминструментомдлявскрытияпаратонзиллярноrоабсцесса.Целесообразноввеспtчерезразрезвегополостьглоточныещипцыирасширитьотверстиедо4-5см,одновременноразо­рваввозможныеперемычкивполостиабсцесса.Иногдаабс­цессвскрываюттупымnутемспомощьюпуговчатоrозондаиглоточныхщипцов.Призаднемпаратонзиллитеразрезделаютпозадинебнойминдалинывместенаибольшеговьщячивания;глубинаразреза0,5-]см.Принижнейлокализацииабсцессаразрезпроизводятвнижнейчастипереднейдужкинаглубину0,5-1см.Абсцесснаружнойлокализации(латеральный)вскрьщатьтрудно,асамоnроизвольногопрорываздесьчашененастуnает,поэтомупоказанаабсцесстонзиллэктомия.

Многиеклиникилримениютболеерациональнуютактику

леченияпаратонзиллита.Послеустановлениядиагнозаин-

фильтративнойилиабсцедирующейформыпаратонзиллитавыясняютчастотуангинванамнезе.Рецидивирующиевтечениерядалетангинысвидетельствуютоналичииубольногохрони­ческоготонзиллита.Такомубольномувсвязисхроническимза­болевание.мминдалин,осложненнымпаратонзиллитом,показонаабсцесстонзиллэктомияuтонзиллэктомиясдругойстороны.Иногдаабсцесстонзиллэктомияприпаратонзиллитепоказанаиприотсутствииангинванамнезе,например,прибоковойлокализациипроцессавслучаенеудавшейсяпопыткивскрытьабсцесс,призатяжномтечениизаболевания,припоявивших­елпризнакахосложнения-сепсиса,парафаринrита,флегмо­нышеи,медиастинита.Вовсехтакихслучаяхпоказаносроч­ноеполноеудалениеминдалинывместесгнойником,априналичииангинванамнезе-удалениеобеихминдалин;вэтихслучаяхпервойудаляетсяпораженная.

Преимуществатакойтактикисостоятвтом,чтополностьюэлиминируетсягнойныйочагслюбойеголокализацией,обес­печиваетсябыстроевыздоровлениенетолькоотпаратонзил­лита,ноиотхроническоготонзиллитаи,какправило,исклю­чаютсярецидивызаболевания,предупреждаютсяеготяжелыеосложнения.Техническиетрудностиитяжестьоперациивполнепреодолимы.Послеинфильтрационнойанестезии1%растворомновокаинаилитримекаинамягкихтканейвокругминдалиныуменьшаетсятризм,чтоулучшаетобзор.Тонзилл­эктомияпроизводитсяпоизвестнымправилам.Послеполнойотсепаровкипереднейизаднейнебныхдужеквыделяютверх­нийполюсминдалины,приэто1uGычновскрываетсяабс­цесс,которыйвзначительноймереотс.1оилминдалинуотееложа,отсепаровываютоставшиесяучастки,сращенияирубцырассекаютножницамиинанижнийполюснакладываютпет­люБохона.Затемпроизводяттонзиллэктомиюсдругойсторо­ны.Больныеудовлетворительнопереносятоперациюисосто­яниеихнормализуетсягораздобыстрее,чемприпростомвскрытиипаратонзиллита.

Заглоточный(ретрофарингеальный)абсцесс(abscessllsretro­pharyngealis)

Заглоточныйабсцесспредставляетсобойгнойноевоспалениелимфатическихузловирыхлойклетчаткимеждуфасциейгло­точноймускулатуры,накоторойлежитслизистаяоболочкаглотки,ипредпозвоночнойфасцией.

Заболеваниевстречаетсяисключительновдетскомвозрас­тевсвязистем,чтолимфатическиеузлыирыхлаяклетчаткавэтойобластихорошоразвитыдочетырехлетнеговозраста,азатемnретерпеваютинволюцию.Вмладшемвозрастезагло­точныйабсцессвозникаетврезультатезаносаинфекциивлимфатическиеузлыприостромринофарингите,ангине,ост-

рыхинфекционныхзаболеваниях,источникоминфекциимогутстатьлимфоидныефолликулызаднейстенкиглотки;удетейстаршеговозраставэтиологиизаболеваниябольшуюрольприобретаюттравмызаднейстенкиглотки.Ослабленныедетичащеболеютзаглоточнымабсцессом,уноворожденныхонвстречаетсяредко.

Клиническаякартина.Приретрофарингеальном

абсцессеонаобусловленареактивностьюорганизма,J;lеличи­нойилокализациейгнойника,этиологиейивозрастом.Пер­выепризнакизаболевания-больвгорлеприглотаниииза­труднениеносовогодыхания.Ребенокотказываетсяотпищи,становитсяплаксивым,беспокойным,нарушаетсясон.Темпе­ратурателаповышаетсядо38°С,иногдабываетсубфебриль­ной.Прилокализацииабсцессавносоглоткезатрудняетсяно­совоедыхание,появляетсягнусавость,понижаетсязвучностьголоса.Прирасположениигнойникавсреднейчастиглоткивозможенфарингеальныйстридор,голосстановитсяхриплым,дыхание-шумным.Приопусканииабсцессавнижниеотде­лыглоткипоявляютсяприступыудушьяицианоза,можетна­ступитьсужениевходавгортань;распространениеабсцессакнизуведетксдавливаниюпищеводаитрахеи.

Реакциярегионарныхлимфатическихузловобычнозначи­

тельна,ихприпухлостьибользаставляютребенкадержатьго­ловуввынужденномположении,наклоненнойвбольнуюсто­рону.Прифарингоскопииотмечаютсяоkруглоеилиовальноевыпячиваниеигиперемияслизистойоболочки,обычноасим­метричные,занимающиелишьоднуполовинузаднейстенкиглотки.Пальпаторноопределяетсяэластичная,флюктуирую­щаяприпухлость,чащевсегосбокуотсреднейлинии.Верхнеерасположениегнойникаможнообнаружитьспомощьюотве­дениякверхумягкогонеба,анижнее-приотдавливанииязыка.Устаршихдетейвозможназеркальнаяэндоскопия.Приотогеннойприродеабсцессанадавливаниенагнойникшпателемвызываетколебаниегноявслуховомпроходе.Тече­ниезаболеванияможетбытьострым(несколькодней)илихроническим(нескольконедельилимесяцев).Обычнообна­руживаетсявоспалительнаяреакциякрови:лейкоцитоздо10,0-15,0-10⁹/л,сдвигформулывлево,СОЭдо40-50ммjч.

Ретрофарингеальныйабсцесснужнодифференцироватьотложногокрупаивоспалительныхзаболеванийгортани,возни­кающихвсвязисдетскимиинфекциями,холодныхнатечныхабсцессовпритуберкулезномспондилите,которыйразвивает­сямедленно.Вредкихслучаяхструма,липомаилипевриномазаглоточногопространствамогутимитироватьретрофаринге­альныйабсцесс.Рентгенографияипункцияпомогаютуточ­нитьдиагноз.

Лечениедопоявленияабсцессаобычноконсерватив­

ное-назначаютантибиотикиисульфаниламиды.Принали-

чиикрупногоинфильтратацелесообразноеговскрыть.Стар­шимдетямрекомендуюттеплыеполосканиягорласлабымидезинфицирующимирастворами,амладшимможноосторож­ноорошатьгорлоизбаллона.Припоявлениипризнаковабсцес­сапоказанонемедленноееговскрытие;вэтихслучаяхнеобходи­мопредупредитьаспирациюгнояспомощьюпредварительно­гоотсасыванияегоприпункции;вскрытиелучшепроводитьвположенииребенкалежасотклоненнойкзадиголовой.Послеместнойанестезииразрезделаютмедленновместенаиболь­шегоприпухания,нонедалее3-4ммотсреднейлинии.Дляпредупрежденияслипаниякраевразрезаихразводятщипца­ми.Послевскрытияследуетпродолжитьполосканияилиоро­шениягорлаивведениеантибиотиков.Прилеченииисходблагоприятен.Самопроизвольноевскрытиенаступаетпоздно,чтоможетпривестикудушью,асфиксии;длительноесужениевобластиглоткинарушаетпитаниеидыхание,ведеткисто­щению,анемииикахексии.

Околоrлоточный (парафаринrеальный)абсцесс(abscessus

parapharyngealis).Окологлоточныйабсцессвозникаетврезуль­татерядапричин:припереходеинфекциинаклетчаткупара­

фарингеальногопространстваприангине,особенночастоприпаратонзиллите,притравматическомпораженинслизистойоболочкиглотки,прираспространениигнояизсосцевидногоотросткачерезincisuramastoideaиглоточио-челюстноепро­странство,можетбытьодантогеннаяприродазаболевания.Притонзиллэктомииинструментами,особенноприпункциичерезинфильтрированныеткани,инфекцияможетбытьзане­сенавокологлоточноепространство.

Клиническаякартинахарактеризуетсярезкой

больюприглотании,больнойсбольшимтрудомраскрываетрот.Голованаклоненавбольнуюсторону,дыханиеможетбытьза­труднено.Температураобычноповышена,общеесостояниетя­желое.Вкровилейкоцитоз10,0-14,0-10⁹/л,СОЭзначительно

увеличена(45-50мм/ч).Приосмотреопределяетсявначалесглаженностьподчелюстнойобластиивпроекцииугланижнейчелюсти,гдеможетбыстропоявитьсяиувеличиватьсяболез­ненныйприпальпацииинфильтрат.Врядеслучаевпальпацияприпухлостиуказываетнафлюктуацию.Приэтомфлегмонараспространяетсякнизупофасциальнымфутлярамиможетпроникнутьвсредостение,вызвавгнойныймедиастинит.Не­редковпроцессвовлекаетсявнутренняяяремнаявена,чтоведетксепсису.Ретрограднымпутеминфекцияможетдойтиидоос­нованиячерепа,пещеристойпазухиивызватьсепсис.

Диагностикаосновываетсянаданныханамнезаи

обследованиябольного.Окологлоточныйабсцессвотличиеотабсцессовглоткидругихлокализацийрасполагаетсяпозадизаднейнебнойдужкикнаружиотбоковойстенкиглоткиу

угланижнейчелюстиипоходугрудино-ключично-сосцевид-

ноймышцы.Появлениездесьплотногоболезненногоприпальпацииинфильтратауказываетнапарафарингеальныйпроцесс.Компьютернаятомографиядасттопическуюкартинузаболевания.

Лечение.Вначальнойстадииразвитияпарафарингита

(1-2дня)показановнутримышечноевведениемассивныхдозантибиотиков(аугментин,рулид)всочетанииссульфанил­

амидами(внутрь).ВэтотпериодрекомендуютУВЧимикро­

волновуютерапиюнаподчелюстнуюобласть.Однакоконсер­вативнаятерапиячащевсегонеостанавливаетразвитияпро­

цесса,поэтомупроизводятвскрытиепарафарингеальногопро­странствалибочерезбоковуюстенкуглотки(притонзиллэк­томии),либонаружнымподходом.

Вскрытиепарафарингеальногоабсцесса(илиинфильтрата)черезротоглоткупроизводятсразупослетонзиллэктомиив

среднейчастибоковойстенкитонзиллярнойнишитупымспособом(глоточнымищипцами),тканираскраиваютна4-5смнаибольшеговыбухания.Следуетиметьввидувозмож­ностьтравмированиякрупныхсосудовинепроизводитьвскрытиеострымиинструментами.

Принаружномвскрытиипарафарингита(лучшеподнар­

козом)производятразрезвдольпереднегокраягрудино-клю­чично-сосцевидноймышцы,затемуглубляютсятупымспосо­

бомпослойнодоокологлоточногопространствауугланижней

челюсти.Раскрытиегнойникадолжнобытьшироким(6-8см,

иногдаибольше),априбольшихегоразмерахвскрытиепро­изводятсразныхсторон(делаютконтрапертуры)дляобеспе­

ченияполногодренирования.Привскрытиииопорожненииабсцессаполостьпромываютрастворомантибиотиковидре­нируютперчаточнойрезинкой.Накладываютповязку.Пере­вязкиделаютдваждывсутки.Впослеоперационномпериоденазначаютантибиотики,УФ-облучениенарану.Притяжеломтечениизаболеванияпоказанавнутрисосудистаялазеротера­пиянарядусвнутривеннымвливаниемгемодеза,полиглюки­на,электролитов,витаминовидр.Пищадолжнабытьжидкой,витаминизированной.