2. Хроническоевоспалениеглотки

Заболеваниеподразделяетсянахроническийпростой(ката­ральный),гипертрофическийгранулезныйихроническийатро­фическийфарингит.

Хроническийфарингит(phaгyngitischгonica)относяткти­пичнымзаболеваниямглотки.Вдетскомвозрастеонотмеча­етсянечасто,восновномввидепростойигипертрофическойформ.Улицсреднегоипожилоговозрастахроническийфа­рингитявляетсяраспространеннымзаболеванием,причеммужчиныболеютчаще;уженщинфарингитвстречаетсярежеипреимущественноввидеатрофическойформы.

Этиология.Возникновениехроническогофарингитавбольшинствеслучаевобусловленоместнымраздражениемслизистойоболочкиглотки,котороечащебываетдолговре­менным.Врядеслучаевпричинойзаболеваниямогутбытьбо­лезниобменавеществ(удетейдиатез,увзрослыхдиабетидр.),застойныеявленияпризаболеванияхсердечно-сосуди­стойсистемы,желудочно-кишечноготракта,печени,болезникроветворныхорганов,мочеполовойсистемыит.д.Средиместныхпричинчащедругихотмечаютповторныеострыевос­паленияглотки,хроническиевоспалениянебныхидругихминдалин,носаиоколоносовыхпазух,кариесзубов,запылен­ностьилизагазованностьпомещенийнаработе,курение,по­врежденияглотки,длительноевыключениеносовогодыхания.

Лтертрофическаяформафарингитахарактеризуетсяутол­щениемиотечнымразрыхлениемсоединительнотканной

стромыкаксамойслизистойоболочки,такиподслизистогослоя.Серозныйэкссудат,пропитывающийслизистуюоболоч­ку,постепенноорганизуетсяизамещаетсяклеточнымиэле­

ментами.Слизистаяоболочкастановитсятолщеиплотнее.Кровеносныеилимфатическиесосудырасширены,частоок­руженылимфоцитарнымиклетками.Слизистыеибокалавид­ныежелезыувеличены,секрецияихповышена,выводныепротокислизистыхжелезрасширены.Лимфоидныеобразова­ния,рассеянныепослизистойоболочкевнормеввидеедвазаметныхгранул,значительноутолщаютсяирасширяются,чаt:тозасчетслияниясоседнихгранул.Эпителий,покрываю­щийслизистуюоболочку,становитсятолщевсвязисувеличе­ниемчисларядов,втовремякакнадучасткамигипертрофи­рованнойлимфоиднойтканионможетбытьдесквамированилиутолщенввидесосочков.Гипертрофическийпроцесспре­имущественнолокализуетсявслизистойоболочкезаднейстенкиглотки-гранулезныйфарингитилиеебоковыхотде­лах-боковойгипертрофическийфарингит.

Приатрофическомхроническомфарингитеслизистаяобо­ло<rкаистончена,еелимфоиднаятканьиподслизистыйслой

частичнозамещенысоединительноткаинымиволокнами.Ве­личинаслизистыхжелезичислоихуменьшены.Количествососудовтакжеуменьшено,стенкиихчастоутолщены,апро­светысужены,иногдаоблитерированы.Покрываетслизистуюоболочкуплоскийэпителий,большейчастьюороговевший,местамидесквамированный.

Клиническаякартинапростойигипертрофи­ческойформвоспаленияхарактеризуетсяощущениемсадне­

ния,першения,щекотания,повышеннымслюноотделением,чтовызываетнеобходимостьчастогопокашливания,отхарки­ванияипроглатыванияскапливающегосясодержимого,осо­

беннопоутрам.Пригипертрофическомфарингитевсеэтияв­

лениявыраженывбольшейстепени,чемприпростойформезаболевания.Иногдавозникаетзакладываниеушей,которое

исчезаетпосленесколькихглотательныхдвижений.Основной

жалобойприатрофическомфарингитеявляетсяощущениесу­

хостивглотке,нередкозатруднениеглотания(точнее-ощу­щениянеполногопроглатыванияслюныилипищи),особенно

притакназываемом-<<пустом>>глотке,иногданеприятныйзапахизглотки.Убольныхчастовозникаетжеланиевыпитьглотокводы,особенноприпродолжительномразговоре.Жа­лобынередконесоответствуютфарингоскопическойкартине:онимогутбытьнезначительнымиидажеотсутствоватьпривыраженныхизмененияхслизистойоболочкиглоткии,наобо­рот,многообразнымипринебольшихизмененияхглотки.

Простойхроническийкатаральныйпроцессфарингоскопи­

ческихарактеризуетсягиперемией,некоторойотечностьюиутолщениемслизистойоболочкиглотки;местамиповерхностьеезаднейстенкипокрытапрозрачнойилимутноватойслизью.

Пригипертрофическомгранулезномпроцессеотмеченныеизменениявыраженывбольшеймере.Слизистаяоболочкаинтенсивногиперемированаиутолщена,имеетсяприпухлость

язычкаимягкогонеба,болеезаметнызастойныеявления-видныповерхностныеветвящиесявены,отечностьислизьназаднейстенкеглотки.Длягранулезногофарингитахарактерноналичиеокруглыхилипродолговатыхлимфаденоидныхобра­зованийкрасногоцветаразмеромот1-2до3-5ммиливвидепочтиодинаковыхкрасныхзерен(рис.7.1).

Длябоковогоmпертрофическогофаринmтахарактернаги­пертрофиялимфаденоиднойткани,находящейсянабоковыхстенкахглоткипозадинебныхдужекипараллельнаим.Приэтомвнешнийвидостальнойслизистойоболочкиглоткиобычносоответствуеткартинеумеренновыраженногогипер­трофическогопроцесса.Нередконебныеиязычнаяминдали­нынаходятсявсостояниихроническоговоспаленияимогутбытьпервопричинойхроническогофарингита.

Атрофическийфарингитхарактеризуетсяистою-:ениемису­хостьюслизистойоболочкиглотки;обычноонасухая,белова-

Рис.7.1.Фарингоскоnическаякартинаnрисмешаннойформехроническогоrиnерrрофическо­

rофарингита(наличиеrранул

назаднейстенкеглоткииги­

перnлазиябоковыхваликовглотки).

таяилибледно-розовая,мо­жетбытьблестящейииметьлакированныйвид.Врядеслучаевонаместамипокрыта

ВЯЗКОЙ,ГНОЙНОЙСЛИЗЬЮИЩ1

корками.

Лечениеnреждевсего

должнобытьнаправленонаустранениеместныхиобщихпричин заболевания,такихкак хроническиегнойцые

процеССЫВНОСУИОКОЛОJЮСО­

ВЫХnазухах,вминдалинахит.д.;следуетисключитьвоз­действиевозможныхраздра­жающихфакторов-курение,запыленность и загазован­ность,nовышен.ную сухостьвоздуха,раздражающуюпищуит.д.провестисоответствую­щеелчениеобщиххроничес­ких ЗЭ.болеваний: (особенножелудочно-кишечных), спо­

собствуюшихразвитиюфарингита.Местноелечениесостоитворошенияхслизистойоболочкиглоткисцельюочищенияееотслизиикорокилечебноговоздействиянанее.Лекарствен­

fюевеществоможноподаватьнаслизистуюоболочкуввидеингаляций,аэрозолей,смазыванияивливаниемкаnельвнос.

Пригипертрофи·.ескихформахфарtтгитаnрименяютпо­лоскание0,5-2%теплымрастворомби.карбонатанатрия,1%растворомJ<Лориданатрия.Этимижерастворамипроизводят

ингаляцииlfnульверизациюглотки.Уменьшаютотечностьслизистойоболочкислабовяжущиеипротивовоспалительныесредства,напримерсмазывание5-1О%растворомтанинавглицерине,1-2%растворомляписа,3-5%,аиноrдаи10%растворомпротарголаиликолларголаточешонагипертрофи­рованныеучастки;можнорекомендоватьполосканиенастоемшалфеяилиромашки.Крупныегранулылучшевсегоуд-алятьсnомощьюлазеро-иликриовоздействия.Производяттакжеоб­работхуэтихлимфоидныхобразованийконцентрированным(30-40%)растворомляписаидиспомощьюнапаяннойнакончикзонда«жемчужины»этоговещества.Лечениеатрофи­ческогофарингитавключаетежедневt('есмываниесееnо­верхностислизисто-гнойногоотделяемогоикорок.Лучшеэтоделатьизотоническимйли1%растворомнатрияхлоридасдо­бавлением4-5капель10%растворайодана200MJJжидкости.Систематическоеидлктельноеорошеf{Иеглоткиэтимраство­ромснимаетраздражениеслизистойоболочкисмягчаеття-

гостныесимптомыфарингита.ПериодическипроводятсякурсысмазыванияслизистойоболочкизаднейстенкиглоткирастворомЛюголя.

Rp.:Kaliiiodidi0,2Lodi0,01

1. Menthaepiper,ugttsII

GJycerini10,0

M.D.S.Смазыватьзаднююстенкуглотки1развдень

втечение1Одней

Внутрьназначают30%растворйодидакалияпо8капель3разавденьсводой,приэтомнеобходимопроверитьперено­симостьйода.ХорошодействуетприемвитаминаАвнутрьпо2капли2разавденьвтечение2нед.Возможныидругиесо­ставылекарственныхпрепаратовдлянанесениянаслизистуюоболочкуглотки,однакоприатрофическомфарингитенужноизбегатьвысушивающих,угнетающихсекрециюжелезсредств,вчастностинецелесообразнодлительноеприменениерастворовгидракарбонатанатрия,посколькуонпонижаетак­тивностьсекрециижелез,эвкалиптовогоиоблепиховогомасел,таккакониобладаютвысушивающимсвойствомит.д.

Выраженныетягостныеощущенияприхроническомфа­

рингите-парестезии,жжение,сухостьидр.-можноустра­нитьспомощьюновокаиновыхблокадвбоковыеотделызад­

нейстенкиглотки,частовсочетаниисалоэ.Берут1мл2%

растворановокаинаи1млалоэводномшприцеивводятпод­

слизистовбоковуючастьзаднейстенкисреднегоотделаглот­ки;такимжеобразомделаютинъекциюисдругойстороны.

Курслечениясостоитиз8-10процедур,инъекциипроизво­

дятсинтерваломв7дней.Целесообразнопроверитьмикро­флорукишечникаипринеобходимостипровестилечение(хилак,бактисубтилидр.).

Кгипертрофическимформамфарингитаотноситсягипер­кератозминдалин(староеназвание<<фарингомикоз»неприме­няется),прикоторомнаповерхностилимфаденоиднойткани

глоткиобразуютсяпирамидаподобныеостроконечныевырос­тыороговевшегоэпителияразмеромоколо2мм,редко3мм.Ониимеютбелыйилижелтовато-белыйцвет,плотносидятнасвоемосновании(приснятииостаютсякровоточащиеэро­зии),могутрасполагатьсянаповерхностинебныхминдалин,набоковыхваликахигранулахзаднейстенкиглотки,насосо­чкахязыка.ЭпителиальныевыростысодержатВ.leptotrix(нит­чатыебактерии),которыеявляютсяобычнымипредставите­лямимикробнойфлорыполостиртачеловека;имиприписы­ваетсяэтиологическаяроль.Однакорядавторовсчитают,чтоnодобноеороговениеплоскогоэпителияявляетсяфизиологи­ческимпроцессом.Эпителиальныевыростыобычноневызы­ваютникакихжалоб,неотмеченоикаких-либоморфологи-

ческихизмененийтканивокругэтихобразований.Диагнозус­танавливаютприосмотреигистологическомисследованииэпителиальноговыроста.Дифференцироватьотдругихзаболе­ванийлегко,таккакпригиперкератоземиндалинотсутствуетместнаяиобщаявоспалительнаякартина.Влечениигиперке­ратозненуждается,частоотмечаютисчезновениеэпителиаль­ныхвыростовбезвсякоголечения.

3. Ангина

Ангинойназываетсяобщееостроеинфекционноезаболевание,прикоторомместноеостроевоспалениепоражаетлимфадено­иднуютканьразличныхминдалинглотки.

Вподавляющимбольшинствеслучаевбываетангинанеб­ныхминдалин,другиеминдалинывовлекаютсяввоспалитель­ныйпроцессзначительнореже.Поэтомувоврачебнойпрак­тикепринятоподтермином<<ангина>>иметьввидуангинуне­бныхминдалин.Когдапораженыдругиеминдалины,ктер­мину<<ангина>>добавляютназваниеминдалины,например

•ангинаязычнойминдалины».Ангинанеявляетсяоднороднымзаболеванием,онаразличаетсяпоэтиологии,патогенезуифор­

меклиническоготечения.

Общиецифрызаболеваемостинаселенияангинойдоста­точновелики:средивзрослыхонасоставляет4-5%,асредидетей-более6%.Вборьбесангинойнужноучитывать,чтоонаможетвызыватьтакиеосложнения,какревматизм,неспе­цифическийинфекционныйполиартрит,нефритит.д.,атакжеотягощатьтечениеэтихидругихобщихзаболеванийор­ганизма;онаможетпереходитьвхроническийтонзиллит.

Этиологияипатогенез.Средиразнообразных

возможныхмикробныхвозбудителейангины-кокков,пало­чек,вирусов,спирохет,грибовидр.-вбольшинствеслучаев

основнаяэтиологическаярольпринадлежит[3-гемолитическо­мустрептококкугруппыА.Этотвозбудитель,поданнымрядаавторов,обнаруживаетсяприангинеболеечемв80%,посве­дениямдругих-в50-70%случаев.Кчастымвозбудителямангиныследуетотнеститакжезолотистыйстафилококк.Из­вестнывспышкиангиналиментарногопроисхождения,вы­званныезеленящимстрептококком.Вирусологическиеикли­ническиеисследованияпоказали,чтоаденовирусытакжемогутбытьпричинойразличныхформангины,которыефа­рингоскопическинеотличимыотмикробныхангин.

Проникновениеэкзогенноговозбудителявслизистуюобо­лочкуминдалинможетпроисходитьвоздушно-капельнымиалиментарнымпутем,атакжеприпрямомконтакте,однакочащезаболеваниевозникаетвследствиеаутаинфекциимикроба-

мииливирусами,которыевегетируютнаслизистойоболочкеглоткивнорме.

Экзогенным источником инфицирования является не

толькобольнойангиной,ноибациллоносительвирулентнойинфекции.Восновеаутаинфицированиялежитлибоослаб­

лениеестественныхзащитныхмеханизмоворганизма,либоповышениепатогенностиусловно-патогеннойилипатоген­ноймикрофлоры,носителемкоторойявляетсячеловек.Чащевсегоаутаинфицированиесвязаносхроническимтонзилли­

том.

Взависимостиотпроисхожденияследуетразличать3ос­

новныеформыобычныхангин(поПреображенскому):

• эпизодическая,возникающаякакаутаинфекцияприухуд­шенииусловийвнешнейсреды,чащевсеговрезультатеместногоилиобщегоохлаждения;

• эпидемическая-следствиезараженияотбольногочело­века;

• ангина,возникающаякакобострениехроническоготон­

зиллита.

Вбольшинствеслучаевангиныявляютсяобострениемхро­ническоготонзиллита,восновекотороголежаттаксико-ал­лергическиепроцессы.

Впатогенезеангинопределеннуюрольмогутигратьпони­

жеиныеадаптационныеспособностиорганизмакхолоду,рез­киесезонныеколебанияусловийвнешнейсреды(температу­ра,влажность,питание,поступлениеворганизмвитаминовит.д.),травмаминдалин,конституциональнаяпредрасположен­

ностькангинам(например,удетейслимфатико-гиперплас­тическойконституцией),состояниецентральнойивегетатив­нойнервнойсистемы.Предрасполагающимикангинефакто­рамиявляютсяхроническиевоспалительныепроцессывпо­лостирта,носаиоколоносовыхпазухах.Развитиеангиныпроисходитпотипуаллергически-гиперергическойреакции,чтоявляетсяпредпосылкойдлятакихосложнений,какревма­тизм,острыйдиффузныйнефрит,идругихзаболеваний,имеющихинфекционно-аллергическийхарактер.

Классификацияангин.Дляклассификацииангинпредложенонесколькосхем,восновекоторыхразлич­ныекритерии-клинические,морфологические,патофизио­логические,этиологическиеидр.(А.Х.Миньковский,Л.А.Лу­ковский,В.Ф.УндрициС.З.Ромм,В.И.Воячек).

Впрактикенаибольшеераспространениеполучилаклас­сификация,предложеннаяБ.С.Преображенским,котораяос­новананафарингоскопическихпризнаках,дополненныхданными,полученнымиприлабораторномисследовании,иногдасведениямиэтиологическогоилипатогенетическогохарактера.

Даннаяклассификациявключаетследующиеформыангин:1-катаральная,11-фолликулярная,111-лакунар­ная,IV-фибринозная,V-герпетическая,Vl-флегмоноз­ная(интратонзиллярныйабсцесс),VII-язвенно-некротичес­кая(гангренозная),VIII-смешанныеформы.

Кэтомуосновномудиагнозупослеполучениясоответству­ющихданныхмогутбытьдобавленыназваниемикроба,вы­звавшегоангину(стрептококковая,стафилококковаяидр.),илииныехарактеристики(травматическая,токсическая,мо­ноцитарнаяит.д.).

Средиклиницистовпринятоподразделятьвсеимеющиеся

ангинынавульгарные(илибанальные,обычные)иатипичес­

кие(редкие).

Длявульгарныхангинхарактерноналичие4общихпри­

знаков:выраженнаясимптоматикаобщейинтоксикацииорга­низма;патологическиеизменениявобеихнебныхминдали­

нах;длительностьвульгарныхангиннеболее7дней;первич­ныйэтиологическийфактор-бактериальнаяиливируснаяинфекция.

Патологоанатомическиеизменения,воз­никающиеприангине,характеризуютсярезковыраженнымв

паренхимеминдалинырасширениеммелкихкровеносныхилимфатическихсосудов,тромбозоммелкихвенистазомвлимфатическихкапиллярах.

Прикатаральнойангинеминдалиныгиперемированы,слизистаяоболочканабухшая,пропитанасерознымсекре­том.Эпителиальныйпокровминдалинназевнойповерхнос­тиивкриптахгустоинфильтрированлимфоцитамиилейко­цитами.Внекоторыхместахэпителийразрыхленидесквами­рован.

Прифолликулярнойангинепроисходятболееглубокиеиз­менениявпаренхимеминдалины.Возникаютлейкоцитарныеинфильтратывфолликулах,внекоторыхизнихпоявляетсянекроз.Теизфолликулов,которыерасполагаютсяподэпите­лием,просвечиваютчерезнеговвидежелтых«просяных»точек,которыехорошоопределяютприфарингоскопии.Сли­яниетакихнагноившихсяфолликуловведеткобразованиюмногочисленныхмелкихабсцессов.

Прилакунарнойангиневлакунахскапливаетсявначалесе­розно-слизистое,азатем,померевскрытиявпросветкриптнекротизировавшихсяфолликулов,гнойноеотделяемое.Экс­судатвлакунахсостоитизлейкоцитов,лимфоцитов,слущен­ногоэпителияифибрина;постепенноонвыступаетчерезустьялакуннаповерхностьминдалиныввидебеловато-жел­тыхточечныхналетов,создаваяфарингоскопическуюкартинулакунарнойангины.Налетыизустьевлакунмогутраспростра­нятьсяисоединятьсяссоседними,образуяболееширокие

сливныеналетыповерхэпителия,которыелегко,безповреж­денияслизистойоболочки,снимаютсяшпателем.Лакунарнаяифолликулярнаяангинысопровождаютсянекоторымувеличе­ниемминдалин.

Прифибринознойангинеэпителиальныйпокровнакакой-то

частиминдалиныотсутствует,егозаменяетфибринозный

пласт,которыйструдомснимаетсяшпателем,оставляяэрози­

рованнуюповерхность.

Пригерпетическойангинесерозныйэкссудатобразуетпод­

эпителиальныенебольшиепузырьки,которые,лопаясь,остав­ляютдефектыэпителиальнойвыстилки;одновременнотакие

жепузырькимогутпоявлятьсянаслизистойоболочкемягкого

неба,щекигуб.

Прифлегмонознойангине(интратонзиллярныйабсцесс)на­

рушаетсядренажлакун,паренхимаминдалинывначалеотеч­

ная,затеминфильтрируетсялейкоцитами,некротическиепроцессывфолликулах,сливаясь,образуютгнойниквнутри

миндалины.Такойабсцессможетлокализоватьсяблизкокпо­верхностиминдалиныиопорожнитьсявполостьрта;еслионрасположенвглубинеминдалины,абсцедированиедастсоот­ветствующуюклиническуюкартину.

Язвенно-некротическаяангинахарактеризуетсяраспростра­

нениемнекрозанаэпителийипаренхимуминдалины.Наминдалинах,анередкоинанебныхдужкахистенкахглотки

возникаютязвенныедефектысгрязно-серымналетом.

Клиническиеформывульгарныхангин.

Средибольшойгруппыангиннаиболеечастовстречаютсявульгарные(обычные,банальные)ангины,которыевозника­ютвсвязисвнедрениемтойилииноймикробнойиливирус­нойинфекции.Этиангиныраспознаютсявосновномпофарин­госкопическимпризнакам;книмотносятсякатаральная,лаку­

норная,фолликулярная,фибринознаяифлегмонозная(интратон­зиллярныйабсцесс).

Катаральнаяангина(рис.7.2,а)встречаетсяотносительноредко.Заболеваниеначинаетtяостро,вгорлепоявляютсяощущенияжжения,сухости,першения,азатемнебольшалбольприглотании.Беспокоятобщеенедомогание,разбитость,головнаяболь.Температурателаобычносубфебрильная;име­

ютсянебольшиевоспалительногохарактераизмененияпери­ферическойкрови.Фарингоскопическиопределяетсяразли­таягиперемияминдалиникраевнебныхдужек,миндалинынесколькоувеличены,местамимогутбытьпокрытытонкойпленкойслизисто-гнойногоэкссудата.Языксухой,обложен.Частоимеетсянебольшоеувеличениерегионарныхлимфати­ческихузлов.Вредкихслучаяхкатаральнаяангинапротекаетболеетяжело.Вдетскомвозрастечащевсеговсеклиническиеявлениявыраженывбольшейстепени,чемувзрослых.Обыч­ноболезньпродолжается3-5дней.

а

6

•

r

д

26R

Рис.7.2.Формыангин.

а-катаралЬ/fая;б-фолликуляр­ная(сnрава)нлакунарнnя(слева);в-Симnновскоrо-Венсuна;r-грибковая(фаринrомикоз);д-rср11е1и'ческая.

Рис.7.2.Продолжение.

е-боковыхвал11ков;ж-язычнойминдалины.

Фолликулярнаяаигииа(рис.7.2,б).Продромаяьныйпериодприангинахнеnродолжительный,чащеонравеннесколькимчасам,редкодням.Болезньначинаетсяобычносповышениятемнературьrтеладо38-39°С,однакоонаможетбытьисуб­фсбрильной.Сразупоявляетсясильнаябольвгорлепригло­тании,частоиррадиирующаявухо;нередкоnовышенасалива­ция.Всвязисвыраженнойинтоксикациейорганизмавозмож­ныголовнаяболь,иногдабольвло1сниuелихорадка,озноб,общаяслабость.Удетейнередкоразвиваютсяболеетяжелыесимnтомы:tшрядусфебрильнойтемnературойчастовозника­етрвота,могутбытьявленияменингизма,nомрачениесозна­ния.Реакциякровичащезначительная-нейтрефильныйлейкоцитоздо12,0-15,0·10⁹/л,умеренныйлалочкоядерныйсдвигвлево,эозинофилия,СОЭнередкоравна30-40мм/ч.;nоявляютсяследыбелкавмоче.Ангинавируснойэтиоло1·ииможеrпротекатьбезлейкоцитоза.Какnравило,увеличеныре­гионарныелимфатическиеузлы,пальnацияихболезненна,можетбытьувеnиченаселезенка.Обы•1нонарушенаnnетит,удетейраннеговозрастанередкобываютnоносы.Призначи­тельнойинфильтрациимягкогонебаилирезкомувелиtrениинебныхминдалинизменяетсятембрголоса-появляютсяно­совойоттенок,гнусавость,однотонность.Наликезаболева­ЮiЯвозможныболивсердце.

ФаринrосколическиоnределяютсяразлитаягиnеремияиИl-!фиnьтраuиямягкогонебаидужек,увеличениеигиперемияминдалин,наихnоверхностивиднымногочисленныекруг­лы.нескольковозвышающиесянадnоверхностьюжелтова-

тыеилижелтовато-белыеточкивеличИнойот1до3мм.Этиобразованияпредставляютсобойнагноившиесяфолликулыминдалин,онивскрываютсяна2-3-йденьболезни,посленихостаютсябыстрозаживающиеэрозии.Периодвскрытиянагноившихсяфолликуловчастосопровождаетсяпадениемтемпературытела.Продолжительностьболезни5-7дней.

Лакунарнаяангина(см.рис.7.2,б).Началоболезнииее

общиесимптомытакиеже,какиприфолликулярнойангине.Чащелакунарнаяангинапротекаеттяжелеефолликулярной.

Фарингоскопическаякартинаприлакунарнойангинехаракте­ризуетсяпоявлениемнагиперемированнойповерхностиуве­личенныхминдалиностровковжелтовато-белогоналета,вна­

чалеограниченныхвустьяхлакун,азатемвсеболееширокопокрывающихминдалину.Иногдаотдельныеучасткиналетасливаютсяипокрываютбольшуюилименьшуючастьминда­лины,невыходязаеепределы.Налетлегкоснимаетсябезпо­врежденияэпителиальногослоя.Приангиневоспалениераз­вивается,какправило,вобеихминдалинах,однакоинтенсив­ностьиособенностиегомогутбытьразными;например,иног­данаоднойсторонеможетбытькартинакатаральнойилифолликулярнойангины,анадругой-лакунарной.

Впериодотделенияналетов,на2-5-йдень,чащевсеговыраженностьсимптомовуменьшается,однакотемператураобычноостаетсясубфебрильнойдостиханиявоспалительнойреакцииврегионарныхлимфатическихузлах.Продолжитель­ностьзаболевания5-7дней,приосложненияхможетзатяги­ватьсянаболеедлительныйсрок.

Фиброзная(фибринозно-пленчатая)ангина.Врядеслучаев

фолликулярнаяилилакунарнаяангинаможетразвиватьсяпотипуфибринозной,когдаосновойдляобразованияпленкияв­ляютсялопнувшиенагноившиесяфолликулыилиприлакунар­нойангинефибринозныеналетыраспространяютсяизобласти

некротизацииэпителиявустьялакун,соединяютсяссоседнимиучастками,образуясплошнойналет,которыйможетвыходитьзапределыминдалин.Врядеслучаевфибринознаяангинараз­виваетсяспервыхчасовзаболевания.Фибринознуюангинуиногданазываютпсевдодифтеритической,ложнопленчатой,дифтероид­н.ой,подчеркиваятемсамым,что,несмотрянавнешнеесходст­во,этонедифтерийныйпроцесс.Диагностикавтакихслучаяхосновываетсятольконабактериологическомисследованиимаз­ковизразличныхотделовглотки,ртаиноса.

Флегмонознаяангина(интратонзиллярныйабсцесс).Внутри­миндаликавыеабсцессывстречаютсясравнительноредко.Ихвозникновениесвязаносгнойнымрасплавлениемучасткамющалины;поражениеобычноодностороннее.Этиологичес­куюрольввозникновениифлегмонознойангинымогутигратьвульгарныеангиныитравмымелкимипищевымиинородны­мителами.

Прифлегмонознойангинеминдалинагиперемирована,увеличена,поверхностьеенапряжена,пальпацияболезненна.Небольшиевнутриминдаликовыеабсцессымогутпротекатьбессимптомноилисопровождатьсянезначительнымиместны­мииобщимиявлениямивотличиеотпаратонзиллярногоабс­цесса,который,какправило,протекаетсбурнойклиническойсимптоматикой.Созревшийабсцессчастопрорываетсячерезлакунувполостьртаиливпаратонзиллярнуюклетчатку.

Течениевульгарныхангинвдетскомвозрастехарактеризу­етсяпреобладаниемнарушенийобщегосостояниянадмест­ными.Уноворожденныхиудетейгрудноговозрастаангинывстречаютсячасто,однаконередкоониостаютсянераспо­знаннымииз-заслабовыраженныхместныхизменений.Крометого,вэтомвозрастеизолированноангиныпротекаютредко,обычноонисочетаютсясострымринитомифарингитом.Фа­рингоскопическиопределяютсяумеренныегиперемияипри­пухлостьминдалинизначительноевовлечениевпроцессбо­ковыхваликов.Особенностьюзаболеваниявдетскомвозрастеявляетсяболеевыраженнаяреакциярегионарныхлимфати­ческихузловичастоеосложнениепослеангиныввидехрони­ческоголимфаденита,протекающегоссубфебрильнойтемпе­ратурой.Повышениетемпературытелаудетейприангинеможетсопровождатьсясудорогами,рвотой,явлениямименин­гизмаипомрачениемсознания;нередкобываютболивживотеидиспепсическиеявления.

Лечение.Восноверациональноголеченияангинлежатсоблюдениеопределенногощадящегорежима,местнаяиобщаятерапия.Обязателенпостельныйрежимвпервыеднизаболевания,азатем-домашнийбезфизическихнагрузок,чтосущественнокаквлечениисамогозаболевания,такивпрофилактикеосложнений.Больногоотгораживаютширмой,емувыделяютотдельнуюпосудуипредметыухода;детей,какболеевосприимчивыхкангине,кбольномунедопускают.

Госпитализациявинфекционноеотделениеосуществляет­

сятольковслучаяхтяжелоготечениязаболевания.Назначаютнераздражающую,мягкую,питательнуюпищу,преимущест­веннорастительно-молочную,витамины,полезнообильноепитье.Послеликвидацииместныхиобщихявленийзаболева­нияследуетвыждать2-3дняпередтем,какразрешитьпри­ступитькработе.Впоследующиенесколькоднейрекоменду­етсясоблюдатьщадящийрежим.Срокнетрудоспособностибольноговсреднемравен10-12дням.

Основумедикаментозноголеченияангинысоставляютанти­бактериальныепрепараты,преждевсегоантибиотики.Предпо­чтениеотдаютпенициллинуиегополусинтетическимпроиз­водным(ауrментин,феноксиметилпенициллин,ампициллин,оксациллин,ампиоксидр.),поскольку-гемолитическийстрептококк.наиболеечувствителенименнокпенициллину.

Препаратыпринимаютвнутрьипарентерально,дозазависитотвозраста,массытелабольного,тяжеститечениязаболева­нияиналичияубольногосостояния,угрожающегопоревма­тизму,нефриту,неспецифическомуполиартритуит.д.Так,пенициллинназначаютвзросломупо1000000-2000000ЕД6развденьвнутримышечно.Обычновтечение4-5дней(ачастоираньше)нормализуетсятемператураиулучшаетсяобщеесостояние,однакоантибиотикатерапиюнаэтомпре­кращатьнельзя,таккаксанацияминдалинещененаступила.Длядостаточнонадежнойликвидацииострогоинфекционно­гоочаганеобходимопродолжитьлечениеантибиотикомещевтечение3-5сут.Прикатаральнойангинедостаточнымможетбытьлечениеингаляциямибиопарокса.Основупрепаратасо­ставляетантибиотикфузафунжин,обладающийширокимспектромантимикробногодействияиодновременнодающийпротивовоспалительныйэффект.Применяетсяпо4ингаляциичерезрот4разавденьвтечение6-8дней.

Притяжеломтечениизаболеваниялечениебольногопро­водятвусловияхстационара,здесьрациональноназначать

внутримышечноинъекцииантибиотика.Принепереносимос­типенициллинаследуетиспользоватьантибиотикиширокогоспектрадействия(тетрациклин,цепарин,олеандомицин,эритромицинидр.)всоответствующейдозировке.Нежела­тельноприменениенеомицина,мономицина,стрептомицинаидругихпрепара·rовототоксическогодействия.Дляпредуп­реждениякандидазаиндивидуальнорекомендуютнистатин.Приотсутствииотягощающихфактороввтечениеангинына­значаютсульфаниламидныепрепараты(сульфадимезин,би­септол).Целесообразнотакжеиспользованиегипосенсибили­зирующегопрепарата(димедрол,супрастин,диазолинит.д.).Удетейангинаиногдасопровождаетсясудорогами,поэтомудляснижениятемпературытеланазначаютантибиотики,аце­тилсалициловуюкислоту,клизмысхлоралгидратом,влажныеобертывания.Всвязиссильнойинтоксикациейнеобходимоследитьзадеятельностьюсердечно-сосудистойидыхательнойсистем.

Помимообщейтерапииместноназначаютполоскание(слегкатеплое)растворомфурацилина,перманганатакалия,перекисиводорода,настойкойкалендулы,отваромромашки;накладываютсогревающийкомпресснаподчелюстнуюоб­ласть.

Вкачествеадекватногоместногофармакатерапевтическогосредстваможнорекомендоватьстрепсилс-плюс-спрей,вклю­чающий2антисептическихкомпонента(дихлорбензилалко­гольиамилметакрезол)иаппликационныйанестетик(лидо­каин).

Лечениефлегмонознойангинысостоитвширокомвскры­тииабсцессавсочетаниисназначениемантибиотиковширо-

когоспектрадействия(аугментин,цедекс,рулид);приреци­дивированиипоказанаодносторонняятонзиллэктомия.Ис­тинныйабсцессминдалиныследуетотличатьотретенцион­ныхкист,которыерасполагаютсяподэпителиемввидежел­товатыхмешочков.Этикистысвнутреннейсторонывыстла­ныэпителиемкрипт;оничастообнаруживаютсяприфаринго­скопии,нопричиняютбеспокойствотолькопризначитель­ньiХразмерах,чтобываетредко.

КатипическиманmнампреждевсегонеобходимоотнестиангинуСимановского-Плаута-Венсана(язвенно-некроти­

ческую),атакжеангины,возникающиеприсистемныхзабо­леванияхкровиилейкозе(см.раздел2.5и2.6),герпетическуюигрибковуюангины.

Язвенно-некротическаяангинаСи.мановского-Плаута­Венсана.Возбудителемэтойангинысчитаютсимбиозверете­

нообразнойпалочки(В.fusiformis)испирохетыполостирта(Spirochaetabuccalis),которыечастовегетируютвполостиртауздоровыхлюдейвавирулентномсостоянии(рис.7.2,в).Факторами,предрасполагающимикзаболеваниюэтойфор­мойангины,являютсяснижениеобщейиместнойрезистент­ностиорганизма,особеннопослеперенесенныхострыхихро­ническихинфекций,болезникроветворныхорганов,недоста­токвпищевитаминовгруппыВиС,ухудшениеобщихгигие­ническихусловийжизни,атакжеместныепричины:кариоз­ныезубы,болезнидесен,ротовоедыханиеидр.АнгинаСима­новского-Плаута-Венсанавстречаетсяотносительноредко,спорадически,однаковгодыбедствийивойнувеличиваетсячастотазаболеванияиусиливаетсятяжестьеготечения.

Морфологическиеизмененияхарактеризу­

ютсянекрозомзевнойповерхностиоднойминдалинысобразо­ваниемязвыиформированиемнаееднерыхлойфибринозной

мембраны,подкоторойимеетсязонанекрозалимфаденоид­нойткани.Поперифериинекрозарасполагаетсядемаркаци­оннаязонареактивноговоспаления,гдепреобладающейфло­

ройявляютсяверетенообразныебациллыиспирохеты.

Клиническаякартина.ПриангинеСимановско­го-Плаута-Венсанажалобынаощущениенеловкостииино­родноготелаприглотании,гнилостныйзапахизорта,по­вышениеслюноотделения.Температурателаобычнонормаль­

ная,повышениеееможетуказыватьнапоявлениеосложне­ния.Вредкихслучаяхзаболеваниеначинаетсяслихорадкииозноба.Вкровиумеренныйлейкоцитоз.Регионарныелимфа­тическиеузлыувеличенынасторонепораженияминдалины,умеренноболезненныприпальпации,глотаниебезболезнен­но.Прифарингоскопиивобластиверхнейполовиныиливсейповерхностиоднойминдалинывиднысеровато-желтыеилисеровато-зеленыемассы,послеихснятияобнаруживаетсяизъязвленная,слегкакровоточащаяповерхность.Некроз

обычнозахватываеттолщуминдалины,образуякратерообраз­нуюязвуснеровнымикраями,днокоторойпокрытогрязно­ватымсеро-желтымналетом.Продолжительностьзаболеванияот1до3нед,иногдаможетпродолжатьсянесколькомесяцев.Затяжноетечениесопровождаетсяраспространениемнекрозанаболееглубокиетканиинасоседниеучасткисразрушениемдесен,твердогонеба,выпадениемзубов.Язвывобластиминда­линыимягкогонебаобычнозаживаютбезбольшихрубцовыхдеформаций.

Диагнозустанавливаетсянаоснованииописаннойкартинызаболеванияиподтверждаетсяобнаружениемвсвежеммазкебольшогоколичестваверетенообразныхпалочекиспирохет.Дифференцируютотдифтерииглотки,сифилисавсехстадий,туберкулезнойязвы,системныхзаболеванийкро­ветворныхорганов,сопровождающихсяобразованиемнекрозавобластиминдалин,отопухолейминдалин.

Лечение:уходзаполостьюрта,осторожноеочищениеязвыотнекроза,назначениедезинфицирующихполоеканийрастворамиперманганатакалия(1:2000)илифурацилина.По­верхностьязвыобрабатывают5%раствороммарганца,рас­творомйода,ляписаит.д.Необходимаобщеукрепляющаяте­рапия,борьбасавитаминозом.Притяжеломтечениизаболе­ваниярекомендуютаугментин,внутривенноевливаниеновар­сенола(по0,3-0,4гсинтервалом1-2сут),атакжепримене­ниепенициллина,которыйоказываетспирохетоцидноедейст­вие.

Грибковаяангина(фарингомикоз)встречаетсявосновномудетейраннеговозрастаивызываетсядрожжеподобнымигри­бамиродаCandidaalЬicans(95%)иLeptotryxbuccalis(5%).Вполостиртауздоровогочеловекаэтотгрибвстречаетсячасто,однакоегопатогенностьпроявляетсялишьприсниже­ниисопротивляемостиорганизма.Частоэтобываетпослеин­фекционныхзаболеванийинарушенияпитанияиливсвязисдисбактериозом,возникшимпослепримененияантибиотиков,прикоторомугнетаетсяжизнеспособностькишечнойпалочкиистафилококков-антагонистовдрожжеподобныхгрибов,чтоведеткбурномуразвитиюпоследних.Этиизменениявкишеч­никесопровождаютсянарушениембиосинтезавитаминногокомплексагруппыВиК(рис.7.2,г).

Клиническаякартина.Грибковаяангинаудетейраннеговозрастачащебываетосеньюизимой,характеризует­сяострымначалом,температурателабываетвпределах37,5-

37,9ос,нонередкоповышаетсядофебрильной;общиеявле­

нияприсубфебрильнойтемпературевыраженыслабо.Фарин­

госкопическиопределяютсяувеличениеинебольшаягипере­мияминдалин(иногдаодной),ярко-белые,рыхлые,творо­жистоговиданаложения,которыеснимаютсячащебезпо­врежденияподлежащейткани.Обычнотакиеналетыраспола-

гаютсянаминдалинахввидеостровков,иногдаонипереходятзаграницыминдалины.Налетыисчезаютна5-7-йденьзабо­левания.Регионарныелимфатическиеузлыувеличены.Всо­скобахсослизистойоболочкиглоткиобнаруживаютскопле­ниядрожжевыхклеток.

Лечение:повышениеобщейсопротивляемостиорга­

низма,назначениевитаминовгруппыВ,С,К,нистатиналибодифлюкана(по100мг1развдень)илилеворинавнутрьпо500000ЕД4разавденьвтечение2нед.Местнопроизводятсмазываниеучастковпоражения5-10%растворомляписа,2-5%растворомбикарбонатанатрияилирастворомЛюголя.

Герпетическаяангина(рис.7.2,д)вызываетсяаденовиру­

сами,вирусомгриппа,вирусомКоксаки,обнаруживаемыелишьвпервыеднизаболевания,котороечащеноситспоради­ческийхарактер.Наиболеечастогерпетическаяангинабываетудетей,особенновмладшемвозрасте.Инкубационныйпери­одравен2-5дням,редко2нед.Заболеваниеотличаетсяболь­шойзаразностью,передаетсявоздушно-капельнымиредкофе­кально-оральнымпутями.

Герпетическаяангинаначинаетсяостро,появляетсялихо­радка,температураповышаетсядо38-40ос,возникаютболи

вгорлеприглотании,головнаяболь,мышечныеболивоблас­тиживота;могутбытьрвотаипонос.Вкровиумеренныеиз­менения-небольшойлейкоцитоз,ночащелегкаялейкопе­ния,незначительныйсдвигформулыкровивлево.Вредкихслучаях,особенноудетей,можетвозникатьосложнение-се­розныйменингит.

Прифарингоскопиивпервыечасызаболеванияопределя­

етсядиффузнаягиперемияслизистойоболочкиглотки.Воб­ластимягкогонеба,язычка,нанебныхдужкахи,реже,наминдалинахизаднейстенкеглоткивиднынебольшиекрасно­ватыепузырьки.Через3-4дняпузырькилопаютсяилирасса­сываются,слизистаяоболочкаприобретаетнормальныйвид.Иногдавезикулыпригерпетическойангинемогутприсутство­ватьнаповерхностиминдалинмесяциболее.Увеличениеиболезненностьрегионарныхлимфатическихузлов,выражен­ныевначалеболезни,уменьшаются,температурателастано­витсянормальной.

Кангинамнетипичнойлокализациимогутбытьотнесеныангина·носоглоточнойминдалины,боковыхваликовитубар­ныхминдалин,язычнойминдалины.Какправило,этиангиныпротекаютаналогичновульгарнойформепатологии.

Ангинаносоглоточнойминдалины(острыйаденоидит)вбольшинствеслучаеввстречаетсяудетей,чтосвязаносраз­растаниемвэтомвозрастеаденоиднойтканиносоглотки;от­носительноредкоболеютивзрослые,еслиэтаминдалинанепретерпелавозрастнойинволюции.Воспалительныйпроцессобычнораспространяетсясминдалинынаслизистуюоболоч-

куверхнегоисреднегоотделовглотки.Этиологияострогоаде­ноидитасвязываетсякаксмикробной,такисвируснойин­фекцией.Патологическиепроцессыприангиненосоглоточ­нойминдалинывосновесвоейтакиеже,какиприостромвоспалениидругихминдалин.

Клиническаякартина.Удетейстаршеговозрас­

таивзрослыхприостромаденоидитенаблюдаютсянебольшоенарушениеобщегосостояния,субфебрильнаятемпература

тела;вначалебеспокоитжжениевносоглотке,азатемприсо­

единяютсяявленияострогоринита:затруднениеносовогоды­хания,водянистые,слизистые,азатемгнойныевыделенияизноса.Появляютсяболивушах,гнусавость.Врядеслучаевприсоединяетсяострыйсреднийотит,увеличиваютсярегио­

нарныелимфатическиеузлы.

Ирифарингоскопииизаднейриноскопииотмечаютяркую

гиперемиюслизистойоболочкизаднейстенкиглотки,поко­торойизносоглоткистекаетслизисто-гнойноеотделяемое.

Носоглоточнаяминдалинарезконабухает,становитсягипере­

мированной,наееповерхностимогутбытьточечныеили

сплошныеналеты,какприбанальныхангинахнебныхминда­лин.

Удетейраннеговозрастаигрудныхзаболеваниеначинает­сяостро,сповышениятемпературытеладо40осинередкос

появленияобщихсимптомовинтоксикации-рвоты,жидкогостула,раздражениямозговыхоболочек.Вначальныйпериодчастотруднопоставитьдиагноз;толькочерез1-2днякартинаболезнипроясняется:затрудняетсяносовоедыхание,появля­ютсявыделенияизноса,увеличиваютсярегионарныелимфа­тическиеузлы.Симптомыострогоринитаиострогофаринги­тавыступаютнапервыйплан.Сильныйкашельобычноука­зываетнато,чтовоспалениераспространяетсякнизу,слизис­тоеотделяемоепопадаетвгортаньитрахеюиможетстатьпричинойтрахеобронхитаилибронхопневмонии.Нередкокостромуаденоидитуудетейприсоединяетсяангинабоковыхваликов,ангинатубарныхминдалинилимфоидныхгранул(фолликулы)глотки,аиногдавозможнаиангинанебныхминдалин.

Опаснымиосложнениямиострогоаденоидитамогутбыть

катаральныйилигнойныйсреднийотит,ретрофарингеальныйабсцессинагноениерегионарныхлимфатическихузлов,а

такжеобщиеинфекционныеосложнения.Иногдаострыйаде­

ноидитпринимаетзатяжнойхарактер;приэтомтемпературателадержитсянасубфебрильныхцифрах,чтоистощаетребен­

ка.Придифференциальнойдиагностикенужноиметьввиду

детскиеинфекционныезаболевания,когдаможетбытьотно­сительноизолированноепоражениеносоглотки.

Лечениеобщееиместноепроводяттакже,какиприангине,остромринитеикатареверхнихдыхательныхпутей.

Вгрудномвозрастенужноиспользоватьсосудосуживающиесредстваввидекапельвноспередкаждымкормлением,сис­тематическиотсасыватьотделяемоеизноса;назначаютанти­биотики.Вдальнейшемопределяютпоказаниякаденотомии,апризатяжномтеченииоперациюнеоткладывают.

Ангинабоковыхваликовитубарныхминдалин.Остроевос­палениелимфаденоиднойтканибоковыхваликов(рис.7.2,е)чащебываетприотсутствиинебныхминдалиниливсочета­ниисострымаденоидитом.Клиническаякартинасоответствуетбанальнойангинедругихминдалин;особен­ность-появлениевсамомначалеболивгорлесиррадиациейвуши.Общеесостояниеобычнонарушеновменьшейстепе­ни,чемприангиненебныхминдалин,однакоиногданаблю­даетсявысокаялихорадка.Возможныобщиеосложнениясосторонысердца,почек,суставовит.д.

Остроевоспалениетубарнойминдалиныизолированновстречаетсяотносительноредко,чащесочетаетсясострымивоспалительнымипроцессамилимфаденоидныхобразованийглотки.Фарингоскопическаякартинасовпадаетспризнакамибанальныхангин,обычносимптомамиявляютсязакладыва­ниеушейибольприглотании,отдающаявуши.Общеесосто­яниеухудшаетсянезначительно;иногдавозможнотяжелоете­чение.Лечениепроводят,какприбанальныхангинах.

Ангинаязычнойминдалины(рис.7.2,ж).Остроевоспалениеязычнойминдалиныявляетсяотносительноредкимзаболева­нием,встречаетсявсреднемипожиломвозрасте.Определен­нуюрольвегоэтиологиииграюттравмывовремяприемапищиилидругойприроды.Протекаетчастосфебрильнойтемпературой,сильнойбольюприглотанииинарушениемре­чеобразования.Высовываниеязыкаипальпацияегокорнярезкоболезненны;иногдапоявляетсяспазмжевательноймус­кулатуры(тризм-судорожноесжатиечелюстей).Приосмот­респомощьюгортанногозеркалаотмечаютсяувеличениеигиперемияязычнойминдалины,иногдаобразуютсяточечныеналеты.Вредкихслучаяхвозможноабсцедированиекорняязыка,котороепротекаеттяжело.Опаснымосложнениеммогутбытьотекистенозгортани.Редковозникаютглоссит(гнойноевоспалениеязыка)ифлегмонаднаполостирта.Ле­чениепроводятпотемжепринципам,чтоипридругиханги­нах;приабсцедированиипоказаносрочноевскрытие.