7. Микроэндоскопическиеметодыхирургическоговмешательствавполостиносаиоколоносовыхпазухах

Существуетрядвариантовэндоназальныхэндоскопичес­кихмикроопераций,однаковсеметодикиможнообъединитьвдвеосновныеразновидности-этоклассическиеметодикипоМессерклингеруипоВиганду,онипредназначеныдлявос-

становленияестественныхвентиляцианно-дренажныхпутей,снаименьшимиизменениямианатомическихструктуримак­симальнымщажениемслизистойоболочки.

НаиболееширокораспространенамикротехникапоМес­серклингеру,предусматривающаяпоэтапнуюсанациюпазух

решетчатойкостииключевыханатомическихструктурвна­правлениисперединазад.

[[оказанияипротивопоказаниякэндоназальныммикроэн­

доскопическимвмешательствамвырабатываются,исходяиз

концепцииэндоскопическойхирургии:лечениезаболеванийипатологическихизмененийвключевыханатомическихифункциональныхзонахполостиносаирешетчатойкости,

путеммикрохирургическихцеленаправленныхоперативныхвмешательств.Расширяяиосвобождаяотпатологическихтка­нейестественныевыводныеотверстияоколоносовыхпазух,хирургвосстанавливаетгенетическидетерминированныепутивентиляцииидренажа.Благодарявысокойрегенеративнойспособностислизистойоболочкиносаиоколоносовыхпазухицеленаправленнойсанацииключевыхзонполостиносанасту­паетвыздоровление.

Микроэндоскопияносаиоколоносовыхпазухимеетболь­шиедостоинствавдиагностикепрактическивсехзаболеваний

этойобласти.Однаконеобходимоиметьввиду,чтоэндона­зальнаямикрохирургиядолжнаприменятьсяпочеткимпока­заниям,онанеможет(инедолжна)заменятьмакрооперации.Впротивномслучаеметодмикроэндохирургиибудетдискре­дитирован,втовремякаконнезаменимприсоответствующихпоказаниях.

Ilодrотовкакоперацииианестезия.Операциюпроводятподместнойаппликационнойиинфильтрационнойанесте­зиейилиподнаркозом.Однаконезависимоотвидаанестезииследуетпредварительноподготовитьслизистуюоболочкуносасосудосуживающимиианестезирующимипрепаратами.Необ­ходимымтребованиемкэндоназальнымоперациямявляетсятщательныйгемостаз,позволяющийвизуализироватьходопе­рацииидетализироватьанатомическиеструктуры.Дляэтоговсреднийносовойходвводяттурунды,пропитанныеадренали­ном(1:1000).Дополнительнотурундынакладываютинаучасткислизистойоболочкивокругсреднейносовойракови­ны,гдебудетпроведенооперативноевмешательство.Туруидыостаютсявполостиносавтечение3мин,затемихудаляют.Послеэтогоподконтролемэндоскопавводятместноанестези­рующеесредство(новокаин1%,лидокаин2%,ультраканнидр.)инъекциейподнадкостнично:влатеральнуюстенкупо­лостиноса,воснованиекрючкавидногоотростка,вобластьприкреплениясреднейносовойраковины,впереднийконецсреднейносовойраковины.Общееколичествоанестетикасо­ставляет3-5мл.

Стандартнаятехникаэндоназальноймикрохирурrиисис­пользованиемэндоскопов.Патологическиеизменениявподав­ляющембольшинствеслучаевнаблюдаютсявключевыханато­мическихифункциональныхзонахпереднегоотделарешетча­тойкости,которыечастоявляютсяинаиболееузкимместомвполостиноса.Всвязисэтимпервыйхирургическийшаг,какправило,-резекциякрючкавидногоотросткарешетчатойкости.Вмешательствоначинаютснадломасреднейносовойраковиныисмещенияеемедиальноикверху.Далеесерповид­нымскальпелемделаютдугообразныйразрезслизистойобо­лочкиуоснованиякрючковидиогоотростка.Верхняячастьразрезаначинаетсяотуровняприкреплениясреднейносовойраковиныипродолжаетсядугообразнокнизуикзадивыпук­лойсторонойвперединаправляетсячутьнижеуровнясвобод­ногокраясреднейносовойраковины.Отсекаютиудаляютот­росток,приэтомоткрываетсявиднарешетчатуюворонку.НаходящиесявворонкепатологическиетканизахватываютщипцамиБлекслии,нестягиваявперед,удаляютвращатель­нымидвижениями.

Послеудалениякрючковидиогоотросткавозможеносмотр

ирешетчатойбумыпозадиворонки,гдемогутобразовыватьсяполипыилипатологическиепроцессы.ЩипцамиБлексли

удаляютрешетчатуюбуллу.Заменивоптикуоона30°,визуаль­

ноизондированиемисследуютестественноеотверстиеверх­

нечелюстнойпазухи,котороерасположенозакрючковиднымотросткомвполулуннойрасщелине.Еслитребуется,соустьерасширяютдонеобходимыхразмеровобратнымвыкусывате­лемвнаправлениикпереди.Вередкойнаходкойбываютдо­полнительныесоустьяверхнечелюстнойпазухи,которыесле­

дуетсоединитьсосновным.Эндоскопомзоо(или70°)можно

войтивсоустьеспазухойиосмотретьближайшиеееучастки.

Припатологическихпроцессахвлобнойпазухевыполняютревизиюлобногокармана.Зондируетсясоустьелобнойпазухидляопределениянаправлениядальнейшегодействия.Изогну­тойложкойпоКунузондируетсялобно-носовойканалпона­правлениюкверхузаместомприкрепленияпереднегоконцасреднейносовойраковинынауровнеклетокaggernasi,слегкаотклоняясьмедиально.Иногдавыраженныйлобно-носовоймассивпрепятствуетвскрытиюлобнойпазухи,егоможносгладитьспециальнымирашпилями.Пообщемуправилуре­комендуетсярасширитьотверстиелобнойпазухикпередииприэтомнеудалятьвсюслизистуюоболочкувокругэтогоот­верстия,иначенеизбежнообразуютсярубцыистенозотверс­тия.

Вскрытиепереднихизаднихrруппклеток:решетчатогола­биринта.Посленадломасреднейносовойраковиныисмеще­нияеемедиальностановятсяхорошообозримымианатоми­ческиеориентирывсреднемносовомходе.Далеепоследова-

тельнорезецируюткрючкавидныйотросток,какбылоописа­новыше,ипоэтапнощипцамиБлекслиудаляютрешетчатуюбуллуипатологическиизмененныеучасткирешетчатоголаби­ринта,полипы,межклеточныетонкиеперегородки.

Привмешательственазаднейгруппеклетокрешетчатого

лабиринтаперфорируютбазальнуюпластинкусреднейносо­

войраковины,закоторойнаходятсязадниеклеткирешетчато­

голабиринта.ПоследовательнопрямымищипцамиБлекслирасширяютотверстиевверхилатеральновпределах,необхо­

димыхдляревизиизаднихклетокрешетчатоголабиринта,уда­ляютпатологическиизмененныетканииполипы.Манипуля­циивэтойобластинеобходимопроводитьосторожно(особен­новзадневерхнемуглу)из-заопасностиразвитиякровотече­нияизпереднихизаднихрешетчатыхартерий.

Последнийэтап-операциянаклиновиднойпазухе(посо­

ответствующимпоказаниям).Онаможетбытьвскрытачерез

верхнийносовойходилизаднююгруппурешетчатыхклеток.Послеширокоговскрытиязаднейгруппыклетокрешетчатоголабиринтанеобходимовизуализироватьпереднююкостную

стенкупазухи,расположеннуюпрактическивофронтальнойпроекции.Чтобыудостовериться,чтоэтоименнопередняястенкаклиновиднойпазухи,необходимопрозондироватьсо­устьепазухи,котороенаходитсямедиальнееверхнейносовойраковинырядомсперегородкойноса.Расширяютсоустьевпе­редимедиальнеепонаправлениюкперегородкеноса.Следуетпомнить,чтоветвикрылонебнойартерии,зрительныенервыисонныеартериимогутрасполагатьсялатеральновпросветепазухи.