7. Травмыоколоносовыхпазух

Увзрослыхидетейнаиболеечастоповреждаютсялобныепазухи,затемверхнечелюстные,решетчатыйлабиринтиоченьредкоклиновиднаяпазуха.Обычнотравматойилиинойпазу­хисочетаетсясповреждениемдругихотделовлицевогоскеле­та,полостичерепа,глаз.Механическоеилиогнестрельноера­нениелобнойпазухичастосопровождаетсяповреждениемпе­реднейдолимозга,решетчатоголабиринта,ситовиднойплас­тинки,верхнегоивнутреннегоотделовглазницы.Верхнече­люстнаяпазухачастопоражаетсяодновременноспереломомнижнеглазничнойстенки,скуловойкости,зубов,решетчатойкости.Травмаклиновиднойпазухипроисходитприобширномповрежденииноса,лицевогоскелета,основаниячерепа.

Повреждениецеребральныхстенокпазухиситовиднойпластинкирезкоотягощаеттечениезаболеванияиявляетсяпричинойгрозныхосложнений(чащевсегоменингита).Всвязисэтимразличаюттравмыоколоносовыхпазух,прони­кающиеинепроникающиевполостьчерепа;крометого,выде­ляютоткрытые(приранениикожииподлежащихтканей)изакрытые(безранениякожи)травмы.Длявыработкитактикилеченияпринципиальноезначениеимееттакжехарактертрав­мы:трещиныстенокпазухбезсмещенияотломковибезнаруше­ниядренажнойфункциисоустьясносомобычнонетребуютхирургическоговмешательства;принезначительномсмещенииотломковстенок,когданевозникаеткосметическогодефекта,костнаяоперациятакжечащевсегоненужна.

Клиническаякартина.Травмыоколоносовыхпазухсопровождаютсякоммоционнымсиндромомчаще,чемповрежденияноса.Вмоменттравмыивдальнейшемчастобываютносовыекровотечения.Проникающиевчерепране­нияпазухобычновызываютобщемозговыеявления:потерюсознания,головокружение,расстройствопсихики(возбужде­ниеилизаторможенность,болтливостьидр.),рвоту,застой-

ныеизмененияглазногодна,нарушениесердечно-сосудистойдеятельности.Любойизэтихсимптомовсвидетельствуетосо­трясениимозга(commotiocerebгi),ихвыраженностьпрямопропорциональнатяжестисотрясения.Появлениеневрологи­ческихпатологическихсимптомов-ригидностизатылочныхмышц,Кернинга,Брудзинского-указываетнараздражениемозговыхоболочек,возникновениелептоменингита.Развитиехотябынекоторыхизэтихсимптомовслужитпоказаниемкспинномозговойпункции;исследованиецереброспинальнойжид­костипозволяетуточнитьдиагноз.

Местнойособенностьюповрежденийпазухявляетсяскоп­

лениекровивпазухе,азатемеенагноение.Приоткрытых

травмахинфекцияпопадаетвпазухуснаружи,апризакры­тых-изполостиноса,чточастообусловливаетпереходра­

невогопроцессавгнойныйсинуит.Частонаружныйвидтрав­мированнойобластинеотражаетглубинупоражения:прицелойкожеможетбытьпереломстенокпазухсосмещениемотломковинаоборотприранениикожикостныестенкипазу­хиостаютсяцелыми.Однаконередкообширнаяилинеболь­шаянаружнаяранасочетаетсясозначительнымповреждени­емстенокпазухиокружающихкостныхтканей.Иногдаедин­ственнымместнымпризнакомпереломаможетбытьподкожнаяэмфиземаорбиты,век,щеки,лба.Онаопределяетсяпохарак­терномукрепитирующемузвуку,появляющемусяприпальпа­цииприпухлостикожи.Черезтрещинывкостяхвоздухможетпроникатьивполостьчерепаблагодаряразницевдавлениивнутричерепаиатмосферном,атакжеиздыхательныхпутейприусиленнойэкспирации(кашель,чиханье).

Врядеслучаевтравмыоколоносовыхпазухсопровождают­сяликвореейизраныилиноса.Цереброспинальнаяжидкостьчащевыделяетсяизсубарахноидальногопространстваирежеизжелудочков.Субарахноидальнаяликвореяможетотноси­тельнобыстропрекратиться,ноиногдаможетбытьдлитель­ной,чтосвидетельствуетобобразованиисвища.Утакихболь­

ныхпериодическивозникаетсерозныйменингит,которыйот­носительнолегкоможнолечить,хотябыстроонможетперей­тивгнойный.Наличиесвищаликворнагопространствавсегдаопасноиз-завозможностиретроградного(восходящего)рас­пространенияинфекцииивозникновениятяжелогоосложне­ния-гнойногоменингитаиливнутричерепногоабсцесса.

Прираненияхрешетчатоголабиринтаобычноповреждает­сяобонятельныйрецептор,приэтомразвиваетсянеобратимаягипосмияилианосмия.

Комбинированныетравмыоколоносовыхпазух,нижнейчелюсти,шеи,шейногоотделапозвоночникасопровождаютсясоответствующимисимптомами.

Диагностикадолжнабытькомплексной.Изанамне­занеобходимовыяснить,когдапроизошлаикакимпредметом

нанесенатравма,еемеханизм,направлениеисилуудара,ин­тенсивностькровотечения,состояниесознаниявпервыйипоследующийпериодыпослетравмы.Осмотрбольноговклю­чаетисследованиеобластитравмы,общееиневрологическоеобследование;принеобходимостиисследуютглазноедноисостояниедругихоргановисистем.

Привнешнемосмотре,зондированииипальпацииопреде­ляютразмерыповреждения,характерпоражениямягкихикостныхтканей,открытаяилизакрытая,nроникающаяилинепроникающаявполостьчерепатравма.Эндоскопия,осмотрЛОР-органовпозволяютуточнитьособенностиповреждения,выявитьликвореюиликровотечениечереззадниеотделыносаиносоглотку,установитьприсутствиеинородньrхтел(раня­щийпредметилиегочасти-отломкидерева,осколки,пулиидр.).Нередкислучаи,когдаудаляютлишьповерхностныечастиранящегопредмета,аболееглубоковнедрившиесяостаютсяна­долго(иногданагоды),вызываяобразованиесвищей(приэтомчастозабываетсяихпервопричина).Обязательнарентгеногра­фияоколоносовыхпазухвдвухпроекциях.Вдальнейшемоп­ределяютобонятельнуючувствительность.

Общийосмотрнеобходимдлятого,чтобывыявитьдругиевозможныеповреждения,вчастностипечени,селезенки,ки­шечника,легких,конечностейидр.,которыемоглипроизой­тивмоменттравмычерепаилисвязаныспадениемпосленее.

Лечение.Остановкакровотеченияивыведениепостра­давшегоизшоковогосостоянияявляютсяпервымиинеот­

ложнымимероприятиямипритравмахоколоносовыхпазух.Приналичиипризнаковнебольшагасотрясениямозга(1сте­пени),атакжеприихотсутствиипроводятпервичнуюобра­

боткутравмированнойобластивполномобъемесвыполнени­емпринеобходимостихирургическоговмешательстваивправ­лениякостейноса.Шокисотрясениемозга11и111степенитребуютмаксимальнощадящегорежима,поэтомупервичнаяобработкаограничиваетсялишьостановкойкровотечения,об­работкойизашиваниемраныивведениемпротивостолбняч­нойсыворотки.Болеетравматичныемероприятия(инстру­ментальнаярепозициякостейлицевогоскелетаидр.)выпол­няютпослевыведениябольногоизшока.Относительноредко,вчастностипритяжелыхпораженияхжевательногоап­парата,следуетввестичерезносилиротжелудочныйзонддляпитания,априпораженинязыка,глоткиилигортанипроиз­веститрахеостомию.

Лечебнаятактикапризакрытойтравмелобнойпазухи,

когдаимеютсялишьтрещины,втомчислеимозговойстенки,безсмещениякостныхотломковприсохранностидренажнойфункциилобно-носовогосоустья,вскрытиеиревизиялобной

пазухинепоказаны.Однакобольнойнуждаетсявгоспитали­зации,обследованииилечении,таккакобразовавшаясявпа-

зухегематомаможетнагноитьсяиинфекциячерезтрещинывцеребральнойстенкеможетпроникнутьвчерепивызватьме­нингитиливнутричерепнойабсцесс.Дляпредупреждениятакихосложненийназначаютвнутримышечноантибиотики,сосудосуживающиекапливнос,выполняютэндоназальнуюревизиюлобно-носовогосоустья.Появлениепризнаковна­гноениявпазухе-гнойныевыделенияизноса,припухлостьибольвобластипазухи-требуютнемедленногоеевскрытияиревизии.

Повреждениестеноклобнойиливерхнечелюстнойпазухсобразованиемкостныхотломковисмещениемих,наличиеликвореи,открытыхпроникающихвпазухуичерепраненийтребуютбезотлагательногохирургическоговмешательства,цельюкоторогоявляютсяревизияраны,удалениенежиз­неспособныхтканей,свободныхкостныхотломковивос­становлениеповозможностинормальнойконфигурациилица.

Хирургическиеподходы,какправило,типичныдляданнойпазухи.Соустьяпазухсносомнакладываюттольковтомслу­чае,еслиониповрежденыпритравме.Разрывытвердоймоз­говойоболочкинеобходимосоединятькетгутовымишвами.Верхнечелюстнуюпазухупослехирургическойобработкиза­полняютйодоформнымтампоном,которыйможетудерживатьвправильномположениивправленныеотломки.Особенноэтоважноприпереломеисмещениикостныхфрагментовнижие­глазничнойстенки,посколькубезподдержкиглазможетопуститьсявпазуху.Еслипроведенарепозициякостныхот­ломковстеноклобнойпазухиилиимеетсяносоваяликворея,следуетвоздерживатьсяоттампонадысоответствующейполо­виныноса,чтобынезатруднитьоттокизпазухи,которыйбудетспособствоватьретроградномураспространениюинфек­ции.Толькоприповреждениилобно-носовогосоустьявнеговводятдренажнуютрубку.Приоперациинеповрежденноесо­устьенивкоемслучаенеследуеттрогать,посколькухирурги­ческаяреконструкцияеговсегдатрудна.Поверхностныераныпослесоответствующейобработкизашиваютнаглухо.