7. Остроеихроническоевоспалениеклиновиднойпазухи

Изолированноезаболеваниеклиновидныхпазух(сфенои­дит)встречаетсяредко;воспалениеихобычносочетаетсяспо­ражениемзаднихклетокрешетчатоголабиринта.

Клиническаякартинаострогосфено­идитасопровождаетсярезкимотекомслизистойоболоч­

ки,котораяможетвыполнятьвесьпросветпазухи,какэтобываетвклеткахрешетчатоголабиринта.Процессможетбытьодно-идвусторонним.Наиболеечастымсубъективнымпризнакомострогосфеноидитаявляетсяголовнаябольвоб­

-ластизатылка,иногдавглазнице,режевтемениивисках.Выделенияизносаобычноотсутствуют,таккаконистекаютизверхнегоносовогоходавносоглоткуидалеепозаднейстенкеглотки,гдеихлегкоувидетьприфарингоскопииизаднейриноскопии.Слизисто-гнойноеилигнойноеотделяе­моескапливаетсявзаднихотделахносанадсреднейракови­ной,междунейиносовойперегородкой.Послеегоудалениявэтихжеотделахфиксируютутолщениеигиперемиюслизи­стойоболочки,призаднейриноскопнивносоглоткеихоа-

нахбываютвидныгнойныекорки.Температураобычносуб­фебрильная;общеесостояниеотносительноудовлетвори­тельное;возможныслабость,подавленность,раздражитель­ность.

Диагностикаосновываетсянаклиническойкарти­

не;приэтомбольшоезначениеимеетрентгенографическоеисследованиеваксиальнойибоковойпроекциях.Сдиагнос­

тическойилечебнойцельюпроводятзондированиеилипункциюклиновиднойпазухичерезеепереднююстенку.Послеместнойповерхностнойанестезииианемизациииглудлинойоколо10смвводятвполостьносаотпереднейносо­войостичерезсерединунижнегокраясреднейносовойрако­вины;нарасстоянии6-7смотостиконециглыупретсявпереднююстенкупазухи,априлегкомнадавливаниииглапроникаетвполостьпазухи.Однакоэтахирургическаямани­пуляцияпредставляетбольшуюопасностьпринеправильномеевыполнении,поэтомуеедолженвыполнятьопытныйЛОР-хирургспомощьюспециальногоприбора.Сдиагности­ческойилечебнойцельюследуетприменятьсинус-катетер

<<ЯМИК>>.Однаконаиболееубедительныеданныедаетмикро­эндоскопия,спомошьюкоторойосматриваютсоустьеклино­виднойпазухи,приэтомономожетбытьрасширеномикро­инструментами,чтопозволяетосмотретьвсюпазухуипро­вестилечение.

Лечениевначалеконсервативное-местноесосудосу­

живающимисредствами,спомощьюсинус-катетераимикро­эндоскопов,иобщееантибактериальное(рулид150мг3разав

день;цедекс400мг1развдень,амоксиклав,аугментин,тава­

никнафонепрепаратов,восстанавливающихмикрофлоруки­щечника:хилакидр.).Призатянувщемсятечении(более10дней)показаномикроэндоскопическоеисследование(опера­

ция),зондированиеипромываниепазухи.Появлениепризна­ковосложнений-септического,внутричерепного,глазнич­ного-являетсяоснованиемдлябезотлагательногохирурги­ческоговмещательстванаклиновиднойпазухе(трансмакси­лярноилиэндоназальноспомощьюмикроэндоскопов).

Клиническаякартинахроническогосфе­

ноидитавозникаетпритехжеусловиях,чтоихроничес­коепоражениедругихоколоносовыхпазух.Сходнысэтимизаболеваниямиморфологическиеизмененияслизистойобо­

лочкиикостныхстенокклиновиднойпазухиприеехроничес­

комвоспалении.Вбольщинствеслучаевхроническийсфенои­

дитсопровождаетсяопределеннойсимптоматикой.Признака­мизаболеванияслужатлокализованнаявзатылкеи,реже,втемениголовнаяболь,стеканиеотделяемогочерезхоанывно­соглоткуипозаднейстенкеглоткичащенасторонепораже­

ния,запахизноса,частоощущаемыйсамимбольным.Припереднейизаднейриноскопиивверхнихизаднихотделах

носарегистрируютскоплениеотделяемогоиобразованиекорок.Фарингоскопическиопределяютслизисто-гнойныена­ложенияназаднейстенкеглотки,частоатрофиюееслизистойоболочки,большевыраженнуюнасторонепоражения.Харак­тернажалобабольныхнатрудностьудаленияотделяемогоизносоглотки,котороеособенноскапливаетсяпоутрам.Однаковрядеслучаевсимптоматикахроническогосфеноидитаоченьбедна.ЛишьрентгенографияиКТвыявляютобъемныйпро­цессвпазухе.

Иногдаповодомдляосмотрабольногоявляетсянарастаю­

щееснижениезрения,причинакоторогодляофтальмологовос­таетсянеясной,ахроническийсфеноидит(сфеноэтмоидит)про­текаетсмаловыраженнойсимптоматикойзаболеванияносаиносоглотки.Приэтомвоспалительныйпроцессможетраспро­странятьсянаобластьперекрестазрительныхнервов,таккакверхняястенкаклиновиднойпазухи,накоторойрасполагает­сяперекрест,обычнотонкая(всегоО,1-0,5мм).Втакихслу­чаяхвозможнопрогрессирующеухудшаетсязрение.Сбоковы­мистенкамиклиновиднойпазухиграничаткавернозныйсинус.,стволыблоковидного,отводящего,тройничногоиблуждающегонервов.Этианатомо-топографическиеособен­ностиобусловливаютвозможностьраспространениявоспале­нияизклиновиднойпазухинасоседниеобразования,чтопри­водиткразвитиютяжелыхосложненийсосторонычерепныхнервов.

Лечение.Прихроническомсфеноидитечащеприме­няютхирургическуютактику.Однаконачатьцелесообразнослеченияспомощьюсинус-катетера<<ЯМИК>>.Приоритетнымявляетсямикроэндоскопическоевскрытиеклиновиднойпа­зухи.Втехслучаях,когдахроническийсфеноидитсопровож­даетсяхроническимгаймороэтмоидитом,хирургическийпод­ходкклиновиднойпазухеосуществляетсячерезверхнече­люстнуюпазуху.Послезавершениярадикальнойоперациинаверхнечелюстнойпазухечерезеемедиальнуюстенкувзадневерхнемотделепоследовательновскрываютзадниеклеткирешетчатоголабиринта,которыепримыкаюткперед­нейстенкеклиновиднойпазухи.Затемразрушаютэтустенкуиудаляютизпазухипатологическоесодержимое;припора­жениивторойпазухиразрушаютмежпазушнуюперегородкуиудаляютпатологическоесодержимоеизвторойсфенои­дальнойпазухи.Операциюзаканчиваютвведениемйодофор­мнаготампона,которыйвыводятвполостьносачерезверх­нечелюстнуюпазуху.Приотсутствиивозможностимикроэн­доскопическогоподхода,когдапоказанаограниченнаяопе­рация,проводятэндоназальноевскрытиеклиновиднойпазу­хи,техникакоторогосходнасоперациейнарешетчатомла­биринте.Приэтомверхнийотделзаднейтретиперегородкиносасмещаютлатерально.