6.4.Б.Хроническоевоспалениеклетокрешетчатоголабиринта

Хроническоевоспалениеклетокрешетчатоголабиринта(хроническийэтмоидит)обычноначинаетсяпослеострогоза­болевания.Нередкоостроеихроническоевоспалениеверхне­челюстныхилилобныхиклиновидныхпазухведетквторич­номупоражениюклетокрешетчатоголабиринта,посколькуонизанимаютцентральноеположениепоотношениюкэтимпазухам.Всвязисэтимхроническийэтмоидитредковстреча­етсяизолированно;обычноонбываетвсочетаниисвоспалениемдругихоколоносовыхпазух,чащеверхнечелюстной.

Вбольшинствеслучаевфиксируюткатарально-серозную,катарально-гнойнуюигиперпластическуюформыхроническогоэтмоидита,длякоторыххарактернозначительноеутолщениеслизистойоболочкииобразованиеполипозныхразращений.Причинойвозникновенияполипознойдегенерациислизистойоболочкисчитаютдлительноераздражениееепатологическимотделяемым;другойпричинойможетбытьместнаяаллерги­ческаяреакция.Иногдаполипыодиночные,ночащеонимно­жественные.Обычнокаждыйизнихимеетотносительнотон­куюножку,аформазависитотокружающихконтуровноса.Нередкополипозныеизмененияпредставленынеотдельнымиполипами,аввидесплошногополипозногаучасткаслизистойоболочки.

Втехслучаях,когдqимеютсямножественныеполипы,онимогутоказыватьдавлениенастенкиносаивызыватьдажеегонаружнуюдеформацию.Удетейраннеговозрастаполипозныенарушенияслизистойоболочкиносавстречаютсяредко.Гис­

тологическиполипыпредставляютсобойотечныевоспалитель­ныеобразованияслизистойоболочки;архитектоникасоедини­тельнойидругихтканейнарушенапотипурасслоенияuхаотич­ногосмещенияволоконотечнойжидкостью;происходитдиф­фузнаяинфильтрациятканейнейтрофилами;возможныидругиеклетки(эозинофилы,тучные,плазматические).Поверхностьполиповпокрытацилиндрическиммерцательнымэпителием,которыйместамиметаплазируетвплоский;частовстречаютсяучасткисегодесквамацией.

Клиническаякартинаприхроническомэтмои­дитезависитотактивностипроцесса.Впериодремиссиибольногопериодическибеспокоитголовнаяболь,чащевоб­

ластикорняноса,переносицы,иногдадиффузная.Присераз­но-катаральнойформеотделяемоесветлое,обильное;гнойнаяформасопровождаетсяскуднымотделяемым,котороеподсы­хаетиобразуеткорки.Частовыделенияизносаимеютзапах.Вовлечениевпроцессзаднихклетокрешетчатоголабиринтаприводиткскоплениюотделяемоговносоглотке,чащепоутрам,отхаркиваетсяонострудом.Обоняние,какправило,нарушеновразличнойстепени.

Пририноскопиикатаральныеизмененияобнаруживаютвосновномвобластисреднихотделовноса;подсреднейрако­винойобычноимеетсяслизистоеилислизисто-гнойноеотде­ляемое.Полипозныеобразованиятакжелокализуютсявсред­нихиверхнихотделахноса(рис.6.15).Полипымогутбытьсветлыми,серымиилибледно-розовыми,иногдастуденисты­ми;какправило,ониимеютгладкуюповерхность.Числоиве­личинаихиндивидуальны-можетбыть1-2большихполи­па,заполняющихвсюполостьноса,илимножествомелких;вбольшинствеслучаевприэтмоидитевстречаютсямножествен­ныемелкиеполипы,чтообъясняетсяобразованиемихвокруг

Рис.6.15.Полиnынаширокомос1-юmшии(э1щоскоnическаякарти11а).

Р-nолилосреднемносовомходе.cr-средняяносоJЩяраковина.

многочисленныхвыводныхотверстийизклетокрешесrчатойкости.

Прихроническомэтмоидитевозможнытакжеэмnиемы;дажезакрытые,онимогутпротекатьлатентнодлительноевремя.Втакихслучаяхлишьвнешняядеформацияносаилиглазницы,атакжерезкоенарушениеносовогодыханияпомо­

гутвихрасnознавании.Общеесостояниебольныхостаетсяудовлетворительным,однаковозможныраздражительность,nовышеннаяутомляемость,общаяслабость.Вnериодобо­стренияnоявляютсясимптомыостроговоспаления;вэтомслучаеданныеанамнезаириноскопическаякартинаnомогаютnоставитьправильныйдиагноз.

Лечениеnринеосложненньтхформаххроническогоэт­моидита,несопровождающегосяnолипозом,вначалеконсер­вативное;врядеслучаевeroсочетаютсвнутриносовымиопе­рациями(nолиnотомия,вскрытиеклетокрешетчатоголаби­ринта,частичнаярезекцияносовыхраковинидр.).Целесооб­разноприменениесинус-катетера<<ЯМИК)}.

Чащевсегочастичн.овскрываютклеткирешетчатоголаби­ринтаиnроводятполиnотомнювнутриносовымnодходом;обычноэтиоперациивыполняютодновременно.

Эндоназальноевскрытиеклетокрешетчатоголабиринтаосуществляютподместнойаnnликационно-йанестезией.Больнойнаходитсявлежачем,полусидячемилисидячемnо­ложениивспециальномхирургическомкресле.На1этаnевы­nолняютnолиnотомиюисоздаютдоступкрешетчатомулаби­ринту.Дляпроникновениявзонурешетчатыхклетокнеобхо-

диморасширитьсреднийносовойход,удаляяпереднийконецисмещаямедиальносреднююносовуюраковину(иличастич­ноееудаляя).Последостиженияхорошейобозримостисред­негоносовогоходаносовымищипцами,двойнымикюреткамииконхотомомвскрываютсредниеичастичнопередниеклеткирешетчатойкости;приэтомносоваяполостьрасширяетсязасчетразрушенныхклеток.Представляетбольшуюопасностьпроникновениеинструментачерезситовиднуюпластинкувпо­лостьчерепа-обычноэтоведеткликворее,менингитуидру­гимтяжелымвнутричерепнымосложнениям.Чтобыизбежатьраненияситовиднойпластинки,следуетучитыватьособеннос­тиеетопографии.Ситовиднаяпластинка,располагаясьпосред­нейлинии,лежитнижесводарешетчатойкости,поэтомувте­чениевсейоперацииприманипуляцияхинструментаминеобходи­мопридерживатьсялатеральногонаправления;приближениексреднейлиниидажена0,5смужеможетповредитьситовид­нуюпластинку.

Вбольшинствеслучаевбываетдостаточноудалениячасти

пораженныхклетокрешетчатойкости,чтоподвлияниемкон­сервативноголеченияприводиткоздоровлениюостальных.

Вчастислучаеввсеженеобходимовскрытьвсерешетчатые

ячейки,втомчислеизадние,черезверхнечелюстнуюпазуху.

Наружныйхирургическийподходкрешетчатомулабиринтуиспользуюткрайнередко,особеннопослеразработкиэндона­зальноймикрохирургии.