3. Клиническаяанатомияоколоносовыхпазух

Околоносовыепазухирасполагаютсявокругполостиносаисообщаютсясней(рис.1.8).Всегочетырепарывоздухо­носныхпазух:верхнечелюстные,клеткирешетчатоголаби­ринта,лобныеиклиновидные.Различаютпередние(верхнече­люстные,лобные,передниеисредниеклеткирешетчатойкости)изадние(клиновидныеизадниеклеткирешетчатойкости)пазухи.Такоеподразделениеудобно,посколькупато­логияпереднихпазухнесколькоотличаетсяоттаковойзад­них.Вчастности,передниепазухисообщаютсясполостьюносачерезсреднийносовойход,азадние-черезверхний,чтоважновдиагностическомплане;заболеваниязаднихпазух,особенноклиновидных,встречаютсязначительнореже,чемпередних.

Верхнечелюстныепазухи(sinusшaxillaгis)парные,располо­женывтелеверхнейчелюсти(см.рис.1.8).Онисамыекруп­ные:объемкаждойизнихвсреднемравен10,5-17,7см^3(от1,5до31,5см).ВнутренняяповерхностьпазухпокрытаслизистойоболочкойтолщинойоколоО,1мм.Многорядныйцилиндрическиймерцательныйэпителий,покрывающийсли­зистуюоболочку,функционирует(имеетклиренс)такимобра­зом,чтослизьпродвигаетсяпокругукверху,кмедиальномууглупазухи,гдерасположеносоустьесосреднимносовымходомполостиноса.Впазухеразличаютпереднююизаднюю,верхнююинижнюю,атакжемедиальнуюстенки.

Напередней,илилицевой,стенкеснаружиимеетсяуглуб­

ление-клыковая,илисобачья,ямка(fossacaпina).Следуетиметьввиду,чтоприощупыванииэтойстенкичерезмягкую

тканьщекисразунадямкойизкостивыходитподглазничныйнерв(n.infгaoгbita1is).Собачьяямкаможетбытьразличнойглу­бины(всреднем4-7мм).Приеезначительнойглубинепе-

а

б

Рис.1.8.Околоносовыепазухи.

а-фронтальныйразрезполостиноса:1,4-соустьеосновнойпазухи;2.З-

основнаяпазуха;5,6,16,17-задниерешетч::пыеклетки;7-среднийносо­

войход;8-средняяносоваяраковина;9,14-верхнечелюстнаяпазуха;10,

12-нижнийносовойход;11-nерегородканоса;13-нижняяносоваярако­вина;15-верхнечелюстнойкарманосновнойnазухи;б-базальныйразрезполостиноса:18-лобныепазухи;19-клеткирешетчатоголабиринта;20-верхняяносоваяраковина;21-nраваяосновнаяпазуха;22-лев::шосновнаяnазуха;23-обонятельныещели.

редняяиверхняястенкипазухинаходятсявнепосредственнойблизостиотмедиальной.Втакихслучаяхприпункциипазухичерезнижний(итемболеечерезсредний)носовойходигланезаметнодляхирургаможетпроникнутьчерезпереднююиливерхнююстенкувмягкиетканищекиилиглазницу,чтоможетпривестикразвитиюгнойныхосложнений.Вобластисоба­чьейямкипередняястенканаиболеетонкая.

Медиальная(носовая)стенкапазухикостная,лишьвееверхнемотделекостьможетотсутствовать,итогдавэтомместестенкапредставленатолькодубликатуройслизистойоболочки.Медиальнаястенкасоответствуетнижнемуисред­немуносовымходам.Веепереднемотделепроходитносо­слезныйканал,авверхнем,соответственносреднемуносово­муходу,подорбитальнымкраемнаходитсяотверстиепазухивполостьноса(ostiнmmaxillare).Иногдаимеетсянепростоеот­верстие,аканалдлинойнесколькомиллиметров.Расположе­ниевыходаизпазухивееверхнемотделе,егоотносительнаяузость(диаметр2-6мм)ивчастислучаевналичиенеотверс­тия,аканала(илинесколькихотверстий-фонтан;.;;л)создаютнеблагаприятныеусловиядляоттокаотделяемогоизпазухи,чтоспособствуетразвитИЮздесьвоспалительногопроцесса.Вверхнейчастимедиальнаястенкапазухиграничитсклетка­мирешетчатойкости,чточастопозволяетвоспалительномупроцессураспространятьсявэтомнаправлении.

Верхняястенкаверхнечелюстнойпазухиодновременнояв­ляетсяинижнейстенкойглазницы;этастенканаиболеетон­

кая,внейпроходятканалнижнеглазничногонерваиодно­именныесосуды;иногдаздесьобразуютсядегисценции(врож­денныерасщелинывкости),закрытыелишьслизистойобо­лочкой.Всвязисэтимвовремяоперацииможноповредитьсодержимоеглазницычерезтакиедегисценции.Внекоторыхслучаяхверхняяимедиальнаястенкипазухинаходятсянане­большомрасстояниидруготдруга;втакихусловияхпункцияпазухичерезносовойходопасна,посколькуигламожетпро­никнутьвглазницуивызватьгнойноевоспалениевней.

Нижнейстенкой,илидном,пазухиявляетсяальвеолярныйотростокверхнейчелюсти;вбольшинствеслучаевувзрослыхднопазухинаходитсянижеднаполостиноса.Важноотметить,чтоувзрослыхближевсегокоднупазухинаходятся2-йпре­моляри1-ймоляр,внекоторыхслучаяхверхушкикорнейзубоввыстоятвпазухуиприкрытылишьслизистойоболоч­кой.Этимобъясняетсянередконаблюдающеесяраспростра­нениевоспалительногопроцессассоответствующихзубовнапазуху.

Задняястенкапазухитолстая,образованаверхнечелюстнымбугром,которыйограждаетспередикрылонебнуюямку,гдерас­положеныверхнечелюстнойнерв,крылонебныйузел,внутрен­няячелюстнаяартерия,крылонебноевенозноесплетение.

Решетчатыепазухи,илирешетчатыйлабиринт(labyгiпtlшsetlнnoidalis),представленывоздухоноснымиклеткамирешет­чатойкости,которыерасположенымеждулобнойиклиновид­нойпазухами(см.рис.1.8).Снаружирешетчатыеклеткигра­ничатсбумажнойпластинкойглазницы,амедиальнаястенкарешетчатойкостиявляетсялатеральнойстенкойполостиноса.Количество.объемирасположениерешетчатыхклетокварьи­руют,всреднемих8-10скаждойстороны.Частонаблюдаю­щиесявариантырасположениярешетчатыхклеток-ихрас­пространениевглазницувпереднихилизаднихотделах.Вэтомслучаеониграничатнаразличномпротяжениииспе­реднейчерепнойямкой.Частовстречаетсятакжевариант,ко­гдалатеральнеерешетчатойпластинкисобеихеесторонрас­полагаютсяклеткирешетчатоголабиринта;вэтихслучаяхгра­ницеймеждуполостьючерепаиполостьюносаявляютсяире­шетчатаяпластинка,исводрешетчатойкости.Приэтомвхи­рургическомпланеважноотметить,чторешетчатаяпластинкачащележитниже,чемсводрешетчатойкостипобокамотнее,поэтомупривскрытииклетокрешетчатоголабиринтанужнострогопридерживатьсялатеральногонаправления,чтобынепроникнутьвполостьчерепачерезрешетчатуюкость.

Лобнаяпазуха(siпusfгontalis)находитсявчешуелобной

кости(рис.1.9).Пазухаимеетчетырестенки:переднюю(ли­цевая),заднюю(мозговая),граниЧащуюсчерепнойямкой,нижнюю(глазничная),большаячастькоторойявляетсяверх­нейстенкойглазницыикотораянанебольшомпротяжении

граничитсклеткамирешетчатойкостииносовойполостью,имедиальную(межпазушную),котораявнижнемотделеобычнорасположенапосреднейлинии,акверхуможетотклонятьсявстороны.Передняяизадняястенкивверхнемотделепазухисходятсяподуглом.Нанижнейстенкеnазухикпередиупере­городкинаходитсяотверстиелобно-носовогоканала,длинакоторогооколо1-1,5см;врядеслучаевпазухаоткрываетсявполостьносанеканалом,аотверстием.Обычноканалоткры­ваетсявпереднемотделеполулуннойщеливсреднемносовомходе.Конфигурацияиразмерыэтойпазухивариабельны,ееобъемвсреднемравен4,7см^3.Иногдаоднаилиобепазухиот­сутствуют,чтоважновдиагностическомплане.Врядеслучаевпазухи,распространяясьлатерально,могутбытьбольшими,иметьбухтыиперегородки.

Клиновидныепазухи(sinussphenoidalis)располагаютсявтелеклиновиднойкости(см.рис.1.9).Вкаждойпазухеразли­чаютпереднюю,заднюю,верхнюю,нижнюю,наружнуюивнутреннююстенки.Пазухиразделяетмежпазушнаяперего­родка,иливнутренняястенка.Впереднейстенкекаждойпа­зухиимеетсявыводноеотверстие(ostiumsphenoidale),ведущеевверхнийносовойход.Такоесообщениепазухисполостьюносаобусловливаетоттокотделяемоговносоглоткупоеезад-

9

8

Рис.1.9.Околоносовыепазухи(сагиттальныйразрез)

1-лобно-носовойканал;2-задниерешетчатыеклетки;3-основнаяnазу­ха;4-средняяносоваяраковина;5-среднийносовойход;6-нижняяно­соваяраковина;7-крючкавидныйотросток;8-верхнечелюстнаяnазуха;9-соустьеверхнечелюстнойnазухи;10-nолулуннаяшель;11-nередниерешетчатыеклетки;12-лобнаяnазуха.

г

нейстенке.Межпазушнаяперегородкапродолжаетсякпередикперегородкеноса.Нижняястенкапазухичастичносоставля­етсводносоглотки,верхняястенкапредставленанижнейпо­верхностьютурецкогоседла;кэтойстенкесверху,кромеги­пофизаизрительногонерва,прилежитчастьлобнойдолимозгасобонятельнымиизвилинами.Задняястенканаиболеетолстаяипереходитвбазилярныйотделзатылочнойкости.Латеральнаястенкаклиновиднойпазухичащевсеготонкая(1-2мм),снейграничатвнутренняясоннаяартерияипещерис­таяпазуха(sinusсаvепюsнs);здесьпроходятглазодвигатель­ныйнерв,перваяветвьтройничного,блоковыйиотводящийнервы(111,IV,У,Vlпарычерепныхнервов).

Уноворожденногоимеютсятолькодвепарыпазух-верх­

нечелюстныеирешетчатые.однакоиэтипазухипредставленылишьзачатками.Так,верхнечелюстныепазухипредставляют

собойлишьдивертикулыслизистойоболочкиносавтолщуверхнейчелюстиувнутреннихугловглазницввидещелидли­ной10мм,ширинойивысотой2-3мм.К6годамэтипазухиприобретаютнормальныеформы,норазмерыихчащенеболь­шие;к8годамднопазухопускаетсядоуровняднаносаи

3\

лишьк12годам-нижеднаполостиноса,какувзрослого.Дляклиникипредставляетинтерестотфакт.чтовгрудномвозрастевзаимоотношениязубов,глазницыиверхнечелюст­нойпазухиимеютзначительныеособенности.Еслиувзросло­гомеждуглазницейизубаминаходитсяпазуха,тоуребенкагрудноговозрастанижняястенкаглазницырасположенане­посредственнонаддвумярядамизачатковмолочныхипосто­янныхзубов,азачатокпазухи-медиальнонанекоторомот­даленииотзубов.Сувеличениемвозрастаребенказубыпосте­пеннозанимаютсвоепостоянноеместо,аверхнечелюстнаяпазухапринимаетсоответствующиеразмерыиконфигурацию.Враннемдетскомвозрастекпазухеближевсегоклык,ввоз­расте6летрядомсдномпазухирасполагаютсядвапремоляраимоляр,которыепотемилиинымпричинаммогутвызыватьзаболеваниеверхнечелюстнойпазухи(какиувзрослого).К12годамжизнитопографияназванныхобразованийприближает­сякнормевзрослогочеловека.

Клеткирешетчатойкостикмоментурождениясформиро­

ваны,однакоихчислоиобъемсвозрастомувеличиваются,особенновпериодот3до5лет.

Лобныеиклиновидныепазухиуноворожденногоотсутст­

вуют;ихформированиеначинаетсяк3-4годам.Клиновид­ныепазухиоказываютсякакбыотшнурованнымиклетками

решетчатоголабиринта,располагающимисявтелеклиновид­нойкости.Лобныепазухипоявляютсяуверхневнутреннегоуглаглазницыизпереднихклетокрешетчатойкости;внихврастаетслизистаяоболочканоса,одновременнопродолжаетрассасыватьсяспонгиознаякостьмеждунаружнойивнутрен­нейкортикальнымипластинкамилобнойкости.Ввозрасте6летвысотаиширинаэтихпазухоколо8и12ммсоответст­венно;врядеслучаевможетсформироватьсялишьодналоб­наяпазуха,иногдаониобеотсутствуют.