6.4.2.Хроническоевоспалениеверхнечелюстнойпазухи

Наиболеечастовстречаютсягнойная,гнойно-полипозная,nолипазнаяипристеночно-гиперпластическаяформыхроничес­когогайморита,несколькореже-катаральная,серозная,ал­лергическая,редко-холестеатомная,некротическаяиозеноз­наяформы.Хроническоевоспалениепазухи,какправило,яв­ляетсяпродолжениемострогопроцесса,которыйурядаболь­ныхмногократноповторялся.Продолжениеостроговоспале­нияпазухиболее3недследуетсчитатьзатяжным,аеслионо

незаканчиваетсякконцу6-йнедели,топроцессужеперешелвхроническуюформу.

Клиническаякартина.Характернымпризнаком

экссудативньtХформхроническогогайморитаявляетсяразлич­ноговидаикачестваотделяемое,чащеизоднойполовиныноса,котороеможетбытьвпериодобостренияобильным,ав

периодремиссии-незначительным.Пригайморитегнойное

отделяемоеможетбытьгустымилижидким,частосзапахом;слизисто-гнойноеотделяемоеплохоотсмаркивается,насыхаеткорками.Катаральныйгайморитсопровождаетсяобильнымислизистымитягучимивыделениями,которыечастозадержи­ваютсявполостиноса,подсыхаютиобразуюткорки.Присе­

розномиаллергическомгайморитеобычнобываетжидкоесе­розноеотделяемое,котороечастоотходитпорциями:скап­ливаясьвпазухе,онобыстростекаетвполостьносаприопре­деленныхположенияхголовы.Иногдапреобладающейжало­бойявляетсянеприятныйзапах,ощущаемыйсамимбольным.Насторонепораженнойпазухи,какправило,обоняниенару­шеновплотьдоаносмии,ионообычнореспираторногохарак­тера.Придвусторонниххроническихпроцессахвверхнече­люстныхпазухахбольныевсегдажалуютсянапонижениеобо­няния.

Головнаяболь,ограниченнаяилидиффузная,появляетсяобычнолишьприобострениипроцессаилизатрудненииотто­касодержимогоизпазухи.Вовремяремиссииобщеесостоя­

ниеисамочувствиебольногоостаютсяобычновполнеудовле­творительными,наступаетопределенноепривыканиекпато­логическимявленияминарушениямфункцийноса;вэтотпе­риодбольныередкообращаютсязапомощью.

Обострениехроническогопроцессаможетсопровождатьсяповышениемтемпературытела,ухудшениемсамочувствия,появлениемболезненнойприпухлостищекииотекавек,ло­кальнойилиразлитойголовнойболи.Нередковпреддверииносавсвязиспостояннымотделяемымкожаповреждаетсяввидетрещин,мацерации,припухлости,мокнутия;иногдавоз­можноэкзематозноепоражение.

Пририноскопнипроводяточисткуианемизациюслизи­стойоболочкиносараспылениемвполостиносаО,1%раство­раадреналинаиливаткой,накрученнойнаносовойзонд.Послеудаленияотделяемогоиз-подсреднейраковиныоновновьможетнатекатьизсоустьясверхнечелюстнойпазухойтакже,какэтобываетприостромгайморите.Вытеканиесо­держимогоизэтойпазухиусиливаетсяпринаклонеголовывпротивоположнуюсторонутак,чтобывыводноеотверстиена­ходилосьвнизу.

Индивидуальныеанатомическиеособенностиполостиноса,такиекакискривлениеишипыносовойперегородки,гипертрофияносовыхраковин,нередкозатрудняютоттоксо-

держимогопазухикпереди,вэтомслучаеотделяемоестекаеткзади,егоможновидетьпризаднейриноскопии.Постоянноилипериодическистекающееотделяемоераздражаетслизис­туюоболочку,чтовызываетеегиперемию,воспалительнуюнабухлостьигипертрофию.Утолщенияслизистойоболочкивпервуюочередьвозникаютвсреднемносовомходе,затемрас­пространяютсянапереднийконецсреднейраковиныиниж­нююраковину.Воспалениеверхнечелюстнойпазухиспособ­ствуетобразованиюполипов,которыеобычноисходятизсреднегоносовогохода.

Вдетскомвозрастехроническоевоспалениеверхнечелюст­нойпазухи,какиувзрослых,являетсярезультатомострогоза­болевания.Приэтомаденоидыиаденоидитыиграютвыра­

женнуюотягощающуюрольвэтиологииипатогенезегаймо­рита.Удетейнаиболеечастовстречаютсякатаральная,сероз­наяикатарально-гнойнаяформысинуита,чистогнойнаяформабываетредко.Этообъясняется,вчастности,тем,чтоудетейлучшеусловияоттокаизпазухи,чемувзрослых,таккаквыводноеотверстиеболееширокое,обычнонебываетзатруд­няющихоттокискривленийносовойперегородки.Слизистоеилислизисто-гнойноеотделяемоезаполняетобычновсюпо­лостьносаистекаетнетолькокпереди,ноивносоглотку,от­кудаономожетпопадатьвгортаньитрахею,вызываясухость,першениеикашель.

Особенностьюзаболеваниявдетскомвозрастеявляетсяболеевыраженнаяотечностьслизистойоболочкиверхнече­

люстнойпазухи.Врядеслучаевтакаяотечностьсопровождаетнарушениеносовогодыханияистимулируетзастарелыйвос­палительныйпроцесс.Восстановлениедыханиячерезносв

такихслучаяхприводиткнормализациислизистойоболочкипазухи.Хроническийгайморитудетейчастообостряется;приэтомнередкоповышаетсятемпературатела,появляютсяобщаяслабостьиутомляемость,иногдаконъюнктивит,регио­нарныйлимфаденитичастоголовнаяболь.

Вредкихслучаяхприналичиизубныхгранулем,кистисвищейвпазухеизклетокплоскогоэпителияможетобразо­ватьсяхолестеатома;еевозникновениевозможнопримета­плазиицилиндрическогомерцательногоэпителиявплоский,чтобываеттакжеприэмпиемахпазухи,послеобширныхот­крытыхтравм.Длительноедавлениехолестеатомывызываетрассасываниекостныхстенокпазухи;чащеэтомупроцессуnодвергаетсямедиальнаястенка.Холестеатомаможетраспро­странятьсянаобластьрешетчатоголабиринта.Нагноившаясяхолестеатомавызываетвокругсебянекротическийраспадтка­ней.

Следуетиметьввиду,чтохолестеатомно-казеозныемассыМогутпокрыватьраспадающуюсяопухольилибытьпроявле­ниемгрибковогопораженияпазух.

Истинные,илиретенционные,кистыпазухиобразуютсяврезультатезакупоркислизистыхжелезпринабуханиислизи­стойоболочки.Такаякистаимеетвнутреннюювыстилкуизцилиндрическогоиликубическогоэпителия.Кромеретенци­онных,впазухемогутобразовыватьсяипсевдокисты,возни­кающиевтолщеслизистойоболочкипрископленииотечнойжидкости;обычноэтосерознаяжидкостьянтарногоцвета.Этикистычащеоченьмелкие,появляютсяприлюбомхрони­ческомпроцессевпазухе,однаковрядеслучаевдостигаютзначительныхразмеровиотличаютсяотистинныхлишьот­сутствиемвнутреннейэпителиальнойвыстилки.Основнымсимптомомкистыпазухиявляетсяголовнаяболь.Вотдельныхслучаяхимеетсяслизистоеилисерозноеотделяемоекакслед­ствиепродолжающегосякатаральногоилисерозногогаймори­та.Иногдаможетнаблюдатьсяпериодическоеобильноекрат­ковременноеистечениежидкостиизоднойполовиныноса,чтоуказываетнаспонтанноеопорожнениекисты.Длительноедавлениекистынастенкипазухивызываетрассасываниекостивплотьдообразованиякостногодефекта,чащемедиаль­нойилипереднейстенокпазухи.Спомощьюпростойиосо­бенноконтрастнойрентгенографиикистапазухилегкодиа­гностируется.

Диагностикаприхроническомвоспаленииверхнечелюст­нойпазухиосновываетсянаданныханамнеза,жалоб,осмотраитакихметодовисследования,какобзорнаярентгенографияоколоносовыхпазухноса,диагностическийпроколпазухи,апринеяснойкартинезаболевания-контрастнаярентгеногра­фия,компьютернаятомография.Патологическоеотделяемоеизносаипазухи(взятоеприпункции)направляютнаиссле­дованиемикрофлорыиеечувствительностикантибиотикам.Всреднемистаршемдетскомвозрастедиагностическиеиле­чебныепункцииверхнечелюстныхпазухтакжеприменяютдо­статочношироко.Хроническоевоспалениеверхнечелюстнойпазухинужнодифференцироватьотэтмоидитаифронтита,воченьредкихслучаях-отсфеноидита.Нередкодиагностиру­етсясочетаниеэтихзаболеваний,особенногайморитаиэтмо­идитанаоднойстороне.Увзрослыхнеобходимоисключитьодантогеннуюприродузаболевания,особенноприналичиигнойногопроцессавкорнях4,5,6верхнихзубов,верхушкикоторыхнаходятсянепосредственноподдномверхнечелюст­нойпазухи.

Консервативныеметодылечения.Лечениехроническоговоспаленияверхнечелюстныхпазухповозмож­ностиследуетначинатьсустраненияпричинзаболевания;впоследующемприменениеконсервативнойтерапии,какпра­вило,предшествуетрадикальнымхирургическимвмешатель­ствам.Приодантогенныхгайморитахвначалеследуетсаниро­ватьзубы,послечегоконсервативноелечениеможетбытьэф-

фективным.Следуетиметьввиду,чторадикальнаяоперациянапазухенеприведеткизлечению,еслинеустраненапричи­назаболевания.Вдетскомвозрастеприналичииаденоидовилиаденоидиталечебнаятактикадолжнабытьтакойже-не­обходимосанироватьносоглотку,азатемпроводитьлечениегайморита.Втехслучаях,когдавоспалениеверхнечелюстнойпазухисопровождаетсяполипознымпроцессомвполостиносаприотсутствииполиповвпазухе,вначалеудаляютизносаполипы,азатемпроводятконсервативноелечениегай­морита.Целесообразностьтакойтактикиобъясняетсятем,чтолишьодназакупоркавыводногоотверстияпазухиидажетоль­коухудшениеегодренажнойфункции,чтобываетприполи­позеноса,являетсядостаточнойпричиной,чтобывызватьиподдержатьвоспалительныйпроцессвпазухе.

Различныеформыхроническогогайморитатребуютинди­

видуальноголечебногоподхода.Какправило,внеобострения

общаяантибактериальнаятерапиянепоказана,впериодобо­стренияееназначаютвсоответствиисчувствительностьюмикрофлорывкомбинациисдругимилечебнымимерами.

Прихроническомгнойномгайморителечениеследуетна­чинатьсконсервативныхметодов,средикоторыхнаиболееэффективнапункцияпазухиспромываниемоднимиздезин­фицирующихрастворов(растворфурацилинаилипермангана­такалия,диоксидинаидр.)ивведениемвпазухураствораантибиотикаширокогоспектрадействия(например,антибио­тикцефалоспориновогоряда).

Вместесрастворомантибиотикавпазухувводятрастворферментов,оказывающихпротеолитическоедействие(трип­син,химотрипсин).Кэтомурастворуможнодобавить2млсуспензиигидрокортизонаилирастворапреднизолона,еслинетпротивопоказанийкназваннымилидругимприменяемымкортикастероиднымпрепаратам.Особеннонужноконтроли­роватьпереносимостьбольнымантибиотиков.Пункциипро­водятобычночерездень,апринебольтомколичествегноя-через2-3дня.Общееколичествопункцийнакурслечения7-10.

Широкоераспространениенашелбеспункционныйметодаспирациисодержимогоизоколоносовыхпазух,промыванияихдезинфицирующимирастворамиивведениявпазухиле­карственныхвеществ,которыйосуществляютспомощьюсинус-катетера<<ЯМИК)>Маркова-Козлова(рис.6.10).

Этоустройствопозволяетсоздатьвполостиносаотрица­тельноедавление,изменениемкоторогоможноудалятьизвсехоколоносовыхпазухпатологическийсекрет,атакжевво­дитьвнихпрепаратывдиагностическихилечебныхцелях.

Синус-катетерснабжендвумянадувнымибаллонами,одинИзкоторыхпомещаютдиетальнапозадихоаны,другой-про­ксимальновпреддверииноса,откаждогоизбаллоновотходит

Рис.6.10.Синус-катетер<sЯМИК».

трубка,снабженнаяJ<:Jiапаном.Междубаллонаминаповерх­ностисинус-катетераоткрываетсяотверстиетретьейтрубки,'!ерезкоторуюасnирируетсявоздухизлолостиноса,благодарячемутамсоздаетсяотрицательноедавление.Сnомоw.ьюшnрицаотсасываетсяпатологическийсекретизnазух,азатемонимoryrбытьзаnолненылекарственнымвеществомиликонтрастнымраствором.

Одновременнослечениемпую<циямиилисинус-катете­ромназначаюткурсУВЧ-илиСВЧ-терапиинаобластьлора­

женнойпазухи;общееколичествосеансов1-1еболее15.Проти­волоказаннямнкэтомувидулеченияявляютсявысокиецифрыартериальногодавления,оnухолевыезаболевания,пло­хаялереносимостьфизиотераnии.

Назначаюттакжесосудосуживающийпреларатпо51<аnель

вкаждуюполовинуноса3разавдень;лучшевводитьдлитель­нодействующиеПрелараты(галазолин,отривин,нафтиз:инидр.),атакжетакиекакриliоnронт,судафед.Курслечениясо­судосуж:ивающимикаnлямиравен7-10дням,нооннедол­женnродолжатьсяболее2нед,таккакдлительноеичастоемедикаментозноесnазмированиесосудовслизистойоболочкиносаnриводиткослаблениюсосудистоготонуса;nриэтомслизистаяоболочкастановитсякровеналолненноiiиnоэтомуутолщенной,чтоухудшаетносовоедыхание.Крометого,дли­тельноеприменениеnpenapaтaможетвызватрсенсибилиза­циюкнемуивдальнейшемвозможнаместнаяиобщаяадлер­rи4ескаяреакция.

Врядеслучаевпазухупроft'tываютчерезттtкуюполиэтилепо­

вуютрубку,которуювводятвлазухучерезтолс-rуюиглуnриnервойлункциииоставляютеевпазухенавеськ.урслечения(шунтированиепазухи).Наружныйконецэтойтрубкикорот­кий,егос6орач--tваютввидкольuаиукладываютвпредаве­рииносаnослекаждоrоnромыван.ия.Иноrдавлазухувводят

препаратыпролонгированногодействия,напримерхинозоло­вуюпасту(хинозолаО,1г,гидрокортизонаО,1г,бальзамаШостаковского20г),вводимуютеплойиоказывающейлечеб­ноевоздействиевтечение6-7дней.Результатылеченияоце­ниваютпоисчезновениюсимптомовзаболевания;основнымпоказателемвыздоровленияявляетсяпрекращениеобразова­ниягноявпазухе.Еслиприпоследнихдвухпункцияхпромывнаяжидкостьоказываетсячистойзначит,курслечениявполнеэф­фективен.Через2-3недпациентанужноосмотретьдляис­ключениярецидивазаболевания.Втехслучаях,когдапосле5-6промыванийчерезденьвпазухевсеещеобразуетсягной,про­должатькурсконсервативноголечения,какправило,нецелесо­образно,таккаквслизистойоболочкепазухинаступилигрубыеморфологическиеизмененияиконсервативныемерывлучшемслучаенесколькоуменьшатнакороткийпериодактивностьпа­тологическогопроцесса.Неэффективностьконсервативнойте­рапииприхроническомгнойномгайморитеслужитпоказаии­емкназначениюрадикальнойоперациинаверхнечелюстнойпазухе.

Прикатаральной,серознойивазомоторнойформахгаймо­ритаосновулечениятакжесоставляютпункции(илиприме­нениесинус-катетера«ЯМИК>>Маркова-Козлова)ипромы­ванияпазухи,однаковводитьвнеенужнонеантибактериаль­ныепрепараты,авяжущиевещества,такиекак3%растворколларголаилипротарголаилистероидныепрепараты-гид­рокортизонилипреднизаланвместесантигистаминными,на­примердимедролом,супрастинамидр.Нередковсе-такипри­ходитсяприбегатькотносительнонебольшомухирургическо­мувмешательству-эндоназальномувскрытиюверхнечелюст­нойпазухи.Созданиехирургическимпутемширокогоискус­ственногосоустьянижнегоносовогоходаспазухойобеспечи­ваетсвободныйдренажпазухииеехорошуюаэрацию.Толькоэтифакторыдаютвыраженныйоздоровляющийэффект;крометого,наличиеширокогосоустьяпозволяетсвободновоздействоватьнаслизистуюоболочкупазухивяжущими,сла­бокоагулирующими(3-5%растворыфосфатасеребра),гор­мональнымиидругимипрепаратами.Привазомоторно-аллер­гическойформегайморита,кромеуказанноголечения,пока­занаобщаяпротивоаллергическаятерапия.

Приполипозной,гнойно-полипознойипристеночно-гипер­пластическойформахгайморита,какправило,необходимора­дикальноехирургическоевмешательство,послекоторогоре­комендуетсяконсервативнаятерапиядляпредупрежденияре­цидиваполипоза.Онавключаетэндоназальныйэлектрофорезхлоридакальция,периодическийприемвяжущихсредств,апривыявлениипризнаковаллергизации-противоаллерги­ческоелечение.Всехбольныххроническимсинуитомнеобхо­димобратьподдинамическоенаблюдение.

Лечебнаятактикаприкистахверхнечелюстнойпазухиобу­словливаетсясимптоматикой.Небольшиекисты,особеннопсевдокисты,невызывающиекаких-либосимптомов,обнару­живаютчащевсегослучайноприобследовании.Вспециаль­номлеченииониобычноненуждаются;больногонужновзятьподнаблюдение.Придинамическомнаблюденииложныекистыобычноисчезают.Однакоистинныекистывотличиеотложныхимеютвнутреннююэпителиальнуювыстилкусоднокле­точнымижелезами,поэтомуонипостепенноувеличиваютсяиникогданеисчезают.Большиекисты,давящиенастенкипа­зухиисопровождающиесяголовнойболью,нарушениемно­совогодыхания(рефлекторно)илидругимисимптомами,нужноудалять.

Холестеато.мные,казеозныеинекротическиегайморитытребуютхирургическоголечения,прикоторомпатологические

тканиполностьюудаляют.Нередкотакиепроцессывызываютухудшениеобщегосостояния,чтотребуетправильнойоценкииназначениясоответствующейтерапии.

Хирургическиеметодылечения.Операциинаверхнечелюстнойпазухеосуществляютдвумяподходами-внутриносовой(эндоназальный)ивненосовой(экстраназаль­ный).

Эндоназальныйподходнепозволяетполностьюосмотретьпазухуирадикальноудалитьпатологическиеткани,сегопо­мощьюможнолишьвскрытьмедиальнуюстенкупазухиисде­латьвнейотверстиедлясвободногооттокасодержимогоиаэ­рации.Предлагаетсяидругойэндоназальныйподход:удале­ниепереднегоконцасреднейраковиныирасширениесоустьяверхнечелюстнойпазухисносом.Приэтомимеетсяввиду,чтозасчетосвобождениясоустьяулучшитсяестественныйдренажпазухиинаступитвыздоровление.Вненосовойподходобеспечиваетнаиболееполныйдоступковсемотделампазухи,поэтомутакаяоперацияназываетсярадикальной.

Эндоназальноевскрытиеверхнечелюстнойпазухипрово­дятпослепредварительногоаппликационногообезболиванияианемизациислизистойоболочкинижнихисреднихотделовполостиноса2%растворомлидокаинаиО,1%растворомад­реналина.Носовымрасширителемсудлиненнымибраншами,введеннымивнижнийносовойход,нижнююносовуюракови­нусмещаюткверху;приэтомонанадламываетсяуместапри­крепленияклатеральнойстенкеполостиносаиудерживаетсяслизистойоболочкой.Такимобразомосуществляетсядоступклатеральнойстенкенижнегоносовогохода.Впереднемотделеэтойстенкиострымдолотомсразучерезвсеслоивыкраиваютокруглоеотверстиеразмером2х2см.Костнойложкойкраяэтогоотверстиярасширяютисглаживают,щипцамиудаляют

3

Рис.6.11.Радикальнаяоперациянаверхнечелюстнойnазухе(поКолдуэллу-Люку).

1-анестезияирззреэс,лизистойобало•1киnpe.llдl!epинртаинадкостНiщы;2-реэекuияпереднейкос-тнойстенкиnазухи;3-хирургическоесоу<.-тьемеждуnпзухойиполостьюносп.

повозможностиnатологи"!ескоесодержимоепазухи,нижнююносовуюраковинусмещаюткнизуиустанавливаютнаместо.

Радикальнуюоперациюнаверхнечелюстнойnазухеобыч­

новыполняютпометодуКолдуэлла-Люкаподместнымилиобщимобезбош1ванием(рис.6.11).Вnреддверииnолостиртаnодверхнейгубойделаютгоризонтальныйразрезпопереднейскладкегубына2-3ммвышеиnараллельнаверхнемукраюдесны.Разрездокостиначинают,отстуnив4-5ммотуздеч­ки,ипродолжаютдо7-гозуба;всреднемдлинаразреза5-6см.Раснатороммягкиетканивместеснадкостницейсмеща­юткверхудополногообнажениякл:ыковойямки,вобластикоторойдолотомикостнымищипцамивскрываютnазуху.От­верстиевкостнойстенкерасширяютдо3-4смвдиаметре,оставляянеловрежденнойкостьвблизикорнейзубов,nослечегокостнойложкойвыскабливаютобычновсюс;лизистуюоболочкупазухи.ЗатемвnределахнижнегоносовогоходаспомощьюдолотасосторонылазухиделаютотверстиевмедJI[­альнойстенкеразмером2х3см.

Чащевсегоприпоказанияхкрадикальнойоперациинаверхнечелюстнойпазухенеобходимоивскрытиеклетокрешет­чатоголабиринта,поэтомупроизводятодномоментноопера­циюнарешетчатойкостииверхнечелюстнойпазухе.Такоесовмещениеоперацийобусловленотем,чтодоступкрешетча­томулабиринтучерезпазухувыполнитьзначительнолегче,чемчерезнос.Носовымиилиокончатымищипцамичерезверхнечелюстнуюпазухувобластиеевнутреннеговерхнегоуглавскрываютмедиальнуюстенкуэтойпазухи,котораяявля­етсялатеральнойстенкойрешетчатоголабиринта,послечегоразрушаютстенкиклетокрешетчатойкостииудаляютвсепа­тологическиеткани.Операциюзаканчиваютвведениемвпа­зухуивобластьрешетчатоголабиринтаодногодлинного,про­питанногойодоформомилигемостатическойпастойтампона,конецкотороговыводятчерезотверстие(контрапертуру)внижнийносовойходичерезпреддвериеносанаружу.Вместомарлевоготампонавпазухуможноввестиспециальныйрези­новый(латексный)раздувнойбаллон(поД.С.Огородникову),которыйзначительноуменьшаетпосравнениюсмарлевымразвитиемикрофлорывпазухевпервыесуткипослеопера­ции,чтоулучшаетзаживление.Тампонудаляютнаследующийдень.Послеоперациибольнойнаходитсявстационаревтече­ниенедели;заэтовремяпазухупромываютчерезконтрапер­туру2-3раза.Больнойчащевсегоненуждаетсявобщейантибактериальнойтерапии,однакопривысокойтемпературеееназначаютнарядусантигистаминнымииболеутоляющимисредствами.Наамбулаторномлечениибольнойостаетсяещевтечение10-12дней