10. Хирургиядефектовнаружногоноса

Посттравматические(приобретенные)иврожденныедефор­мациинаружногоносаподразделяютсяследующимобразом:седловидныйнос(ринолордоз);горбатыйнос(ринокифоз);боко­воесмещениеносовойпирамиды(риносколиоз);приплюсну­тостьноса(платириния);широкийнос(брахириния);узкийнос(лепториния);длинный;короткий;мягкий,податливыйнос(моллириния);сочетанныедеформации.

Какправило,всевышеперечисленныевидыдеформацийнаружногоносасочетаютсясфункциональныминарушения­миносовогодыхания.Втакихслучаяхвместескосметичес­койринопластикойрекомендуетсяОдномоментноеординар­ноеэндоназальноевмешательство,напримерподслизистаярезекцияносовойперегородки,кристо-,вазо-иликонхото­мия.

Прихирургическойкоррекциииспользуютдвеосновныегруппыдоступов:открытые(наружные)изакрытые(эндона­зальные).Однимизосновныхвидовоткрытыхразрезовдляреконструктивныхвмешательствсширокимподходомккрыльнымхрящамихрящевойчастиспинкиносаявляетсянаружныйринопластическийразрез.Закрытыеразрезыделятнаполупроникающие,проникающиеилисквозные,межхря­щевые,чресхрящевые,вестибулярные,краевые.

Длякоррекциикостнойчастинаружногоносаприменяют

латеральную,поперечнуюиинтермедиальнуюостеотомии.Данныевмешательствамогутвыполнятьсячрескожно,но

чащеихпроводятэндоназальноспомощьюостеатомов

(долот),пил,рашпилей.

Всовременнойринопластикедефектытканей(седловид­

наядеформация)выполняюттакимисинтетическимиматери­алами,кактефлон,силикон,корундоваякерамика,полифос­

фазен,изотоническийрН-нейтральныйколлагеновыйгель.Однаконаибольшеераспространениеполучилитранспланта­ты,изготовленныеизауто-иаллогенныххрящейребер,ушнойраковиныперегородкиноса.Ихиспользование,какпоказываетсовременнаямеждународнаяпрактика,даетнаи­лучшиерезультаты.

4. Заболеванияоколоносовыхпазух

Воспалительныезаболевопияоколоносовыхпазухсоставляют25-30%стационарнойпатологииЛОР-органов.Наиболеечастовоспалениевозникаетвверхнечелюстной(гайморовой)пазухе(гайморит).

Этообусловленотем,чтоэвакуациясодержимогоизпазу­хизатрудненавсвязисрасположениемсоустьясполостьюносавверхнейтретиеемедиальнойстенки,атакжетем,чтовоспалениекорнейчетырехзаднихверхнихзубовможетпере­ходитьнапазуху;крометого,верхнечелюстныепазухисамыебольшиеирасположенынижедругих.

Такжечастовстречаетсявоспалениеклетокрешетчатоголабиринта(этмоидит)Jлобной(фронтит)иклиновидной(сфе­ноидит)пазух.

Однакочащевсеговоспалениераспространяетсяненаодну,ананесколькопазух-возникаетполисинуит.Клеткирешетчатоголабиринта,находясьвцентре,граничатсовсемиостальнымипазухами;крометого,патологическийсекретизпазухстекаетвсреднийиверхнийносовыеходыиконтакти­руетсрешетчатойкостью.Этифакторыспособствуютчастому

вторичномувовлечениюввоспалительныйпроцессклетокре­шетчатоголабиринта.

Наиболеечастоотмечаютсочетаниегайморитаиэтмоиди­

та,иногда-воспалениевсехоколоносовыхпазухноса-пан­синуит,илипазух,расположенныхнаоднойправойилилевойстороне-гемисинуит.

Причинамиостроговоспаленияпазухчащевсегобывают

остроереспираторноезаболевание,грипп,переохлаждение,

простуда,общиеострыемикробныеинфекции,травмы.Приостромнасморкеобычновтойилииноймеревовлекаютсяв

остроевоспалениеиоколоносовыепазухи.

Хроническиесинуитывозникаютврезультатезатяжного

теченияиличастогоповторенияострогопроцессаподвлия­ниемразличныхобщихиместныхнеблагоприятныхфакторов,такихкакпонижениереактивностииобщееослаблениеорга­низма,нарушениеоттока(дренажа)изпазухпригипертрофии

илиполипозеслизистойоболочкивобластисоустийсполос­тьюноса,искривленииперегородкиносаидр.,атакжезабо­леваниязубов.

Вэтиологииипатогенезевоспаленийоколо­носовыхпазухсущественнуюрольиграетпатогеннаямикро­флора,иногдаасептическиесинуиты.Гнойныеформызаболе­ваниячащевсеговызываютсястрепто-истафилококками,иногдапневмококками,псевдодифтерийнойпалочкой,гриба­миидругоймикрофлорой.Обычновздоровыхпазухахмикро­бынеобнаруживают;случайноепопаданиеихтудавозможно,однакозаболеваниеприэтомвозникаетлишьприобильномпроникнонениивпазухувирулентнойпатогенноймикрофло­ры,особенновусловияхпониженнойреактивностииослаб­ленияорганизма.

Приодонтогенныхгайморитахпатологическоеотделяемое

изпазухи,какправило,содержитмикрофлору,втовремякакаллергические,вазомоторные,гиперпластические,серозные

формыобычноимеютасептическоеотделяемое.Гнойноеот­деляемоеприхроническомгайморитеиногданесодержитмикрофлорыиличащеобнаруживаютнескольковидов(ком­бинация)микробов.Острыйгнойныйгайморитобычнообу­словленэкзогенноймонофлорой.

Патологоанатомическиеизмененияприостромсинуитемогутпротекатьвформекатаральногоилигнойноговоспале­ния.Катаральноевоспалениехарактеризуетсясерознымпро­питываниемслизистойоболочкиирезкимееотеком.Есливнормеслизистаяоболочкаимееттолщинувдесятуюдолюмиллиметра,топрикатаральномвоспалениионастановитсятолщезасчетотекавнесколькодесятковразииногдавыпол­няетвсюпазуху.Приэтоммногослойныйцилиндрическиймерцательныйэпителий,покрывающийслизистуюоболочкупазухи,взначительноймерестрадает.Соединительноткаиные

волокнасобственногослояслизистойоболочкираздвигаютсяэкссудатом,образуянебольшиепсевдокисты.Вокруграсши­ренныхсосудовислизистыхоболочекжелезвозникаеткле­точнаяинфильтрация.Периостальныйслойприкатаральномвоспалениивпроцесс,какправило,невовлекается.

Приостромгнойномсинуитебольшевыраженаинфильт­рацияслизистойоболочки,поверхностьпокрытагнойным(слизисто-гнойнымилигнойно-геморрагическим)отделяе­мым.Всеслоислизистойоболочкиинтенсивноинфильтриро­ваныкруглоклеточнымиэлементами,восновномлейкоцита­ми.Воспалительныйпроцессчащевсегораспространяетсянапериост,автяжелыхслучаях-инакость.Периоститвзна­чительноймереспособствуетзатяжномутечениюострогогнойногосинуита,авредкихслучаяхвоспалениекости(ос­теомиелитилиостит)протекаетвхроническойформеичрева­томестнымииобщимиосложнениями.

Патологоанатомическиеизмененияприхроническихсину­итахразнообразныисоответствуютформезаболевания.Раз­

личаютэкссудативные,продуктивные,альтеративныеисме­шанныетипыморфологическихизмененийприпараназальныхсинуитах.Экссудативныепроцессыпреобладаютприхрони­

ческомкатаральном,серозном,гнойномивопределенноймереприаллергическомсинуитах;продуктивные-приги­перпластической,полипозной,взначительнойстепениприаллергическойформезаболевания.Альтеративныеизмененияразвиваютсяприатрофическомиредковстречающемсяне­кротическом(остеомиелитическом)синуите.Впрактикечащевсегобываютсмешанныеформызаболеванияисоответствен­ноэтомусмешанныетипыморфологическихизменений.

Воспалительныйпроцессможетпроникатьчерезкостныестенкисинусовпососудамиоколососудистымпространствам.

Чащевследствиевнедренияинфекциивозникаеттромбирова­ниевен,перфорирующихкостнуюстенку;послерасплавлениятромбаисосудапоявляютсягрануляциииостеокласты,кото­рыеразрушаюткость,образуяперфорациюстенки.Попадаячерезтакиеперфорации,инфекциявызываетместныеиобщиеосложнения-флегмонуорбиты,субпериостальныйилиэкстрадуральныйабсцесс,менингитидр.Внекоторыхслучаяхинфекцияможетпроникатьчерезкостнуюстенкупоперфорирующимсосудам(преформированныйпуть)примак­роскопическинеизмененнойкости.Дегисценцииоблегчаютраспространениеинфекциизапределысинусов.Распростра­нениеинфекцииизсинусоввозможноипомногочисленнымвенозныманастомозам,чтообъясняетврядеслучаеввозник­новениетяжелыхвнутриглазничныхивнутричерепныхослож­нений(тромбозкавернозногосинуса,флегмонаорбиты).

Наиболеерациональнойдляклиническойпрактикиявля­етсямодифицированнаяклассификацияхроническогосинуи-

та,предложеннаяБ.С.Преображенским.Соответственноэтойклассификацииразличаютследующиеформывоспаленияоко­лоносовыхпазух.

А.Экссудативнаяформа:

1. катаральная;

2. серозная:а)идиапатическая(чистосерозная);б)ре­

тенционная(облитерациявыводногопротока,водян­капазухи);

3. гнойная.

Б.Продуктивнаяформа:

1. пристеночно-гиперпластическая;

2. полипозная;

3. кистозная.

В.Альтеративнаяформа:

1. холестеатомная;

2. казеозная;

3. некротическая;

4. атрофическая.

Г.Смешанныеформы:гнойно-полипозная;серозно-ката­ральная,серозно-полипозная,пристеночно-гиперплас­тическо-полипознаяидр.

ДВазомоторнаяиаллергическаяформы.