10. Травмыноса

Повреждениянаружногоносаистенокносовойполостичащенаблюдаютсяумужчинивдетскомвозрасте.Травмыкожногопокрованосавстречаютсяввидеушиба,кровоподте­ка,ссадины,ранения.Приобследованиинужноиметьввиду,чтоповреждениенередкотольковнешнекажетсяповерхност­ным,авдействительностипроникаетболееглубоко;втакойранеможетнаходитьсятруднообнаруживаемоеинородноетело;этиповреждениячастосопровождаютсясотрясениемго­ловногомозга.Еслиприосмотревозникаютподобныеподо­зрения,необходимосделатьрентгенограммукостейноса,ком­пьютернуютомографию(КТ)ипровестиневрологическоеоб­следование.Ушибыикровоподтекинаружногоноса,кромехолоднойпримочкинепосредственнопослетравмы,влеченииненуждаются;ссадиныобрабатывают5%настойкоййода.

Раненияносабываютввидеразличнойформыранкожи,проникающихинепроникающихвполостьноса;ранениеможетсопровождатьсядефектомчастинаружногоноса,чаще

всегокончикаиликрыла.Проникающиераныносасопровож­даютсяповреждениемкастно-хрящевогоскелета,чтоопреде­ляетсяощупываниемранызондом.

Внутренниетканиносачащеповреждаютсяограниченнов

видецарапиниссадинслизистойоболочкиобычнопереднегоотделаносовойперегородки.Припопаданиивтакиераныин­

фекцииможетвозникнутьабсцессиперихандритносовойперегородки.

Травмыносачастоприводяткповреждениямразличных

отделовспинкиноса-вывихам,трещинам,переломамбез

смещенияисосмещениемкостейихрящейегоскелета.Вбольшинствеслучаевприпереломахповреждаютсяносовыекостииперегородканоса(рис.6.6).Присильныхтравмахпроис­ходитпереломлобныхотростковверхнихчелюстейистенококолоносовыхпазух.Поврежденияприлегкихтравмахобычноограничиваютсяпокровнымитканяминоса;приболеезначи­тельныхтравмах,какправило,бываютпораженыодновремен­номягкиеткани,костиихрящиноса;иногдаприсильныхидажеобширныхтравмахкожныепокровыносаостаютсянепо­врежденными.Огнестрельныеранычастосопровождаютсячастичнымилиполнымотрывомноса,раздроблениемегоос­товаиокружающихотделовлица.Пуляилиосколокмогутпроникнутьчерезносвобластьоколоносовыхпазух,впо­лостьчерепа,шеюидр.

Диагностикаосновываетсянаданныхвнешнегоос­мотра,пальпации,зондирования,эндоскопии,рентгеногра­фическогоисследования.Исходяизклиническойкартины,обследуютокулист,невропатолог,проводятлабораторныеидругиеисследования.Вмоменттравмывозможнышок,тошно-

^а 6 в r

Рис.6.6.Модельnереломакостейноса(вбазальнойnлоскости).

а-нормалыщ11структураносд:1-nepcropoдкtноса;2-носовыекости;3-лобщ,tсотростки;б-ncrenoмееидеуплощенияносовогосводавследL-твиеразъединенияшвовмеждуносоnымикостями,лобt1ЬIМ11отросткамииIIOCOI!ЬI­

миКОС'mми;в-nереломкоё'J'СйtюсасразобщениемлобногооТрОСткииносо­

uойкости11аcтopotieyдnp::tиnереломомлобногоотростканаnротивоnолож­tюйL'Торонс;г-nереломсбoiШII.!>IMсмещениемснинкиносаизаn:щениемот­ломковносовогоскаwвнутрь.

та,рвота,потерясознанuя.Ка:ждыiiизэптхси.мпто.мовуказы­ваетнасотрясение.мозгаи,возмо.жио,переломоснооанuя•tepe­na,чтотребуети.м.Jrюбилизаt(tщголовыбольного,неарологичес­когообследованияилечеtтя.Кровотечениеможетбытьнаруж­нымиизnолостиноса.Обычнооноriрекрашаетсясамостоя­тельJ:Jовскореnослетравмы.однакоnриnоврежденииэтмои­дальныхартерийносоваягеморрагиябываетобильнойиоста­нашtИвае·гсялишьпослетампонадыноса.КоньюнкrивальныеиnодкожныекровоnодтекинужноотличатьотКJЮвоизлиянийвоколоrлазни•аl;iуюклетчаткуобеихорбит(симnтомочков),чтофиксируютnриперсломахоснования•1ерепаиповреЖде­ниикэвернозtюrоси}iусачереnа.

Приосмотреиnальпацииоnределяютболезненнуюотеч­

иуюnринухлостьтканейвобластитравмы,котораяостаетсявтечениенесколькихдней.Внешняядеформациясnинкиносасосмещениемнст.оронуиликза.циоnределенноуказываетнаnереломносовыхкостей.Приощупываниивтакихслучаях

вьrnвляюткостныевыступынаспинкеискатахноса.Значи­тельная.травмируiQЩа-51силаможетвызватьраздроблениекос­тейноса-вэтомслучаеnальnаторнобудетоnределятьсяnа­тологическаяnодвижностьсnинкиноса,авозможно,икреnи­'ГdЦ'ИЯкостныхотломков.Смещениеносауоснованияуказы­ваетнаnереломотростковверхнейчелюстииносовьtхкостей.

Наличиеподкожнойвоздушнойкрепитациисвидетельст­вуетоперломерешетчатойкостисразрывомслизистойобо­ло•Jки.Воздухnрисморканиилроникаетизносачерезтрав­мированнуютканьподкожулица.ПереломСИ'tови:днойплас­тинкипод1·верждастликвореяизноса.Прl'!риноскоnиимоrугбытьзафикш·tроRанытеилииныенаруu1енияконфигурациистенокноса.Нередкохрящеваячас'fьпереrородкиносавсилу

своейэластичностиостаетсяцелой,втовремякаккостнаяповреждается.

Рентгенологическое исследованиеобычнодаетценные

сведенияохарактереираспространенностипереломакостей

носаилица,особенновусловияхзначительнойотечнойиин­

фильтративнойприпухлостимягкихтканей.Однакоотсутст­виерентгенологическихизмененийнепозволяетисключить

переломкостногоостованоса.Врядеслучаеввозникаетнеоб­ходимостьвкт.

Лечениеприпереломахкостейносанаиболееэффек­тивновпервыечасыисуткипослетравмы.Взависимостиотобъемаместнойтравмыитяжестиобщихиневрологическихсимптомовпредпринимаютлечебныемеры.Кровотечениеизтравмированныхтканейнеобходимобезпромедленияоста­новить,таккакпродолжениеегоможетугрожатьжизнибольного.Посколькуранениепокровныхтканейпритравмахвсегдасвязаносзаносоминфекции,показанонемедленноевведе­ниепосоответствующейсхемепротивостолбнячнойсыворот­ки,априукусахживотных(чащесобак)-антирабическойсы­воротки.Еслиподанныманамнезаиобъективногоисследо­ваниядиагностируетсясотрясениемозга11илиlllстепени,вправлениекостейносаиобширныехирургическиевмеша­тельстваповозможностиследуетотсрочитьнасуткиилиболееипровестисоответствующееневрологическоелечение.Втакихслучаяхэффективналишьпервичнаяхирургическаяобработкараны.Приэтомкраяранынеиссекают,аудаляютлишьнежизнеспособныеткани.Благодаряобильномукрово­снабжениюлицазаживлениездесьпроисходитхорошо.Ранупромываютрастворомперекисиводородаипросушивают.Швычастые,лучшеконскимволосомилитонкимшелком;повязкуобычноненакладывают.Первичныйшовналицеможнонакладыватьвтечениесутокпослетравмы,однаковрядеслучаевдопустимоиболеепозднее(до48ч)зашиваниераны.

Отломкикостейносаприбоковомсмещенииспинкиносавправляютбольшимпальцемправойрукиприискривлениивлевоисоответственнолевойруки-приискривлениивпра­во.Силадавленияпальцемможетбытьзначительной.Вмо­ментсмещенияотломковвнормальноеположениеслышенхарактерныйхруст.Обезболиваниеиногданетребуется,одна­колучшеввестивобластьтравмырастворновокаинаилипро­известиоперациюподкратковременнымнаркозом,учитывая,чтосамовправлениезанимает2-3с.

Смещенныекзадиотломкикостейносавправляютносо­вымиэлеваторами(рис.6.7)поЮ.Н.Волкову.Послеобезбо­ливанияслизистойоболочкисмазыванием2%растворомди­каинаилиподкратковременнымнаркозомвполостьносавводятсоответственноправыйилилевыйносовойэлеватор

б

Рис.6.7.Вправлениекостейноса.

а-инструментальнаярепозиция;

а ^{б-пальцевоевправление.}

Волкованазаранееизмереннуюглубинуитракциейкnередивосстанавливаютнормальноеанатомическоеположениеспин­киноса.Присмещениикзадиотломковобеихносовыхкостейобаэлеваторавводятвносодновременно.Когдадиагностиро­ваносмещениекзадиивсторону,вnравлениеосуществляюттракциейкпередиоднимэлеваторомиодновременнопальцемрукивправляютбоковоесмещение.Приотсутствииэлевато­роввправлениекостейносапроводятпрямымпинцетом,концыкоторогообернутымарлей.

Вбольшинствеслучаевпослевправлениянеобходимапе­редняятампонадаоднойилиобеихполовинносадляфикса­

цииотломков.Показаниемкnереднейтампонадепослевправленияявляетсяподвижностькостныхотломков,опреде­ляемаяпальпаторно.Примножественномпереломекостейносафиксация,котораяможетбытьобеспеченатампонадойтурундой,пропитаннойнепосредственнопередвведениемвносрасплавленнымпарафином(температураплавления50-54ос),болеепрочнаяипродолжительная.Приэтомдостаточ­нотампонироватьтольковерхниеисредниеотделыноса,таккакпарафинбыстрозастываетитампонхорошоудерживает­ся.Преимуществатакойтампонады:обеспечиваетсяпрочнаяфиксацияотломковисохраняетсядыханиечерезнос.Пара­финовыйтампонможетнаходитьсявносудо12сут(поЮ.Н.Волкову),чтоважнодляправильногосрастаниякостнойткани.Обычныймарлевыйтампоннеобходимоудалятьна3-4-есуткипослетампонады.

Чащевсегопослевправлениянетребуетсяникакойвнеш­нейфиксации,однаковредкихслучаяхпримногооскольча­томпереломеспинканосанедержитсясамостоятельно,по­этомунакладываютразличноговидафиксирующиеваликиигипсовыеповязки.Обычнокостиносавправляютв1-есуткипослетравмы,однакоприболеепозднемобращениибольно­го-втечениепоследующих3нед,хотяприэтомтрудностиредрессациизначительновозрастают.Втехслучаях,когдавправлениекостныхотломковоказалосьнедостаточнымлибоегововсенепроводили,образуетсястойкоебоковоесмещениеспинкиноса.Наиболееэффективнотакие«застарелые>>де­формациивыправляютспомощьюредрессатора-ринокластаБезшапочного,подкоторыйвмоментудараподкладываютпо­ролондлясбережениякожи.

Иногдаприобширнойтравменосаразмозжениетканейтаквелико,чтонепредставляетсявозможнымвосстановитьконфигурациюнаружногоноса.Втакихслучаяхпослезажив­

ленияраныспомощьюаутапластическихоперацийвоссозда­ютнаружныйносилиизготавливаютегоизпластмассыподцветкожилица.

Частовстречаютсяповрежденияносасотрывомегокон­чикаиликрыла;приэтомбольныеобычноприносятотторг­

нутыйкусочек.Втакихслучаяхпослепервичнойобработкиранытщательнопришиваютнаместокрылоиликончикноса.Однакотакаяпластикавозможна,еслипослетравмыпрошлонеболее24ч.Приотсутствииотторгнутойчастиносацелесо­образновэтижесрокивыполнитьоструюпластикудефекта,используядляэтихцелейперемещениекожныхлоскутовнаширокойножкесостороныщеки.