6.3.9.Носовоекровотечение

Кровотечениеизноса(epistaxis)являетсясимптомоммест­ногоповрежденияносаилиобщегозаболевания,поэтомупричи­ныносовыхкровотеченийделятнаместныеиобщие;такомуделениюобычносоответствуютипринципылечения.

Кровотеченияиздругихотделовдыхательныхпутейбыва­ютнамногореже,чемизноса.

Источникносовыхгеморрагийможетнаходитьсявразныхотделахноса,однаконаиболеечастокровоточащимучасткомявляетсяпередненижнийотделперегородкиноса(зонаКис­

сельбаха).Кровотеченияизэтогоучасткавбольшинствеслу­чаевнеобильные,обычнонеугрожаютжизнибольного.Мес­томкровотечениямогутбытьидругиеучасткиносовойпере­городки,верхниеизадниеотделыбоковыхстенокноса,отку­дачащебываюттяжелыекровотечения.

Наиболеечастаяместнаяпричинакровотеченияизноса-травма,котораяможетбытьлегкой,вызывающейнезначи­тельноекровотечение,изначительной,сповреждениемре­шетчатоголабиринтаидругихтканей,чтоможетобусловитьобильное,угрожающеежизнибольногоносовоекровотече­ние.Иногдатяжелыеповреждениялицевогоскелетаивсегочерепасопровождаютсяобильнымиповторяющимисяносовымикровотеченияминетольковмоменттравмы,ноиспустямногоднейидаженедель.Такиерецидивирующиекровотече­нияизносавозникаютвсвязисразрывомдостаточнокруп­ныхветвейосновно-небнойилирешетчатыхартерий(снаб­жающихкровьюполостьноса)иобразованиемнепрочныханевризм.

Небольшиекровотеченияпоявляютсяприудалениипаль­

цемкорок,прилипшихкпередненижнемуотделуносовой

перегородки.Притакомотрываниикороквозникаютцарапи­ныиссадины,чащевсеговзонеКиссельбаха,гдеимеется

густо-петлистаясосудистаясеть.Положениеусугубляетсяеще

итем,чтообразованиекорокнаслизистойоболочкеэтогоучасткасвязаноссухимпереднимринитом,когданезначи­тельноефизическоевоздействиепальцемприотрываниикоркиилисморканиивызываетповреждениевсегослояели­

зистойоболочкидохряща.Здесьвозможныперфорирующиеперегородкуизъязвления,которыеявляютсяисточникомчащенебольшихрецидивирующихкровотечений.

Местнойпричинойносовогокровотечениямогутбытьхи­рургическиевмешательства,доброкачественные(кровоточа­щийполип,ангиома,папиллома)излокачественные(рак,саркома)новообразованияносаиегооколоносовыхпазух,юношескаяангиофиброманосоглотки,язвы-сифилитичес­кой,туберкулезнойилидругойприроды.

Общимипричинамикровотеченийизносаявляютсязаболе­ваниясосудистойсистемыикрови.Нередкопервымпризна­комгипертоническойболезнислужитносоваягеморрагия;убольныхгипертониейинефросклерозом,сморщеннойпочкойчащебываютрецидивирующиекровотеченияизноса.Причи­наминосовогокровотечениямогутбытьзастойкровиприпо­ракахсердца,эмфиземелегких,заболеванияхпечени,селезен­кииприбеременности.

Тяжелыекровотеченияизносабываютпригеморрагичес­кихдиатезах,вгруппукоторыхвходятгемофилия(умужчин),геморрагическаятромбастения,болезньВерльгофа,геморра­гическийваскулит,капилляротоксикоз,геморрагическаятеле­ангиэктазия(болезньОслераумужчин).Причиныносовыхкровотеченийприэтихзаболеванияхнеоднородны:воднихслучаяхнарушенасистемасвертываниякрови,вдругих-по­раженасосудистаястенка.Заболеванияоргановкроветворе­ния(лейкоз,ретикулез,гемоцитобластозидр.)такжемогут

сопровождатьсякровотечениемизносаислизистыхоболочекдругихлокализаций.

Ввозникновенииносовыхкровотечениймогутигратьроль

идругиеразнообразныефакторы:гипо-иавитаминозы,осо­

бенновитаминаС,викарные(взаменотсутствующихмен­струаций),конкометирующие(сопровождающиеменструа­ции),пониженноеатмосферноедавление,большоефизичес­коенапряжение,перегреворганизмаидр.

Клиническаякартина.Выделениекровиизноса

уоднихбольныхначинаетсянеожиданно,другиеуказывают

напродромальныеявления-головнуюболь,шумвушах,го­ловокружение,зудилищекотаниевносу.Нужноиметьввиду,чтокровьвносможетзатекатьиздругихотделовверхнихды­хательныхпутей-глотки,гортани,трахеи,легких,вредкихслучаях-дажеизсреднегоухачерезслуховуютрубу.Это

можнораспознатьспомощьюрино-ифарингоскопии,осмот­радругихЛОР-органов.Врядеслучаевиспользуютмикроэн­доскопиюспомощьюоперационногомикроскопаилимикро­эндоскопов.Приносовомкровотечениикровьчистая,обыч­ноговида,стеканиееепозаднейстенкеглоткихорошовидно,особеннопризапрокидыванииголовы,втовремякаккровьизнижнихотделовдыхательныхпутейвтойилииноймеревспенена,фарингоскопическиопределитьеестеканиеневоз­можно.Однакокровоточащийучастокможетбытьивносо­глотке;вэтомслучаеиногдасоздаетсявпечатлениеокровоте­чениииззаднихотделовноса.Обычнокровотечениебываетизоднойполовиныноса,ноиногдакровьчерезносоглоткуза­текаетвздоровуюполовинуноса,чтоможетпослужитьоши­бочнымоснованиемдляпереднейтампонадыэтойполовиныноса.

Различаютнезначительное,умеренноеисильное(тяжелое)

носовоекровотечение.Незначительноекровотечение,какправило,бываетиззоныКиссельбаха;кровьвобъемене­сколькихмиллилитроввыделяетсякаплямивтечениекорот­коговремени.Прекращаетсятакоекровотечениечастосамо­

стоятельно.Внешнебезобидные,ночастоповторяющиеся,длительнорецидивирующиенезначительныевьщелениякровиизносамогутособенноотрицательноповлиятьнамолодой,развивающийсяорганизм,поэтомутребуютрадикальноголе­чения.Умеренноеносовоекровотечениехарактеризуетсяболееобильнымвыделениемкрови,достигающимнесколькихдесятковмиллилитров,нонепревышающим200млувзросло­го.Приэтомизменениягемодинамикиобычновпределахфи­зиологическойнормы.Приэтомлечебныемероприятиядолж­ныобеспечитьбыструюиполнуюостановкукровотечения.

Удетей,ослабленныхвзрослыхвнешнеевыделениекровичастонедаетполногопредставленияобистиннойкровопоте­ре,посколькучастькровизатекаетвглоткуипроглатывается.

Недостаточнаяоценкаэтогоявлениячревататяжелымиос­ложнениями:втакихслучаяхобычновозникаетобильнаякро­ваваярвота,падаетартериальноедавление,учащаетсяпульс.Присильномносовомкровотеченииобъемпотеряннойзасуткикровипревышает200мл,иногдадостигая1либолее.Такиекровотеченияпредставляютнепосредственнуюибы­стродействующуюугрозужизни.Чащевсегосильноеносовоекровотечениевозникаетпри.тяжелыхтравмахлица,когдапо­вреждаютсяветвиосновно-небнойилиглазнойартерий,кото­рыеотходятотнаружнойивнутреннейсонныхартерий.Пост­травматическиекровотеченияизносанередкохарактеризуют­сянетолькообильностью,ноирецидивированиемчерезне­сколькодней,авозможно,даженедель.Большаяпотерякровиприсильномносовомкровотечениивызываетпадениеартериаль­ногодавления,учащениепульса,резкуюобщуюслабость,потли­вость.Прирецидивирующихформахкровотечениянередкоразвиваетсяпсихическоерасстройство,котороевыражаетсявпотереориентировкивовременииместепребывания,двига­тельномбеспокойстве,паническомсостоянии,чтоможнообъяснитьгипоксиейголовногомозга.Такойбольнойнужда­етсявмногократноминезамедлительномпереливаниикрове­заменяющихжидкостей,электролитов(калий,натрий,каль­ций),изотоническогорастворанатрияхлорида,эритроцитар­ноймассы,авкритическихситуациях-свежецитратнойкровинарядусрадикальнымимерамипоостановкекровоте­чения.

Диагностикавключаетвыяснениеанамнезазаболе­вания(когдаипослечегоначалоськровотечение,объемкро­вопотери),осмотрносаиостальныхЛОР-органовсцельюус­тановленияисточникакровотечения,измерениеартериально­годавленияиподсчетпульса.Проводятклиническийанализкрови,определяютгемоглобин,гематокритипротромбинкрови.Прирецидивирующихкровотеченияхисследуюткоагу­лограммуитромбоэластограмму,осуществляютангиографиюветвейнаружнойивнутреннейсонныхартерий.

Лечение.Остановканосовогокровотеченияспомо­щьюсоответствующихметодов,принеобходимости-воспол­нениеобъемациркулирующейкрови,эритроцитов,наводне­ниеорганизма,восстановлениебелковогоиэлектролитногобалансаикислотно-щелочногосостояния.Наиболеепростымметодомостановкинезначительногоносовогокровотеченияяв­ляетсявведениена·15-20минвпереднийотделкровоточащейполовиныносашарикастерильнойватыилимарли,смоченных3%растворомперекисиводорода.Затемпальцемпридавливаюткрьшоносатакимобразом,чтобыватабылаприжатакносо­войперегородке.Больномупридаютсидячееположение,кносуприкладываютпузырьсольдомилисмоченноехолоднойводойполотенцеит.д.Показаниемкэтомуметодуявляется

незначительноекровотечениеизпереднегоотделаносовойперегородки.

Принезначительныхповторныхкровотеченияхизперед­

нихотделовносаможноинфильтрироватькровоточащийучас­ток1%растворомновокаиналиботочечноприжечькрепким

растворомтрихлоруксуснойкислоты,ляписомилихромовойкис­лотой.Передприжиганнемнужноостановитьилиуменьшитькровотечениеприжатиемккровоточащемуучасткуваты,смо­ченнойперекисьюводорода,затемобезболитьслизистуюобо­лочкуприкладываниемкнейтурунды,смоченнойанестети­ком(10%растворлидокаина).Дляудобстваприжиганиярас­каленныйнапламениспиртовкикончикметаллическогозондаопускаютна2-3свкристаллическийпорошокляписа;приэтомнакончикнапаиваютляписввидежемчужины.Хро­мовуюкислотунапаиваютиначе:накончикзондаберутне­сколькоеекристалловипроводятнадпламенемспиртовки,покакристаллынерасплавятсяинепревратятсявжемчужинукрасно-бурогоцвета.Перегреванневедеткобразованиюокисихромазеленогоцвета,котораянеимеетприжигающихсвойств.Чащеточечноеприжиганиепроводяткрепкимрас­творомнитратасеребра(40-50%)илинеразведеннойсернойкислотойспомощьютонкогозондаснарезкой,накончикко­торогонакручиваютнескольковолосковваты.Внеобходимыхслучаяхизбыточныйляписнаслизистойоболочкеиликоженейтрализуютизотоническимрастворомнатрияхлорида,акислоты-5%растворомгидракарбонатанатрия.

Прижиганиеможновыполнитьигальванокаутером:нако­

нечникразогреваютдокрасногокаления;приэтомоннеот­рываетструпиобеспечиваетхорошийкровоостанавливающийэффект.Прирецидивирующихкровотечениях-иззоныКис­сельбахаэффективнымсредствомихпрекращенияявляетсяотслойкаслизистойоболочкивэтойобластимеждудвумяееразрезами.

Приумеренновыраженныхкровотеченияхназначаютна­званныеметодыгемостаза,однакоэтоцелесообразнолишьприлокализацииисточникакровотечениявпереднейтретиполостиноса.Приотсутствииэффекта,атакжеприболееглубокойло­кализацииисточникакровотеченияследуетпроизвестиперед­нюютугуютампонадукровоточащейполовиныноса.Предвари­тельносцельюобезболивания2-3-кратносмазываютслизис­туюоболочкуанестетиком(2%раствордикаинаидр.).

Переднюютампонадуносаделаютспомощьюдлинной(60-70см)узкойтурунды,коленчатогопинцетаигемостатическойпастыилиэмульсии.Туруидупропитываютгемостатическимсоставомислегкаотжимают,протягиваямеждусжатымибраншамипинцета.Тампонированиепроизводятупорядочен­нымукладываниемпетлямитурундынадноносаотеговходадохоан(рис.6.4).Коленчатымпинцетомилиносовымищип-

Рис.6.4.Передняятампонаданоса.

цамиГартманатурундузахватывают,атступя6-7смотееконца,ивводятподнуносадохоан,пинцетвынимаютизносаивводятвновьбезтурундыдлятого,чтобыприжатьужеуложеннуюпетлютурундыкоднуноса,затемвводятновуюпетлютурундыит.д.Верхниеотделыносапринеобходимоститампонируютпоследовательнымзаполнениемполоститурун­дайбезпетлевойукладки.

Втехслучаях,когдапослетампонадыоднойполовиныно­

сакровотечениепродолжаетсяиздругой,приходитсятампо­

нироватьобеполовиныноса.Привведениитампонаследуетсоблюдатьосторожность,чтобынепоранитьслизистуюобо­

лочку.Переднийтампонудаляютчерез1-2сутпослепредва­

рительногопропитыванияегорастворомперекисиводорода.Есликровотечениебылосильнымилипослеудалениятампо­навозобновилось,рациональнооставлятьтампонвполостиносананесколькодней,втяжелыхслучаях-на6-7дней,ежедневнопропитываяего(припомощишприцасиглой)рас­

творомпенициллина,аминакапроновойкислотыидр.

Дляпереднейтампонадыноса,кромемарлевойтурунды,

частоприменяютпалецотрезиновойперчатки(заранеепри­готовленныйипростерилизованный),вкоторыйпомещена

соответствующейформыпоролоноваяткань.Вкровоточащуюполовинуносавводятодинилинесколькотакихэластическихтампонов,тугозаполняяполостьноса.Какправило,такая

тампонададостаточноэффективнаивтожевремяболееща­дяща,чемтампонадамарлевойтурундой.Рекомендуетсятакженадувнойбаллон,имеющийвцентретрубкудлядыха­ния,ипоролоновыйтампон,заключенныйврезиновуюобо­лочку.Передтампонадойтампонсдавливаютивыжимаютиз

209

неговоздух,послечегоонлегковводитсявполостьноса;приэтомпоролонрасправляетсяимягкодавитнастенкиноса,придавливаякровоточащийучасток.

Сильное(струйное)кровотечениесопровождаетсябыстройкровопотерей.Вэтихслучаях,какправило,показонанемедлен­наяпередняятампонаданоса,апримассивномистечениикро­ви-изадняятампонада.Одновременнонужноопределитьгруппукрови,резус-факториначинатьпереливаниекровеза­менителей,изотоническогорастворанатрияхлорида,свежеза­мороженнойплазмы,реополиглюкина,аминакапроновойки­слотыидр.Показаниемксрочномупереливанию500-800млодногруппнойкровиявляютсяодновременнаякровопотеряболее1,5лилиснижениегематокритадо20ед.,стойкоесни­жениеАДдо80ммрт.ст.,учащениепульсадо115уд.в1минит.д.Жидкостиикровьпереливаютвтечение4-5ч.Вредкихслучаях,когдаэтимерынеэффективны,перевязываютнаруж­нуюсоннуюартериюинетольконасторонекровотечения,ноинапротивоположной,посколькуанастомозыправойилевойполовинносатаквелики,чтоперевязкаприводящегососудатолькосоднойстороныможетоказатьсянеэффективной.Двусторонняяперевязкаэтихсосудовосложненийневызыва­ети,какправило,останавливаеткровотечение.

Эффективнымхирургическимметодомостановкирециди­

вирующеготяжелогоносовогокровотеченияявляетсяопера­циянарешетчатомлабиринте,прикоторойразрушаютсяклет­кирешетчатойкостисподходомчерезверхнечелюстнуюпазуху,

котораязаканчиваетсятампонадойобластирешетчатойпазухииносовойполостичерезверхнечелюстнуюпазуху(чащевсеготурундой,пропитанноййодоформом),свыведениемконцатампонавнижнийносовойходчерезкuнтрапертуру.Иногда,напримерприболезниОслера,такуюоперациювыполняютсобеихсторон.Притяжелыхкровотеченияхизноса,обуслов­ленныхповреждениемкрупныхсосудовизсистемывнутрен­нейсоннойартерии,проводятангиографиюиподконтролемЭОПэмболизациюкровоточащегососудавнутричерепа.Серьез­нымосложнениемэтойоперациинередкобываютобескров­ливаниезначительныхучастковмозгаипараличи.

Длязаднейтампонады(рис.6.5)заранееготовятистерили­зуютспециальныетампоны:марлюскладываютвнесколько

слоевтакимобразом,чтобыполучилсятампонввидетюка

размеромпримерно2,5х2см,перевязываютегокрест-накрест

двумядлинными(20см)шелковыминитками,однуниткупослеперевязкиотрезают,атриоставляют.Начинаютзаднюютампонадусвведениятонкогорезиновогокатетеравкровото­чащуюполовинуноса,проводятегодовыходаконцачерезно­соглоткувсреднийотделглотки.Здесьзахватываюткатетерщипцамиилипинцетомивыводятчерезполостьртанаружу.Квыведенномучерезротконцукатетерапривязываютдве

а

в

Рис.6.5.Задняятампонаданоса.

а-введениекатетера;б-введениезаднеготампона;в-фиксациязаднеготампона.

ниткитампонаиподтягиваюткатетерзаносовойконецвмес­теспривязаннымикнемунитками,увлекаятампончерезротвносоглотку.Приэтомнеобходимоуказательнымпальцемпра­войруки(стоясправаотбольного)провеститампонза.мягкоенебоиплотноприжатьегоксоответствующейхоане.Выве­денныечерезносдвениткитугонатягиваютидержат,затемтампонируюттурундойэтуполовинуносаиувходавнегониткизавязываютнадмарлевымваликом.Оставленныйвортуконец3-йниткипредназначендляудалениятампона;егоук­репляютлейкопластыремнащеке.Однакониткавортумеша­етбольномуиеелучшеобрезатьчутьнижеуровнямягкогонеба.ВэтомслучаетампонудаляютщипцамиилизажимомКохера,которымизахватываютниткуилитампон.Вредкихслучаях,когдакровоточатобеполовиныноса,приходитсяде­латьзаднюютампонадусдвухсторон(этонадежнее,чемста­витьодинбольшойтампонвносоглотку).

Заднийтампонизносоглоткиизвлекаютчерез2сут,ноеслипослеудалениятампонакровотечениевозобновляется,то

послеповторнойзаднейтампонадыегооставляютна3-4,аиногдаина7-8дней,пропитываяспомощьюинъекцийантисептическимирастворами.Нужноучитывать,чтопризад­нейтампонаденарушаетсядренажизслуховойтрубытойсто­роны,гдестоиттампон,априналичиигнилостноймикрофло­ры,котораяпоявляетсяужевпервыеднипослетампонады,можетвозникнутьостроевоспалениеслуховойтрубыибара­баннойполости.Поэтомупослезаднейтампонадыносацеле­сообразносразуназначатьантибактериальныепрепаратывобычнойдозировке.

Призатяжныхирецидивирующихносовыхкровотеченияхнарядустерапиейосновногозаболевания,симптомомкоторо­гоявляетсякровотечение,эффективно,кромеместного,иобщеелечение,определяяпоказанияиндивидуально.Дляпо­вышениясвертываемостикровиназначаютвнутрьиливинъ­екцияхвитаминыК(иливикасол),С,Р,рутин,растворами­накапроновойкислоты,этамзилат,глюконаткальция,дици­нон;внутривенновводят10%растворкальцияхлорида(детям3-5%);подкожновпрыскиваютсывороткукрови.Сильнымкровоостанавливающимсвойствомобладаетпереливаниекрови,котороепроводятсцельюкакгемостаза,такизамести­тельной.Приобескровливанииназначаюттакжеподкожноевведениеизотоническогорастворанатрияхлоридавзрослымдо1500мл,детям-300-500млвсутки.Показанаоксигено­терапия,посколькуприкровопотеряхвозникаетдефициткис­лородаворганизме.Эффективновведениеувлажненногокис­лородачерезкатетервпреддвериеносаиливротизкислород­нойподушки,баллонаилиизцентрализованногокислородно­гоустройствавтечение1ч2-3раза,автяжелыхслучаях4-6развсутки.