6. Инородныетелаполостиноса

Чащевсегоинородныетелаполостиносавстречаютсявдетскомвозрасте.Детивводятсебевносразличныемелкиепредметы-пуговицы,шарики,свернутыекусочкибумаги,ягодныекосточки,семечкиидр.Инородныетеламогутпопа­датьвносчерезхоаныприрвотеичерезнаружнуюповерх­ностьносапритравмах.Инороднымтеломполостиносаможетоказатьсяоставленнаяприоперацииилипослетампо­надычастьмарлевойтурундыиливаты.Возможнообразова­ниеинородноготелаприизлишнеобильномичастомвдува­ниипорошкообразныхлекарственныхпрепаратоввполостьноса,гдепорошоксмачивается,слипаетсявкомок,азатемце­ментируется.Вследствиенеправильногоразвитиявносовойполостиможетоказатьсязуб(резециликлык).Внекоторыхслучаяхинородноетелоносапокрываетсяпостепенноувели­чивающимсяслоемизвестковыхифосфорныхсолейкальция,образуяринолит(носовойкамень).Обычноинородныетелалокализуютсявнижнемиобщемносовыхходах.

Клиническаякартина.Постоянноераздражение

итравмированиеинороднымтеломвызываетхроническоегнойноевоспалениеслизистойоболочкиноса;нередкона­

блюдаетсяростгрануляцийвокругинородноготела.Такойпроцесссопровождаетсявьщелениемгноя,которыйвремена­мистановитсякровянистымизловонным.

Диагностикачастозатрудненатем,чтозабытапри­

чиназаболевания,котороепродолжаетсяиногданетольконе­дели,месяцы,ноигоды.Втакихслучаяхимеютсявсесимпто­

мыодностороннегохроническогонасморка.Пририноскопиинередконеудаетсярассмотретьинородноетело,таккаконопокрытогрануляциями,напоминающимиопухоль.Вовсехслучаяхсуженияизакупоркиносовыхходовнеобходимоане­мизироватьслизистуюоболочкуиощупыватьеепуговчатымзондом.Рентгенографияносавпрямойипрофильнойпроек­цияхможетвыявитьконтрастноеинородноетело.

Лечение.Удалениеинородноготела,чтоврядеслучаевлегкоосуществитьвыемаркиваниемсоответствующейполови­ныноса.Однакочащеинородныетелаплотнозажатывносо­выхходахиихнеобходимоудалятьинструментамиподмест­нойаппликационнойанестезией10%растворомлидокаина.Приэтомнужноиметьввиду,чтоокруглыеинородныетеласледуетизвлекатькрючком,таккакпопыткаудаленияпинце­томтакогоинородноготелаприводиткпроталкиваниюеговглубьноса;плоскиеиматерчатыепредметыможноудалятьпинцетом.Крупныеринолитыиногданеудаетсяизвлечьце­ликом.Ихнужнораздробитьвполостиноса,аеслиэтосде­латьневозможно,ихследуетудалитьхирургическимподходомчерезпреддвериеполостирта.Улегковозбудимыхималень­кихдетейнередкодляудаленияинородноготелаизносацеле­сообразноприбегнутьккратковременномунаркозу.

6.3.7.Деформацииперегородкиноса,синехиииатрезииполостиноса

Этиологиядеформацийперегородкиносаможетбытьобусловленафизиологическими,травматическимиикомпен­саторнымифакторами.Физиологическоеискривлениенасту­паетпринесоответствиивростеносовойперегородкиикост­нойрамки,вкоторуюонавставлена.Ростперегородкине­сколькоопережаетростлицевогоскелета,поэтомувозникаетееискривление.Вдетскомвозрастефизиологическиеискрив­ленияперегородкиносанезначительныибываютредко;чащеонивстречаютсяуюношейивзрослых.

Травматическоеискривлениеперегородкиносаобусловле­нонеправильнымсрастаниемееотломковпослетравмы.Ком­пенсаторноеискривлениевозникаетпридавлениинаперего­родкусостороныоднойполовиныносаразличныхобразова­ний-полипов,увеличеннойсреднейилинижнейраковины,опухолиидр.

Клиническаякартина.Различают3видадефор­мацииперегородкиноса-искривление,гребеньишип;нередковстречаютсяихсочетания.Увзрослыхчащевсегоимеетсявтойилиинойстепенивыраженноеискривлениеилиотклоне­ниеотсреднейлинииносовойперегородки,котороеобычноненарушаетносовогодыхания,поэтомунетребуетлечения.Искривлениявстречаютсякакввертикальной,такивгори­зонтальнойплоскостяхвпереднемизаднемотделахперего­родки.

Деформацияперегородкиносасуживаетносовыеходыитемсамымзатрудняетдыханиечерезнос;чембольшеискрив­ление,темболеезатрудненопрохождениевоздухачерезнос.Однакоиногдазначительноеискривлениеперегородкиневы-

зываетзаметногонарушенияносовогодыханияпотому,чтовоздухдостаточносвободнопроходитнадилиподискривле­нием,инаоборот-незначительноеискривлениеперегород­ки,чащеувходавнос,можетрезконарушатьносовоедыха­ние.

Основнойжалобойбольногопридеформацияхперегород­

киносаявляетсянарушениеносовогодыхания,однаковрядеслучаевуказываютнаголовнуюболь,вЫделенияизноса,пе­

риодическуюбольвухе,сухостьвгорлеидр.Возникновениеголовнойболипридеформацияхносовойперегородкиможнообъяснитьтем,чтоискривленнаячастьперегородки(шип,гребень)соприкасаетсяспротивоположнойлатеральнойстен­койноса,давитнанее,раздражаяслизистуюоболочку,чтовызываетрефлекторныесимптомы,вчастностиголовнуюболь,аиногдаприступыбронхиальнойастмыиэпилепсии,расстройствополовойсферыидр.Крометого,могутвозник­нутькатаральныеизастойныеизменениявслизистойоболоч­кеноса,обусловленныекакдавлениемнанееискривленныхчастейnерегородки,такинарушениемnроходимостиносовыхходов.Этиявлениямогутсnособствоватьразвитиюхроничес­коговоспалениявполостиноса,носоглотке,околоносовыхпазухах,слуховойтрубе,среднемухеобычнонасторонеис­кривления.

Диагноздеформацииперегородкиносаустанавливаютнаоснованииизученияриноскопическойкартины.Принедо­

статочномобзоресреднихизаднихотделовносаследуетане­мизироватьслизистуюоболочкуноса1%растворомадренали­на.Спомощьюпуговчатогозондаопределяютконсистенциюдеформацииперегородки;приэтомнужноиметьввиду,чтоизменениеконфигурацииnерегородкиможнообъяснитьнеискривлением,аналичиемгематомы,абсцесса,опухолиносо­войперегородки.

Лечениеискривленияперегородкиносахирургичес­кое-подслизистаярезекцияискривленнойчастиперегородки.Показаниякоперации:затруднениеносовогодыханиячерезоднуиобеполовиныноса,обусловленноедеформациейперегородки носа,вторичныепатологическиеизменения,вызванныеискривлениемперегородки,такиекакхроничес­коевоспалениеслизистойоболочкиноса,отосальпингит,го­ловнаяболь,гайморит,этмоидитит.д.Вредкихслучаях,когдадеформацияперегородкисопровождаетсякосметичес­кимдефектомнаружногоноса,одновременнопроизводятвначалеподслизистоеиссечениеискривленнойчастипере­городки,азатемвыпрямляютспинкуноса.Вдетскомвозрас­теподслизистаярезекцияперегородкиносавозможнаприналичиисоответствующихпоказаний;впожиломвозрасте,когдабольнойпривыкксложившимсяусловиямносовогодыхания,обычнонерациональнонастаиватьнаоперации.

Упожилыхлюдей,какправило,выраженыатрофическиепроцессывносу,чтозначительноухудшаетусловияпроведе­нияоперации,авпослеоперационномпериодеведеткобра­зованиюдефектовперегородки.

Подслизистуюрезекциюперегородкиносапроводят,как

правило,вусловияхстационара.Предварительнобольногооб­следуютвполиклинике,онполучаетзаключениеоботсутст­

виитерапевтическихпротивопоказанийкоперациисосторо­нытерапевтическогостатуса.Чащевсегооперациювыполня­ютвлежачемположенииподнаркозом.Влевой(илиправой)

половиненосаделаютдугообразныйразрезслизистойоболоч­кидохряща,начинаяотднакспинкеноса,отступяотнаруж­ногокраяносовойперегородкина4-5мм.Некоторыехирур­гиделаютразрезсосторонынаибольшегоискривленияпере­городкиноса.Вразрезвводятносовойраспаториподнадхря­щичноотсепаровываютслизистуюоболочкувобластиискрив­леннойчастиносовойперегородки.Затемпотойжелинииразрезарассекаютхрящдонадхрящницыпротивоположнойстороныислизистуюоболочкуотсепаровываютчерезразрезвхряще.Спомощьюножницхрящрассекаютищипцамиизвле­каютискривленнуюхрящевуюикостнуючастиносовойпере­городки.Неследуетудалятьхрящвнепосредственнойблизос­тикспинкеноса,посколькуможетпроизойтиеезападение.Костныешипыигребнисбиваютпрямымилиласточкообраз­нымдолотом.Иногдаприналичиизначительныхразрывовслизистойоболочкиплоские(иливыпрямленные)частиуда­ленногохрящавозвращаютнаместо.Листкислизистойобо­лочкиукладываютпосреднейлинии,общиеносовыеходырыхлотампонируютэластичнымитампонами(палецотрези­новойперчатки,вкоторыйвведенапоролоноваяткань)илитурундами,пропитаннымигемостатическойпастой.Черезденьтампоныудаляют.Втечениепоследующих2-3недпро­исходятрепаративныепроцессы,послечегоносовоедыханиевосстанавливается.

Издругихподходовиспользуюттакжесублабиальныйиметодыоткрытойринопластики.

Редрессация(мобилизация)носовойперегородкипоВоячеку.Приданномвмешательствеосуществляютсянадломы,насеч­киисмещенияискривленийвхрящевойикостнойчастидо­лотом,щипцами,браншамизеркалаКиллианаприотсепаров­кемукоперихондрияилибезнее.

Частичнаярезекцияперегородкиноса-этостремлениехирургакмаксимальномусохранениюструктурперегородкиносапридостаточнойэффективностивмешательства(подсли­зистаякристотомия).

Послеоперациинаобластьразрезанакладываюткетгуто­выешвы,ночастоэтонеобязательно.Вобеполовиныносавводятэластичныетампоны.Впослеоперационномпериоде

проводятежедневныйтуалетполостиноса,анемизациюсли­зистойоболочки.

Осложнения:1.Враннемпериоде:кровотечение,гематома

перегородкиноса.Вкачествепрофилактикипроводятэлас­тичнуютампонадуполостиносадо2сут.Враннемпослеопе­

рационномпериодемогутвозникнутьострыйотиткакрезуль­таттампонады,внутричерепноеосложнение.2.Впозднемпе­риодепослеоперациивредкихслучаяхмогутразвитьсяатро­фическийринитилидеформациянаружногоноса(опущениекончика,западениеспинки),перфорацияперегородкиноса.Чащевстречаютсясинехиивполостиноса.

Средисращенийвносовойполостиразличаютсинехииввиде

соединительнотканныхперемычекмеждуперегородкойилате­ральнойстенкойносаиатрезии-широкиесращениямеждулатеральнойимедиальнойстенкаминоса,закрывающиевраз­нойстепенипросветносовыхходов.Врожденныеатрезиимогутбытьсоединительнотканными,хрящевымиикостными.Синехиииатрезиимогутвозникатьприразличныхпоэтиоло­гииизъязвленияхслизистойоболочкиноса,склероме,волчан­ке,дифтерии,оспе,тифе,атакжеприслучайныхилиопера­ционныхтравмахслизистойоболочки,послеприжиганияед­кимивеществамиилигальванокаутером.

Диагнозустанавливаютспомощьюпереднейизаднейри­носкопии,ощупываниязондом,эндоскопии.Лечениехирур­гическое.

Сращениявполостиносаиобластихоанрассекаютилиповозможностииссекают.Дляпредотвращениярецидивасраще­ниймеждураневымиповерхностямивводятрезиновыеилицеллулоидныеполоски,илитрубкинапериодзаживления.Синехииисращениявпереднихотделахносаможноубратьспомощьюлазераилирадионожа.Операцияпоповодуатрезиихоанболеесложная,хирургическийподходчастосостороныполостиртачерезпреддвериертаилитвердоенебо.Примяг­кой(некостной)атрезииоперациювыполняютчерезполостьноса.

Приврожденнойкостнойатрезиихоан,есликостьслиш­комтолстая,еебуравятсверломвнесколькихместахиотверс­тиянекотороевремядержатоткрытымиспомощьювведен­ныхвнихдренажныхтрубокилитампонов.Сформированноеотверстиеможнорасширитьпилой,долотомиликостнымищипцами.Перепончатыесращенияиссекают.Черезвновьсо­зданныехоанальныеотверстиявносоглоткувводятрезиновыетрубкиификсируютихтампонадойполостиноса.Тампонырасполагаютвокругтрубок.Трубкиостаютсявхоанах10-15дней,аиногдаидольше.

Уноворожденныхартезияхоанчастобываетперепонча­той,поэтомуееустраняютпроколомзаслонкиспоследующимрасширениемостройложкой.Воизбежаниерецидивавставля-

ютдренажи(трубкиизгетерогеннойбрюшины,резиныидр.)Примассивныхартезияхвнутриносовыеоперациичастобы­ваютнеэффективны.Вэтихслучаяхпоказаныоперациисна­ружнымдоступомисприемамипластики.