5.4.2.Исследованиефункцийвестибулярногоанализатора

Убольноговыясняютналичиежалобнаголовокружение:ощущениедвиженияокружающихпредметовилисобственно­готела(системноеголовокружение),нарушениепоходки,па­дениевтуилиинуюсторону,тошнотаирвота,усилениеголо­вокруженияприпеременеположенияголовы.Собираютанамнеззаболевания.

ИсследованиеустойчивостивпозеРом­берга.1.Обследуемыйстоит,носкиипяткивместе,рукивытянутынауровнегруди,пальцырукраздвинуты,глазаза­крыты(егонадоподстраховать,таккаконможетупасть).Принарушениифункциилабиринтаобследуемыйбудетпадатьвсторону,противоположнуюнаправлениюнистагма.2.Голову

обследуемогоповорачиваютна90°влево:припораженинла­биринтаменяетсянаправлениепадения.Тожепроисходитприповоротеголовывправо,приэтомсохраняетсязаконо­мерностьнаправленияпадениявсторону,противоположнуюнаправлениюнистагма.Например,уобследуемогонистагмвправо.Приповоротеголовына90°влевонаправлениенис­тагмасохраняется,ноизменяетсяегоориентацияпоотноше­ниюктуловищу:медленныйкомпонентнаправленназад,об­следуемыйпадаетвсторонумедленногокомпонента,т.е.назад.

Призаболеваниимозжечкапеременаположенияголовыневлияетнанаправлениепадения:обследуемыйпадаеттольков

сторону,соответствующуюсторонепоражения.

Определениепоходкипопрямойлинииифланговой.1.Попрямойлинии:обследуемыйсза­

крытымиглазамиделаетпятьшаговпопрямойлиниивпереди,неповорачиваясь,пятьшаговназад.Принарушениифунк­циивестибулярногоанализатораобследуемыйотклоняетсяот

прямойлиниивсторонупоражения.2.Фланговаяпоходка:обследуемыйотставляетправуюногувправо,затемпристав­ляетлевуюиделаеттакимобразомпятьшагов,апотомтакжеделаетпятьшаговвлевуюсторону.Принарушениифунк­циивестибулярногоанализатораобследуемыйфланговуюпо­ходкухорошовыполняетвобестороны,припораженинмоз­жечка-неможетвыполнитьеевсторонупоражения(из-западения).

Указательнаяпроба.Врачсадитсянапротивоб­следуемого,вытягиваетрукинауровнегруди,указательные

пальцывытянуты,остальныесомкнутывкулак.Рукиобследу­емогонаколенях,пальцываналогичномположении.Обсле­дуемый,поднимаяруки,долженбоковымиповерхностямиуказательныхпальцевпопастьвуказательныепальцыврача.Вначалеобследуемыйпроделываетэто3разасоткрытымиглазами,затем-сзакрытыми.Принормальномсостоянии

лабиринтаонпопадаетвпальцыврача,припоражениилаби­ринтапромахиваетсяобеимирукамивсторону,противополож­нуюнаправлениюнистагма,припоражениимозжечкапрома­хиваетсяоднойрукой(насторонезаболевания)всторонупора­жения.

Выявлениеадиадохокинеза(специфическийсимптомзаболеваниямозжечка).ОбследуемыйстоитвпозеРомбергаипроизводитобеимирукамисулинациюипрона­цию.Принарушениифункциимозжечканаблюдаетсярезкоеотставаниерукинасторонепоражения.

Выявлениеспонтанногонистагма.Врачсадитсянапротивобследуемого,устанавливаетсвой11палецвертикальнонауровнеегоглазсправавпередиотнихнарас­стоянии60-70смипроситобследуемогосмотретьнапалец.

Приэтомнужноследить,чтобыотведениеглаз(вданномслу­чаевправо)непревышало40-45°,таккакперенапряжениеглазныхмышцможетсопровождатьсяподергиваниемглазныхяблок.Взаданномположенииопределяютналичиеилиотсут­ствиенистагма.Еслиспонтанныйнистагместь,определяютегохарактеристики.

Нистагмможетбытьохарактеризованследующимобразом.

Поплоскостиразличаютгоризонтальный,вертикаль­ныйиротаторныйнистагм.Понаправлениюгоризон­тальныйнистагмможетбытьправостороннимилевосторон­

ним.Поамплитуденистагмбываеткрупно-,средне-и

мелкоразмашистым.Посилеразличаютнистагм1степени,которыйрегистрируетсятолькоприотведенииглазвсторонубыстрогокомпонента,11степени(привзглядепрямопередсобой)иIIIстепени,когданистагмзаметендажеприотведе­нииглазвсторонумедленногокомпонента.Почастоте

различаютживойивялыйнистагм.Поритмунистагмможетбытьритмичнымидизритмичным.Примернаяхаракте­ристиканистагма:имеетсяспонтанныйгоризонтальныйнис­тагмвправо,11степени,мелкоразмашистый,живой.Нужноиметьввиду,что,хотяиредко,встречаетсяврожденныйспонтанныйнистагм,которыйотличаетсяпостоянностью,равномерностьюколебаний,отсутствиеммедленногоибы­строгокомпонентовинезависимостьюотнаправлениявзгля­да.Внорменистагмвозникаетприслежениизабыстродви­жущимисяпредметами(например,железнодорожныйнис­тагм).

Калорическаяпроба.Уобследуемоговыясняют,

небылолиунегозаболеваниясреднегоуха.Затемнеобходимопровестиотоскопию.Приотсутствииперфорациивбарабан­нойперепонкеможноприступитьквыполнениюкалоричес­койпробы.

Обследуемыйсидит,егоголоваотклоненаназадна60°(приэтомгоризонтальныйполукружныйканалрасполагаетсяввертикальнойплоскости).ВрачнабираетвшприцЖане

100млводытемпературы25ас(холодоваякалоризацияпо

Благовещенской).Втечение10спромываютнаружныйслу­

ховойпроход,направляяструюводыпоегозадневерхнейстенке.

Определяютвремяотконцавведенияводывуходоначаланистагма-латентныйпериод(внормеонравен25-30с).Приэтомобследуемыйфиксируетвзгляднапальцеврача,

установленномслеваприпромыванииправогоуха(припро­мываниилевого-справа)нарасстоянии60-70смотглаз,затемглазафиксируютпрямоивправо.Послеопределениянистагмавкаждомположенииглазопределяютсилунистагма:еслионнаблюдаетсятолькоприотведенииглазвсторонумедленногокомпонента,тоегосила1степени,еслинистагм

остаетсяипривзглядевсторонубыстрогокомпонента,токонстатируютнаибольшую,111,степень,еслижеонприэтомотведенииотсутствует,апривзглядепрямопоявляется,тоэто11степень.

Нистагмоцениваюттакжепоплоскости,направлению,

амплитуде,быстроте;затемобследуемыйпереводитвзглядвсторонубыстрогокомпонента,ивэтовремяопределяютпро­должительностьнистагма.Внормепродолжительностьэкспе­риментальногонистагмапослеуказаннойкалоризацииравна

30-60с.

Тепловуюкалори·зациюводойтемпературы49аспроизво­

дятаналогичнохолодовойкалорическойпробе.Припромыва­

ниихолоднойводойнистагм(егобыстрыйкомпонент)на­правленвсторону,противоположнуютой,накоторойраспо­

лагаетсяисследуемоеухо,припромываниигорячейводой-в

туЖесторону.

Вращательнаяпроба.ОбследуемыйсадитсявовращающеесякреслоБарани.Спинаегодолжнаплотнопри­

дегатькспинкекресла,ногистоятнаподставке,рукилежатнаподлокотниках,запорнаяпланка,предохраняющаяобсле­дуемогоотвыпаденияизкресла,закреплена.Обследуемыйза­

крываетглаза,егоголовунаклоняютназоовпередивниз.

Вращениепроизводятравномерно:10оборотоввправо(поча­

совойстрелке)за20с,послечегокреслорезкоостанавливают.Приэтомтокэндолимфывгоризонтальныхполукружныхка­

налахпоинерциибудетпродолжатьсявправо,следовательно,медленныйкомпонентнистагматакжебудетнаправленвпра­во,абыстрыйкомпонент-влево.

Сразупослеостановкикреслаобследуемыйдолженбыст­роподнятьголовуификсироватьвзгляднапальце,которыйврачдерЖитслевасперединарасстоянии60-70смотегоглаз.

Врачопределяетнистагмпонаправлению(вправо,влево,вверх,вниз),плоскости(горизонтальный,ротаторный,верти­кальный),силе(1,11,111степени),амплитуде(мелко-,средне­иликрупноразмашистый),быстроте(живой,вялый)ипродол­жительности(внорме20-30с).

Пневматическая(фистульная)проба.Оназаключаетсявкомпрессиивоздухавслуховомпроходе.Обсле­дуемыйфиксируетвзглядналевойушнойраковиневрача,которыйсидитнапротивнего.Врачслегкасмазываетвходвнаружныйслуховойпроходперсиковымилидругиммаслом(илисмачиваетводой),затем11пальцемлевойрукинадавли­ваетнакозелок(слегкавдавливаетего)справаилисгущаетвоздухвслуховомпроходеспомощьюбаллона.Принормаль­номсостояниилабиринтанистагманебудет.Приналичиифистулывгоризонтальномполукружномканаленистагмбудетнаправленвтужесторону,т.е.вправо.Приразрежениивозду-

157

Рис.5.15.ОтолитоваяпробапоВоячеку.

хавнаружномслуховомпроходе(придекомпрессии)возника­етнистагмвпротивоположнуюсторону,т.е.влево.Аналогич­нопроводятпневматическуюпробуслева.Отклонениетуло­вищапроисходитвсторону,противоположнуюнаправлениюнистагма.ЭтупробуможнопровестииспомощьюбаллонаПолитцера.

Исследованиефункцииотолитовогоаппа­

Рата(отолитоваяпроба).Обследуемыйсадитсявкрес­лоБарани,закрываетглазаинаклоняетголовувместестулови­щемвпередна90°.Врачпроизводитвращениевправо,азатемвлево(вкаждомслучаепо5оборотовза10с)ирезкоостанав­ливаеткресло(рис.5.15).Послеэтогорегистрируютвозмож­ныедвигательныереакции.Через5спослевращенияобследу­емомупредлагаютоткрытьглазаивыпрямиться.Повеличинеотклонения(вградусах)головыитуловищаотсреднейлиниивсторонупоследнеговращенияивегетативнымреакциямоце­ниваютсостояниефункцииотолитовогоаппарата.Сомати­ческиереакциипослеотолитовойпробы(наклонголовы,

туловища)бываюттрехстепеней:1степень(слабая)-отклоне­ниена0-5°,11степень(среднейсилы)-на5-30°,111степень(сильная)-обследуемыйтеряетравновесиеипадает.Вегета­тивныереакции:1степень(слабая)-побледнениелица,замедлениепульса,11степень(среднейсилы)-холодныйпот,тошнота,111степень-бурнаядвигательнаяреакция,рвота,обморок.