Предисловие

Каждыйгодвнашейстранепроисходитпополнениерядовоториноларингологовмолодымиврачами,толькочтоокон­чившимимедицинскиеинституты.Воториноларингологиюониприходятпослеучебывклиническойординатуреиинтер­натуре,работывполиклиникахистационарах.Становлениеспециалистапродолжаетсянескольколет,втечениекоторыхтеоретическиезнанияпреломляютсявпрактическиенавыки,накапливаетсяличныйопыт.Дляэтогопериодаработымоло­дыхврачеймыиподготовилинастоящееруководство,вкото­ромсистематизированавсянозологияспециальности,изло­женнаясучетомсовременныхданныхнаукиужеспозицииврача,анестудента.Вотечественнойлитературеподобныхпубликацийнебыло,последнееиздание,вкоторомбылирас­смотреныосновныепроблемыспециальности,вышло6летназад.

Восновупредлагаемоговниманиючитателейруководствалеглирезультатыбольшойнаучнойработыавторов,атакжеихбогатый(30-летний)опытврачебнойипедагогическойработынабазеЛОР-клиникиРоссийскогогосударственногомеди­цинскогоуниверситетаиМосковскогонаучно-исследователь­скогоинститутауха,горлаиносаМЗРФ.Имипроведеныты­сячиоперацийнаЛОР-органах,включаяинаиболеесовре­менныемикрооперациинаухе,эндолимфатическоммешке,околоносовыхпазухах,полостяхносаигортаниит.д.,обуче­ныоториноларингологиисотнимолодыхврачей(ежегодновклиникеиинститутеспециализируются30-40клиническихординаторов,интернов,аспирантов).

Настоящееруководствопредназначенопреждевсегодлямолодых,начинающихврачей,новтожевремяпредставитинтересидляопытныхспициалистов-аллергологовиоф­тальмологов,посколькувнемосвещенысовременныевзглядынастратегическиеитактическиеподходывоториноларинго­логии.

Введение

Рассмотрениеисторииоториноларингологиивключаетознакомлениесфакторами,способствовавшимиеезарождению,этапамиразвитияисостояниемвнастоящеевремя.Оторинола­рингологияявляетсяоднимизважнейшихразделовмедицины,онавозниклаиразвиваласьвместесобщейдлсехдисциплинмедицинскойпрактикойназареразвитиячеловечестватысячилетназад,чтоподтверждаетсялишьархеологическиминаход­камииобнаруженнымиследамидеятельностичеловекавтотпериод,таккакписьменностьпоявиласьзначительнопозже.Вдревнихписьменахужесодержалисьсведенияолеченииза­болеванийразличныхорганов,втомчислеиверхнихдыхатель­ныхпутей.Однакотолькочерезмногиевекавтрудахдревне­греческоговрачаГиппократа(460-377гг.дон.э.)иегоучениковвпервыевисториибылиобобщеныразнообразныесведенияпомедицине,втомчислеоболезняхуха,горлаиноса,всочетанииссобственнымопытом.Общепризнано,чтоГиппократзаложилосновыврачебногодела,поэтомуегоназываютотцоммедици­ны.ВболеепозднихтрудахК.Цельса(1-11вв.н.э.),ГидеШо­лиака(XIVв.)идругихученыхприводятсяужеболееподроб­ныесведенияостроении,функцияхиболезняхноса,глоткииуха.Однаковэтотпериодмедицинабыламалодифферен­цированной,лишьвконцеэпохисредневековьянаблюдаетсязначительныйпрогрессвразвитиимедицины,происходитееразделениенаотдельныеспециальности,чтовпервуюочередьсвязаносизучениеманатомиичеловека.ВизвестныхтрудахА.Везалия(1514-1564),вчастности,рассмотренообщеестрое­ниеуха,Б.Евстахий(1510-1574)описалслуховуютрубу,барабан­нуюструнуимышцысреднегоуха,Г.Фаллопий'1523-1562)­каналлицевогонерв,ушнойлабиринт,барабаннуюполость,А.Вальсальва(1666-1723)в<<Трактатеобухечеловека>>(1704)изложиланатомиюухаиуточнилмногиеанатомическиеособен­ностистроенияэтогооргана.Онввелвпрактикуметодсамопро­дуваниясреднегоуха,названныйегоименем,которыйширокоприменяетсяивнастоящеевремя.ВРоссиивпервыеМ.Амбоди­комвсловаряхпохирургии(1780),анатомииифизиологии(1783)обобщенаоториноларингологическаятерминология.

Такимобразом,оториноларингологиязародиласьвдревниевременакакчастьмедицины,померевыделенияспециаль­ностейонавошлавхирургию.Следующимэтапомразвитиясталовыделениеоториноларингологиивсамостоятельную,отдельнуюотхирургиимедицинскуюдисциплину.

Факторами,предопределившимиэто,были:1)непосредст­веннаяанатомическаяблизостьполостейноса,глотки,гортанииухаиналичиесообщениямежцуними.Приэтомважноитообстоятельство,чтослизистаяоболочкаэтихоргановпереходитизодноговдругой;2)физиологическаявзаимосвязь:придыха­ниивоздухпроходитчерезнос,глоткуигортань,очищается,согреваетсяиможетвходить(ивыходить)всреднееухоблаго-

.даряопределенныммеханизмам.Этиологияипатогенеззабо­леванийэтихоргановвомногомвзаимосвязаныивзаимообу­словлены;3)нос,глотка,гортаньиухопредставляютсобойглу­бокиесообщающиесяпродолговатыеполостисограниченнымнаружнымдоступом,чтообъединяетметодыихосмотра.

Последнимсобытием,послужившимтолчкомквыделениюоториноларингологиикаксамостоятельнойотраслимедицины,явилосьсозданиеметодаоднотипногоосвещенияиосмотраверхнихдыхательныхпутейиуха.ВначалеКрамерсоздалкон­струкцию,вкоторойлучсветаотискусственногоисточника(ранееприменялеясолнечныйсвет)проходилчерезцилиндрилинзу,чтообеспечивалоегоцентрализацию.Однакоэтотметодпорядупричинначалиприменятьзначительнопозже.Болеепростуюметодикув1841г.предложилпрактиковавшийврачГофман.Онмодифицировалранееприменявшийсяспособос­вещенияэтихоргановспомощьюзеркала,однакоприэтомзеркалозакрывалополезренияиосмотрбылнеполным.Гоф­мансчистиламальгамунанебольшомучасткезеркалаввидекружка,черезкоторыйврачмогосматриватьполость,освещен­нуюсветом,отраженнымотзеркала.Приэтомосьзрениянахо­диласьвцентресветовогопучка.Впоследствиисталииспользо­ватькруглоевогнутоезеркалосотверстиемвцентре,котороеспомощьюповязкикрепиликголове[ТрельчА.,1829-1890].Этозеркалополучилоназвание<<лобный»рефлектор.Втакомвидеегоприменяютивнастоящеевремя.

ЗеркалоГофманавначалеприменялидляосмотрауха,ис­пользуяушнуюворонку(которуюпредложилиНейбурr,Груб­беридр.),затем,по-видимому,изушнойворонкисделалино­совойрасширитель(Френкель,Дюплей,Штейнидр.),позво­ляющийпроизводитьдостаточнополныйосмотрвнутреннегоносаилечебныеманипуляциивнем.

Завершающимэтапомсозданияметодикосмотраверхнихдыхательныхпутейиухаявилосьизобретениенепрямойларин­госкопиипрофессоромпенияМануэлемГарсияизЛондонав1854г.Пытаясьувидетьорган,издающийзвуки,ониспользовалприкрепленноекручкемаленькоезеркальце,котороеподводилкоснованиюязычкамягкогонеба.Стояпередбольшимзерка­ломииспользуяотраженныйсвет,падавшийназеркальце,на­ходившеесяворту,онувиделвбольшомзеркалеэтозеркальце,вкоторомбьmавиднавнутренняяповерхностьгортани.Этотметодбыстрооценилимедики.Ужев1861г.вРоссииК.Раухфус(Санкт-Петербург),азатемИ.Заборовский(Москва)сообщили

8

впечатиоприменениинепрямойларингоскопии(такназвалиметод)ивозможностивыполнениясеепомощьювнутригортан­ныхоперативныхвмешательств.ВпоследующемэтойпроблемебылипосвященыработыТ.Турно(1861),И.Жуковского(1861),ав1884г.былоопубликованоруководство,посвященноеисполь­зованиюларингоскопиивдиагностикеилечениизаболеванийгортани,известногообщегохирургаВ.Никитина.

Наконец,в1859г.Чермакпредложилзаднююриноскопию,которуювыполняютподобнонепрямойларингоскопии,ноис­пользуютзеркальцеещеменьшихразмеровнаручке,котороепроводятзаязычокмягкогонеба,иприэтомонообращеноподугломв45овсторонуносоглотки.Пучоксветаотрефлектора,отражаясьвэтомзеркальце,освещаетносоглотку,и,посколькуосьзрениянаходитсявцентреэтогопучка,изображениепопа­даетвглазисследователя.

Такимобразом,былисозданывсеусловиядляформирова­нияиразвитиясамостоятельнойдисциплины,котораябылана­

звана<<оториноларингология>>(отrреч.otos-ухо,rhinos-нос,pharyngos-глоткаиlaryngos-гортань),сокращенно-ЛОР(вэтойаббревиатуреглоткаигортаньобъединеныводнопоня­тие-горло).Однаковтечениенесколькихдесятилетийсущест­вовалииразвивалисьотдельноотиатрияириноларингология,илишьвначалеХХв.онибылиобъединеныводнудисциплину.

ОднимизосновоположниковотиатриивЗападнойЕвропеявляетсяА.Политцер(1835-1920),которыйсоздалкрупный

специализированныйнаучныйипрактическийцентрвВене.Егоосновныетруды(руководство,атлас)посвященыпробле­мамотиатрии.ВXIXв.возникаютиразвиваютсяоторинола­рингологическиецентрывоФранции,Англии,авконцестоле­тия-вГермании,АвстриииРоссии.Вэтотпериодбылисде­ланыоткрытиявразныхобластяхоториноларингологии.Так,Купер(1768-1841)осуществилпункциюверхнечелюстнойпа­зухичереззубнуюальвеолуипереднююстенкупригайморите,авРоссииК.Цимв1880г.разработалметодпункцииэтойпа­зухичерезнижнийносовойход.В1884г.русскийврачВ.Анреппредложилспособместнойаппликационнойанестезиислизи­стойоболочкикокаином,авпоследствииА.В.ВишневскийиА.Д.Сперанский-методинфильтрационнойанертезии,чтопозволилопроизводитьобширныеоперациинаЛОР-органах.В1844г.Гушкеописалгистологическоестроениебарабаннойперепонки,в1851г.итальянецКорти(1822-1876)впервыесо­общилостроенииулитковогорецептора,которыйназвалиегоименем-кортиев(спиральный)орган.Анатомическиеифи­зиологическиеисследованияулитковогорецепторапозволилиГельмгольцу(1821-1894)создатьрезонансную,илипростран­ственную,теориюслуха(1863г.),которуювееосновеивна­стоящеевремяпризнаютверной.

ВРоссиипервоелечебноеушноеотделениебылосоздановПетербургеужев1850г.(Ф.П.Онкель,1814-1879).Вэтотже

периодвчастныхклиникахПетербургаиМосквыпроводилиприемыбольныхсзаболеваниямиуха.ВконцеXIXв.Н.И.Пи­роговприисследованиизамороженныхтруповспомощьюрас­пиловвтрехплоскостяхописал,вчастности,особенностиана­томииитопографииЛОР-органов,атакжелимфаденоидноеглоточноекольцо(независимоотВальдеера),котороеназыва­етсякольцомВальдеера-Пирогова.НемецкийотологГ.Шварцеразработалтехникупростойтрепанациисосцевидно­гоотростка.Кюстер(1889)расширилэтуоперациюблагодаряоченьважномудополнению:онпредложилсниматьзаднююкостнуюстенкуслуховогопроходаитемсамымобъединятьводнуполостьобластьсосцевидногоотросткаислуховойпро­ход.Санирующаяоперациянасреднемухеприобрелазавер­шенныйвидпослепредложенияЦауфалясниматьлатеральнуюкостнуюстенкуаттика.Этаоперациябыланазванарадикаль­ной.Внастоящеевремяонасталаболеещадящей:слуховыекосточкиислизистуюоболочкумедиальнойстенкибарабаннойполостинеудаляют,поэтомуоперациясталаназыватьсяслух­сохраняющейсанирующейоперациейнасреднемухе.

Крупнейшиетерапевтыстраныспособствовалистановлениюиразвитиюрождающейсяспециальности.Д.И.Кошлаков-уче­никС.П.БоткинасталпервымвРоссиипрофессоромларинго­логии,авторойегоученикА.Ф.Пруссак-первымпрофессоромотиатрии.Объединениеотиатрии,ларингологиииринологииосуществилтакжеученикС.П.Боткина-Н.П.Симановскийв1892г.,ав1893г.онжедобилсявключенияужеобъединеннойдисциплинывобязательныйкурспреподаваниястудентамвПе­тербургскойвоенно-медицинскойакадемии,втовремякаквев­ропейскихстранахтакогопреподаванияещенебыло.В1903г.Н.П.СимановскийосновалвПетербургепервоенаучноеобще­ствопоушным,носовымигорловымболезням,ав1909г.онначализдаватьпервыйпоэтойспециальностижурнал<<Вестникушных,носовыхигорловыхболезней>>.ЕгоученикамибылиВ.И.Воячек,М.Ф.Цытович,Н.В.Белоголовов,Н.М.Асписовидр.,ставшиевпоследствиивиднейшимиученымииорганизато­рамивоториноларингологии.Н.П.СимановскогозаслуженносчитаютпатриархомоториноларингологиивРоссии.

Вэтожевремя-конецXIX-началоХХв.-вМосквенабазеСтаро-ЕкатерининскойбольницывидныйхирургЕ.М.Сте­пановорганизуетфакультативноечтениелекцийпооторинола­рингологии,строитотдельныйкорпусдляЛОР-отделения,гдебыласозданалечебнаяинаучнаябазадляподготовкиоторино­ларингологов.СоратникЕ.М.Степановапроф.С.Ф.ШтейнтакжеорганизуетстроительствоЛОР-клиники(впоследствиионадлительноевремябылаклиническойбазой1-гоМосков­скогомедицинскогоинститутаим.И.М.Сеченова-внастоя­щеевремяМосковскаямедицинскаяакадемияим.И.М.Сече­нова).ВМосковскомуниверситетеработалиприват-доцентамиС.С.Преображенский(изучалпроблемуглухотыитугоухости)и

Е.Н.Малютин(заложилосновыфониатрии).В1892г.вышелпервыйрусскийучебникпооториноларингологииМ.С.Жир­мунского.В1908г.вПетербургеив1910г.вМосквесостоя­лисьВсероссийскиесъездыоториноларингологов,которыесопределеннойпериодичностью(обычночерез5лет)проводятдонастоящеговремени.

ВпервойполовинеХХв.большойвкладвотечественнуюоториноларингологиювнесВ.И.Воячек,трудыкоторогопосвя­щеныизучениюпатологиивнутреннегоуха,особенностямока­занияпомощибольнымираненымввоенноевремя,усовер­шенствованиютехникиразличныхоперацийнаЛОР-органах.ЕгопоследователемсталК.Л.Хилов,которыйразрабатывалпроблемыфизиологииипатологиивестибулярногоаппарата.ОннагражденмеждународнойпремиейПуркиньезамоногра­фию<<Органравновесию>.Основныеположенияэтойкнигиак­туальныивнастоящеевремя.ВидныйученыйиобщественныйдеятельЛ.Т.ЛевинзаведовалкафедройоториноларингологиивЛенинградскоминститутеусовершенствованияврачей.Онвы­пустилвсветкапитальноеруководство<<Хирургическиеболез­ниуха)>.ВпоследствииэтукафедрувозглавилВ.П.Ермолаев,опубликовавшийобширныематериалыпофониатриииклини­ческойаудиологии.В1-мМосковскоммедицинскоминституте(теперь-МедицинскаяакадемияимениМ.Н.Семеченова)вразвитиеоториноларингологиибольшойвкладвнеслиА.Ф.ИвановиА.Г.Лихачев,издавшиеряднаучныхработпоразличнымвопросамспециальности.Вэтомжеинститутека­федройоториноларингологиируководилакадемикАМНСССРН.А.Преображенский,втечениерядалетвозглавлявшийВсесо­юзноенаучноеобществооториноларингологовиопубликовав­шийработыпоразличнымвопросамспециальности.Руководи­телемвторойкафедрыэтогоинститутабылпроф.Я.С.Темкин,ученыйсмировымименем,занимавшийсяизучениемпораже­нийорганаслуха.Егофундаментальнаямонография<<Туго­ухостьиглухота)>идругиеработыпереведенынанемецкийианглийскийязыки,онпровелобширныеисследованияпоизу­чениюпрофессиональнойпатологиислуха,являетсясоавторомучебникадлястудентов.

В1919г.кафедруболезнейуха,горлаиносаво2-мМосков­скоммедицинскоминституте(с1993г.-Российскийгосудар­ственныймедицинскийуниверситет)организоваливозглавилкрупныйученыйиобщественныйдеятельЛ.И.Свержевский(1867-1941).ОнбылорганизаторомВсероссийского(1933)иВсесоюзного(1940)научныхсъездовоториноларингологов,со­здателемипервымруководителемМосковскогоинститутауха,горлаиноса(1936),организаторомипервымглавнымредакто­ромжурнала<<Вестникоториноларингологии)>(1936),которыйиздаетсяивнастоящеевремя.ДеятельностиЛ.И.СвержевскогоиегонаучнойшколыпосвященадиссертационнаяработаМ.Голосовского(1964).БольшаяплеядаученыхвышлаизMoc-

ll

ковскогонаучно-исследовательскогоинститутауха,горлаиносаМЗРФ.

Крупныйученыйвобластиотоневрологии,заслуженный

деятельнаукиРФ,профессорА.С.Благовещенскаяопубликова­ларядмонографийинаучныхстатей,вкоторыхпредставила

разработанныееюотоневрологическиехарактеристикиприото-ириногенныхневрологическихосложнениях.

ПоследователемА.И.Свержевскогоиегопреемникомнака­

федреивредакциижурналабылБ.С.Преображенский(1892-

1970)-одинизнаиболеекрупныхорганизаторовоторинола­

рингологиивстране.ОндлительноевремяруководилМосков­скимнаучнымобществомоториноларингологов,былглавнымредакторомцентральногопоспециальностижурнала«Вестникоториноларингологию>,организаторомиучастникомнаучных

съездов,автороммногочисленныхнаучныхработ.Моногра­фии,книгиистатьизаслуженногодеятелянауки,академикаАМНСССРБ.С.Преображенскогопосвященыразличнымво­просамспециальности.Особеннобольшоевниманиеонуделялизучениюпроблемтухоухостииглухоты,тонзиллярнойпатоло­гиииаллергиивоториноларингологии.Онсоавторучебникаимногихруководствпооториноларингологии.

Впоследующембылиорганизованыкафедрыиклиники

оториноларингологиипривсехмедицинскихинститутах.Ихвозглавиликрупныеученые,которыевнеслибольшойнаучныйипрактическийвкладвразвитиеоториноларингологии.Среди

них(кромеуженазванных)былиМ.Ф.Цытович(1869-1936),проводившийисследованияпоизучениюфизиологииверхнихдыхательныхпутей,Н.М.Асписов(1877-1952)-авторработполабиринтологии,С.А.Проскуряков,которыйпредложилмноговариантоввосстановительныхоперацийнаЛОР-органах.Разностороннийученый-клиницист,блестящийхирург,заслу­женныйдеятельнауки,заведующийкафедройоториноларинго­логииМосковскогоинститутапоследипломногообразованияВ.С.ПогосоввнесвесомыйвкладвЛОР-онкологию.Еготрудыпоэтойпроблемепризнанывовсеммире.

Внашейстранеимеютсядванаучно-исследовательскихин­

ститутаоториноларингологии-вМоскве(директор-проф.

А.И.Крюков)иСанкт-Петербурге(директор-проф.Ю.К.Янов).

Прикаждоммедицинскоминститутеорганизованакафедраоториноларингологии,какправило,имеющаялечебнуюбазувкрупнойбольнице,всоставепрактическикаждойбольницыимеетсяспециализированнаяЛОР-служба.Всеэтообеспечива­

етвозможностьоказаниядоступнойиквалифицированнойпо­мощипооториноларингологиивсемунаселению,создаетусло­виядлянаучнойработы,повышенияквалификации,обучениястудентов,т.е.развитияспециальности.

Такимобразом,оториноларингология,зародившиськаксамостоятельнаядисциплинавсерединеXIXв.,превратиласьвнастоящеевремявважнейшийразделмедицины.