2. Методыисследованияглотки

Наружныйосмотрипальпация.Вначалеос­матриваютобластьшеиислизистуюоболочкугуб,затемпаль­пируютрегионарныелимфатическиеузлыглотки:подчелюст­ные,глубокиешейные,задниещйные,расположенныеврет­романдибулярных,внад-иподключичныхямках.Пальпациюподчелюстныхлимфатическихузловпроизводятпринесколь­конаклоненнойвпередголовеобследуемогобимануальнолег­кимидвижениямикончиковпальцев,которыемягковдавли­ваютвткань.Приэтомдвижениядолжныбытьнаправленыотсерединыккраюнижнейчелюсти,априпальпациилимфати­ческихузлов,расположенныхвретромандибулярныхямках,-перпендикулярноквосходящейдугенижнейчелюсти.

Глубокиешейныелимфатическиеузлыпальпируютсначаласоднойстороны,потомсдругой.Головаобследуемогонесколь­конаклоненавперед.Припальпациисправаправуюрукукла­

дутнатемяобследуемого,алевойпроизводятошупываниевпереди переднегокраягрудино-ключично-сосцевидноймышцысверхувнизивгоризонтальномнаправлении.При

пальпациислевалевуюрукукладутнатемяобследуемого,аправойпроизводятошупывание.

Задниешейныелимфатическиеузлыпальпируюткончикамипальцевобеихруксразусдвухсторонсзадипозаднемукраюгрудино-ключично-сосцевидноймышцыикпозвоночникув

вертикальномигоризонтальномнаправлениях.

Лимфатическиеузлы,расположенныевнад-иподключичныхямках,пальпируютсначаласоднойстороны,потомсдругой,приэтомоднурукукладутнатемяобследуемого,адругойлег­кимимассирующимидвижениямипрощупываютузлы.Приисследованиислевалевуюрукукладутнатемяобследуемого,аправойпроизводятпальпацию.

Фарингоскопия.Шпательберутвлевуюрукутак,чтобы1палецподдерживалегоснизу,а11и111(можноиIV)пальцыбылисверху.Правуюрукукладутнатемяобследуемо­гоипросятегораскрытьрот,шпателемплоскойсторонойот-

тягиваютуголртаиосматриваютпредпвериерта:слизистуюоболочку,выводныепротокиоколоушныхслюнныхжелез,на­ходящихсянащечнойповерхностинауровневерхнегопремо­ляра,азатемполостьрта:зубы,десны,твердоенебо,язык,выводныепротокиподъязычныхиподчелюстныхслюнныхжелез,днорта.Днополостиртаможноосмотреть,попросивобследуемогоприподнятькончикязыкаилиприподнявегошпателем.Наднертанаходятсявыводныепротокиподъязыч­ныхиподчелюстныхжелез,которыеиногдасливаются.

Мезофарингоскопия.Держашпательвлевойруке,отдавливаютимпередние2;3языкакнизу,некасаясьегокорня.Шпательвводятчерезправыйуголрта,языкотдавли­ваютнеплоскостьюшпателя,аегоконцом(рис.5.7).Следуетиметьввиду,чтоприприкосновенииккорнюязыкасразувозникаетрвотноедвижение.Определяютподвижностьмяг­когонеба,попросивбольногопроизвестизвук<<а>>.Внормемягкоенебохорошоподвижно.Осматриваютслизистуюобо­лочкумягкогонеба,язычка,переднихизаднихнебныхдужек.Внормеслизистаяоболочкагладкая,розовая,дужкиконтури­руются.

Дляопределенияразмеранебныхминдалинрасстояние

междусерединойнебнойминдалиныилинией,проходящейчерезсерединуязыкаимягкогонеба,мысленноделятнатри

части.Втомслучае,еслиминдалинавыступаетна1;3этогорасстоянияконстатируютееувеличение1степени,на2;3-11степени,досреднейлинииглотки-111степени.Осматриваютслизистуюоболочкуминда.т::ин.Внормеонарозовая,влажная,поверхностьеегладкая.Определяютсодержимоелакунминда­лин.Дляэтогоберутдвашпателя-вправуюилевуюруку.Однимшпателемотжимаюткнизуязык,другиммягконадав­ливаютнаоснованиепереднейдужкиичерезнеенаминдали­нувобластиееверхнегополюса.Приосмотреправойминда­линыязыкотжимаютшпателем,находящимсявправойруке,левойминдалины-влевойруке.Внормесодержимоелакунскудное,негнойное,ввидеэпителиальныхпробокилиотсут­ствует.

Осматриваютслизистуюоболочкузаднейстенкиглотки.Внормеонарозовая,влажная,ровная,редковнейрассеяныгранулы-скоплениялимфоиднойтканиразмеромпримерноlx2мм.

3адняяриноскопия(рис.5.8).Дляосмотразад­нихотделовносаносоглоточноезеркалоукрепляютвручке.Подогревеговгорячейводевтечение2-3с,берутручкувправуюрукуипротираютзеркалосалфеткой;степеньнагревазеркалапроверяют,приложивегоктыльнойповерхностилевойкистиу1пальца.Влевуюрукуберутшпательиегокон­цомоттесняюткнизупередние2;3языка.Шпательберуттакимобразом,чтобы1палецнаходилсянаегонижнейповерхности,

Рис.5.7.Фарингоскопическаякар­тина(мезофарииrоскопияилиоро­фарииrоскопия).

1-язычок;2-задняянебнаядужка;3-передняянебнаядужка;4-небнаяминдалина;5-задняястенкаглотки;б-язык;7-треугольнаяскладка;8-небнаязанавеска.

_а б

Рис.5.8.Методиказаднейриноскопии(эпифаринrоскопии).

а-задняяриноскопия;б-образованияносоглотки,видимыепризаднейри­носкопии:1-сошник;2-хоаны;3-верхняяносоваяраковина;4-средняяносоваяраковина;5-нижняяносоваяраковина;б-глоточноеустьеслухо­войтрубы;7-маленькийязычок;8-небныедужки;9-сводносоглотки.

а11,111иIV-наверхней.Шпательвводятсостороныправо­гоугларта,языкотдавливаютконцомшпателя.

Носоглоточноезеркалоберутвправуюруку,какручкудляписьма,вводятвротзеркальнойповерхностьюкверху,нека­саяськорняязыкаизаднейстенкиглотки,изаводятзане­бнуюзанавеску.Светотрефлекторадолженбытьнаправленточноназеркало.Больнойдолжендышатьносом.Прилегких

поворотахзеркалапоследовательноосматриваютзадниеотде­лыполостиноса.Приэтомвзеркалевиднызадниеконцывсехтрехносовыхраковин,носовыеходы,задниеотделыно­совойперегородки(сошник).Задниеконцыносовыхраковин

б

а

Рис.5.9.Пальцевоеисследованиеносоглотки.

а-положениеврачаибольного;б-положениепальцаврачавносоглотке.

внорменевыходятизхоан,сошникнаходитсяпосреднейлинии.Взеркалевидныверхниеотделыглотки-сводносо­глотки,хоаны,боковыестенкиглотки,гденауровнезаднихконцовнижнихносовыхраковинопределяютсяотверстияслу­ховых(евстахиевых)труб.Внормехоанысвободные,слизис­таяоболочкаверхнихотделовглоткирозовая,гладкая.Всводеносоглоткинаходится111,глоточная(носоглоточная),минда­лина;внормеонарасполагаетсяназадневерхнейстенкеносо­глоткиинедоходитдоверхнегокраясошникаихоан.

Пальцевоеисследованиеносоглотки(рис.5.9).Обследуемыйсидит,аврачстоитсзадисправаотнего;11пальцемлевойрукивдавливаютщекубольногомеждузубамислева,IIпальцемправойрукибыстропроходятзамяг­коенебовносоглоткуиощупываютхоаны,сводносоглотки,боковыестенки.

Гипофарингоскопиювыполняют,какнепря­муюларингоскопию.Осмотрнижнихотделовглоткипроизводятпринепрямойларингоскопии(рис.5.10).Гортан­ноезеркалоукрепляютвручкеиподогреваютвгорячейводепоуказаннымвышеправилам.Больногопросятоткрытьрот,высунутьязыкидышатьртом.Обернувкончикязыкасверхуиснизумарлевойсалфеткой,берутегопальцамилевойрукитак,чтобыIпалецрасполагалсянаверхнейповерхностиязыка,

!35

а

б

Рис.5.10.Неnрямаяла­

рингоскоnия.

а-в-nоложениегорташrого

1еркалавглотке. ⁸

г

д

Рис.5.10.Продолжение_

r-л.аринrосколичсск.аякартин1nридыхании:1-язы••наяминдалинаико­реньязыка;2-надгорт:1нник;3-валекулы;4-голосовыескладки;5-вес­тибулярныескладки;6-гортанныежелудочки;7-черnаловидныехрящи;8-межчерnаловидноеnространство;9-••ерnалонадгортJНныескладки;10-грушевидныесинусы;11-верхний01'делтрахеи;12-стебелекнадгортанни­ка;д-ларингоскоnическаякартинаnрифонации_

III-нанижней,аIIпальцемотодвигаютверхнююгубу.Легкопотягиваютязыкнасебяикнизу.Гортанноезеркалоберутзаручкувправуюруку,какручкудляписьма,ивводятвполостьрта,некасаяськорняязыкаизаднейстенкиглотки.Зеркальнаяповерхностьпривведениидолжнабытьобращенавниз.Дойдядоязычка,поворачиваютзеркалоподуглом45°кпродольнойосиглоткиислегкаприподнимаютязычокимяг­коенебовверхиназад.Приэтомобследуемогопросятпроиз­нестизвук<<И»,азатемсделатьмягкийвдох.

Спомощьюгортанногозеркаласледуетосматриватьниж­

ниеотделыглотки.Приэтомпреждевсеговиденкореньязыкасрасположеннойнанемязычнойминдалиной,затем-надгортанникввидеразвернутоголепестка,слизистаяоболоч­каегобледно-розоваяилижелтоватая.Междунадгортанни­комикорнемязыкавидныдванебольшихуглубления-вал­

лекулы;каждаяизнихограниченасрединнойибоковойязыч­но-надгортаннымискладками.Спомощьюзеркалаосматрива­ютзаднююибоковыестенкиглотки,слизистаяоболочкаихрозовая,гладкая.Прифонациихорошообозреваютсягруше­видныесинусы-углубления,расположенныесбоковотгор­тани;внормеонисвободныотсодержимого.Слизистаяобо­лочкавобластигрушевидныхсинусовтакжегладкаяирозо­вая.Зеркалоудаляютизполостирта,отделяютотручкииопускаютвдезинфицирующийраствор.