Глава5 методыисследованиялор-органов

МетодыосмотраиэндоскопическогоисследованияЛОР­

органовимеютрядобщихпринципов.

1. Обследуемогоусаживаюттак,чтобыисточниксветаи

столиксинструментаминаходилисьсправаотнего.

2. Врачсадитсянапротивобследуемогоногамикстолу:

ногиобследуемогодолжныбытькнаружи.

3. Источниксветарасполагаютнауровнеправойушной

раковиныобследуемогонарасстоянии10смотнее.

4. Правилаприменениялобногорефлектора:

а)укрепляютрефлекторналбуприпомощилобнойпо­вязки.Отверстиерефлекторапомещаютпротивлево­гоглаза(рис.5.1);

б)рефлектордолженбытьудаленотисследуемогоорга­нана25-30см(фокусноерасстояниезеркала);

в)спомощьюрефлекторанаправляютпучокотраженно­госветананособследуемого.Затемзакрываютпра­выйглаз,алевымсмотрятчерезотверстиерефлекто­раиповорачиваютеготак,чтобыбылвиденпучоксвета(<<зайчиК>>)наносу.Открываютправыйглазипродолжаютосмотрдвумяглазами.Периодическинужноконтролировать,находитсялизрительнаяосьлевогоглазавцентресветовогопучкаивыдержанолифокусноерасстояние,котороеврачможетргулиро­вать,отклоняяськпередииликзади.

5.1.Методыисследованияноса

ИОКОЛОНОСОВЬIХnазух

Производятосмотрнаружногоноса,местпроекцииоколоносовыхпазухносаналице.

Пальпациянаружногоноса:указательныепальцыобеихрукрасполагаютсявдольспинкиноса,легкимимасси­рующимидвижениямиощупываютобластикорня,скатов,спинкиикончиканоса.

Пальпируютпереднююинижнююстенкилобныхпазух,выясняяприэтомощущениябольного.Большиепальцыобеихрукрасполагаютналбунадбровямиимягконадавлива­ют,затемперемешаютбольшиепальцывобластьверхнейстенкиглазницыкеевнутреннемууглуиснованадавливают.Пальпируютточкивыходовпервыхветвейтройничногонерва.Внормепальпациястенокпазухбезболезненна.

Рис.5.1.Положениелобно-горефлекторанаголовевра-ча.

Припальпациипереднихсте­нокверхнечелюстныхпазухболь­шиепальцыобеихрукрасполага­ютвклыковойямкенапереднейповерхностиверхнечелюстнойкостиимягконадавливают,паль­пируютточкивыходоввторыхветвейтройничногонерва.

Пальпируютподчелюстныеиглубокиешейныерегионарныелимфатическиеузлы.Глубокиешейныелимфатическиеузлыпальпируютпоочередносоднойидругойстороны.Головабольного

должна^бытьнемногонаклонена

вперед.Припальпациилимфати-ческихузловсправаправаярука

врачалежитнатемениобследуе­

мого,алевойрукойонпроизводитмассирующиедвижениякончикамифалангпальцеввпередипереднегокраягрудино­ключично-сосцевидноймышцы.Припальпациилимфатичес­кихузловслевалевуюрукукладутнатемя,аправойпроизво­дятпальпацию.Подчелюстныелимфатическиеузлыпальпи­руют,используятежеприемы.Принемногонаклоненнойвпередголовеобследуемоголегкимимассирующимидвиже­ниямикончикамифалангпальцевпальпируютподчелюстнуюобластьвнаправленииотсерединыккраюнижнейчелюсти.Нормальныелимфатическиеузлынепрощупываются.

Определениедыхательнойфункциино­са.Исследованиепроводятпоочередносначаладляоднойполовиныноса,затемдлядругой.Сэтойцельюправоекрылоносаприжимаюткносовойперегородке11пальцемлевойруки,аправойрукойподносятнебольшойкусочекватыкле­вомупреддвериюипросятбольногосделатькороткийобыч­нойсилывдохивьщох.Поотклонениюватыустанавливаютстепеньзатрудненияпрохождениявоздуха.Дляопределениядыханиячерезправуюполовинуноса11пальцемправойрукиприжимаютлевоекрылоносакносовойперегородке,алевойрукойподносяткомочекватыкправомупреддвериюитакжепросятбольногосделатькороткийвдохивыдох.

Дыханиеносомможетбытьнормальным,затрудненнымилиотсутствовать.Дыхательнуюфункциюносаоцениваютнаоснованиижалоббольного,результатовпробысватойирино­скопическойкартины.БолееточноеисследованиефункцииносовогодыханияпроводятспомощьюринопневмометраЛ.Б.Дайняк,Н.А.Мельниковой.

Определениеобонятельнойфункциино­са.Исследованиепроводятпоочереднодлякаждойполовины

124

а

Рис.5.2.Передняяриноскопия.

а-правильноеположениеносорасширителя;б-положениеносорасширите­ляприосмотре.

носаспомощьюпахучихвеществизольфактаметрическогонабораилиольфактометра.ДляопределенияэбонятельнойфункцииносасправаIIпальцемправойрукиприжимаютлевоекрылоносакносовойперегородке,алевойрукойберутфлаконспахучимвеществомиподносяткправомупреддве­риюноса.Больногопросятсделатькороткийвдохправойпо­ловинойносаиназватьзапахданноговещества.Обоняниечерезлевуюполовинуносаопределяютаналогично,толькоправоекрылоносаприжимаютIIпальцемлевойруки,апаху­чеевеществоподносятправойрукойклевойполовиненоса.

Обоняниеможетбытьнормальным(нормосмия),понижен­

ным(гипосмия),извращенным(кокосмия)илиотсутствует(аносмия).

Передняяриноскопия.ДляосмотрапреддверияносаIпальцемправойруиприподнимаютегокончик.Внор­

мепреддвериеносасвободное,стенкиегопокрытыволосами.Поочереднопроизводятпереднююриноскопиюоднойидру­гойполовинноса.Нараскрытуюладоньлевойрукипомещаютносарасширительклювомвниз-Iпалецлевойрукикладутсверхунавинтносорасширителя,IIиIIIпальцы-снаружинабраншу.IVиVпальцыдолжнынаходитьсямеждубранша­миносорасширителя.Такоерасположе!i.Иепальцевдаетвоз­можностьраскрыватьизакрыватьносорасширитель.Локотьлевойрукиопускают,кистьрукисносорасшир11телемцолжнабытьподвижной;ладоньправойрукикладутнатемяобследуе­мого,чтобыпридаватьголовеположение,необходимоедляпроведенияриноскопии.

Клювносарасширителявсомкнутомвидевводятна0,5смвпреддвериеправойполовин1,1полостиносабольного(рис.

5.2).Праваяполовинаклюваносарасширителядолжнанахо-

литьсявнижневну'Греннемуглуnреддверияноса,1Iе­вая-вверхненаружном

ушуnреддверия(укрыла

'

носа);11и111пальuами^t

двериеноса

nравое пред­

/ :/

левойруки нажимаютна

бравшуносерасширителяи

раскрывают

так,•Iтобыкон­

чи'!<клюваносерасширите­

линекасался слизистой

оболочкиноса.

Припрямомположенииголовыосматриваютиха­рактеризуютправуюполо­

винуноса:цветслизистой Рис.5.3.Риноскоnическаякарти­

оболочкирозовый,поверх- наnридвустороннемсинусите.

ностьгладкая;носоваяперегородкапосреднейлинии;носовыераковинынеувеличены,общийносо-

Всреднемносооомходеслеnа-Jttoй­нoeотделяемое,ПОf\IШЫигнойноеот­деляемоеnnpuooйлоловиненоса.

войходсвободный.Затемосматрива.отлевуюполовинуnо­

лостиноса.

Передниеотделынижнегоносовоюходаидноnолостиносалучшевидныnринебольшомнаклонеголовыобследуе­

могокпереди,дляосмотрасреднегоносовогоходаголовуот­клоняюткзадиинескольковсторонуосматриваемойполови­ныноса.Наклоныголовыобследуемоговрачосуществляетnравойрукой,нахолящейсянаеготемени.Внормеслизистаяоболочканосарозоваяивлажная,аносовыеходысвободные,nривоспалительномпроцессе,например,воколоносовыхna­

:.yxax,вносовыхходахможетопределятьсягнойноеотделяе­мое(рис.5.3).

Удалениеносорасширителяnроизводятвследующемnо­рядке:IVиVпальцамиотодвигаютnравуюручкуносерасши­

рителятак,чтобыбравшиегорабочейчастисомкнулисьнеnолностью,иносерасширительвыводятизноса(nолноесмы­каниебраншейрабочейчастиможетnривестикущемлениюволосnредднерияноса).

Осмотрлевойполовиныносаnроизводятаналогичио:вле­войрукеврачдержитносорасширитель,аправаялежитнате­мени.Лриэтомnраваябраншарабочейчастиносерасширите­лянаходитсявверхневнутреннемуглулевойноздри,алевая­внижненаружном.

Микроэндосколичес.коеиследовзниеnолостиносаиоколоносовыхпазух.Мик­роэндоскоrтиюлолостиносаиоколоносовыхnазухможноnроизводитьсnомощьюобы•mогооnераuионноrомикроскоnа

иэндоназальныхэндоскоповсцельювыполнениядиагности­ческихисследованийиоперативныхвмешательств.Внастоя­щеевремячащеиспользуютнаборыэндоскоповиинструмен­товдляэндоназальноймикрохирургиифирмы<<Storz».

Впрактикеотор11ноларингологанеоправданномалоис­пользуютоперационныймикроскопдляосмотраивыполне­

нияоперацийвполостиноса.Освоениеэтойметодикинепредставляетбольшихтрудностейдляврача,владеющегоме­тодамиосмотраЛОР-органов.Применениеоперационного

микроскопаприэндоназальныхосмотрахивмешательствахпозволяетполучитьболееполнуюэндоскопическуюкартинуиуточняеттехникуоперации,восновномвначальныхотделахполостиноса.

Микроэндоскопияспомощьюэндоскопов-оригиналь­

ныйметодисследованияихирургииносаиоколоносовых

пазух,посколькувотличиеотдругихметодовосмотрадаетвозможностьпроизводитьисследованияиоперативныевме­шательствасувеличениемвсехдеталейсложнойконфигура­циивнутриносовыхструктурнавсюглубинуполостиноса.Приосмотреспомощьюэндоскоповподразличнымиугламизрения(0°,30°,70°)дляглазаиинструментадоступнывсесложныеповерхностиполостиносаиоколоносовыхпазух,чтопозволяетнетолькоопределитьсостояниетогоилидругого

объекта,ноипроизвестимикрохирургическоевмешательство.

Вначалепроизводятосмотрполостиносаэндоскопомспрямойоптикой(0°).Обычноиспользуютэндоскопдиамет­ром4мм.Эндоскопическоеисследованиепередоперациейвыполняютвопределеннойпоследовательности.Вначалеос­

матриваютпреддвериеноса-наиболееузкоеместовходавпо­лостьноса,ограниченноемедиальноперегородкойноса,снизудномполостиноса,латеральновнижнейполовинепе­реднимконцомнижнейносовойраковиныилатеральносверхунадпереднимконцомнижнейраковинытреугольнымхрящом.Этотучастокноситназвание«nередний(вентральный)носовойклапан».Внормеуголносовогоклапанамеждутре­угольнымхрящомиперегородкойноса(рис.5.4)составляетоколо15°.Уменьшениеэтогоуглаисужениеносовогоклапанавызываетзатруднениеносовогодыхания,приэтомможетвоз­никатьприсасывающ11йэффекткрыланоса,чтоопосредован­ноприведеткпоявлениюхрапавосне.Необходимообратитьвниманиенато,чтоприобычнойпереднейриноскопниносо­расширитель,отодвигаякрылоноса,увеличиваетверхнийуголинепозволяетсоставитьполноепредставлениеосостояниивентральногоносовогоклапана,поэтомуегонужноосматри­ватьспомощьюэндоскопа.

Далееэндоскоппродвигаютвглубьполостиносапокраю

нижнейносовойраковиныпооб1пемуносовомуходу.Осмат­риваютслизистуюоболочку,рельефносовойперегородки,

заднийконецнижнейносовойраковины,хоаны,носоглотку,устьеслуховойтрубы.Приобратномдвижениипоследователь­ноосматриваютвсеотделысреднейносовойраковины;зад­ний,среднийиособеннотщательнопереднийконец.Вна­чальномотделесреднегоносовогоходарасполагаетсятакна­зьшаемыйостеомеатальныйкомплекс,которыйпредставляетсобойсистемуанатомическихобразованийвобластипередне­гоотделасреднейносовойраковины(рис.5.5).Онограниченмедиальносреднейносовойраковиной,латеральнокрючка­виднымотростком(КО),которыйпредставленввидесерпо­виднойкостнойпластинкирешетчатойкостиразличнойсте­пенивыраженности.КОприкрепленклатеральнойстенкепо­лостиноса,идеткососверхувнизикзади.Спередиинесколь­кокверхуотКОнауровнеприкреплениясреднейносовойра­ковиныимеютсярешетчатыеклеткивалщ'аноса(aggernasi),которыеоткрываютсявполулуннующель.КОявляетсяперед­нейстенкойворонки(infundibulumethmoidale),веенижнюючастьоткрываетсясоустьеверхнечелюстнойпазухи.Нередкоприэндоскопииподсреднейносовойраковинойможноуви­детьувеличеннуюклеткурешетчатоголабиринта-решетча­туюбуллу(bullaethmoidalis).Воронкарасполагаетсявполу­луннойщеливсреднемносовомходу,кудаоткрываетсятакжеестественноесоустьелобнойпазухи.Естественноесоустьеверх­нечелюстнойпазухисполостьюносаспередиприкрытоКО,

поэтомуего,кахправило,неудаетсяувидеrьприосмотрепо­

лостиносас,номощьюэндоскопа.Нередкимвариантомстро­

енияявляетсяналичиеодногоилидвухдополнительныхот­верстий(фонтанелл)верхнечелюстнойпазухи,которыеобыч­норасположенырядомсосновнымотверстием(ostiummaxil­lare).

Оченьчастоприэндоскопииобнаруживаютувеличенныйпереднийконец(булла)среднейносовойраковины-такна­зываемуюconchabullosa,чтообусловленоизбыточнойпнев­матизациейсреднейносовойраковины(рис.5.6).

Средняяносоваяраковинадугообразносверхувнизпри­крепляетсяклатеральнойстенкеполостиносаиделитрешет­чатыйлабиринтнадваотдела-переднийизадний.

Задниеиnередниеклеткирешетчатоголабчринтаиклино­виднаяпазУхаотличиеотверхнечелюстнойилобнойпазухоткрываютсяне]J.осредс1'вщiцоЕпф1остъt.,ocaиносоглотку.Естественныеol'tt6epcmuязадних!<.Леток;решiпчатоголабирин­тарасполагаютсялатеральнееверхнейносовойраковины,гдемогутбытьполипы,аотверстияклиновиднойпазухирасполо­женынаеепереднейстенке,медиальнееверхнейносовойра­ковиныближекперегородкеноса.

Эндоскопическиеметодыисследования,помимоиденти­фикациианатомическихобразованийвполостиноса,помога­ютвыявитьаденоиды,новообразования,кистыносоглотки,

Рис.5.4.ПереднийносовойКJJanaн.

1-перегородканоса;2-кnудальныйконеuтреугольногохряща;3-перед­

нийконецнижнейносовойраковJны.

Рис.5.5.Остеомеатальныйкомnлекс.

1-переднийкрайкрючковидноrоотростка;2-средняяносоваяраковJна;

3-перегородканоса;4-общийносовойход.

Рнс.5.6.Булласреднейносовойраковины.

1-буллаnереднегокраясреднейносовойраковины;2-среднийносоnой

ход.

оценитьсостояниеносоглоточнойитрубныхминдалин,под­твердитьналичиесуJщщ(кисты)Торнвальдта,котораяможетзатруднятьносовоедыхание,служитьпричинойхрапаигнуса­вости.

Эндоскопияверхне•rелюстнойnазухи.

Исследованиеосуществляютспомощьюжесткихэндоскоповnрямоговидения(0°),апринеобходимостииспользуютопти­ку30°или70°.Послеинъекцииместноанестезирующеrосред­стваподслизистуюоболочкуспомощьютроакараравtюмер­ньrмивращательнымидвижениямиперфорируютпереднююстенкусобачьейямки.Отверстиенакладывают,какnравило,междукорнями3-roи4-roзубов.Эндоскопывводятвтрубку(гильзу)троакараиливоронку,nредварительновведеннуювотверстие,иосуществляютцеленаправленноеисследованиесодержимогоистенокnазухи,выявляютособенностианато­мическогостроенияисостоянияслизистойоболочкипазухи.Поокончанииисследованиягильзутроакаравыдвитаюттакимжеосторожнымвращательнымдвижением,какпривведении.Местоnерфорациизашиватьнеследует.Пациентувтечение5-6днейнеобходимовоздерживатьсяотинтенсивногосмор­кания.

Осмо-rрсоустьяnазухисносомпроизводят30°или70°эн­доскопами,приэтомопределяютналичиеилиотсутствиепа­тологическихизмененийвслизистойоболочкесоустья(отеч­ность,гиnертрофия,полилозныеобразованияидр.),егораз-

меры,заполненностьжидкимсодержимымидр.Полученныеданныепозволяютпринятьрешениеопоследующейлечебнойтактике.Втехслучаях,когдаспомощьюэндоскопа,различ­ныхмикрощипцовикусачекможноустранить.ограниченныйпатологическийпроцесс,напримеросвободитьирасширитьсоустье,произвестибиопсию(втомчислеичерезнос)ит.д.,вмешательствонаэтомзаканчивают.Еслижеприпомощимикроэндоскопиивыявляютобширныепатологическиеизме­нения,устанавливаютпоказанияквыполнениюболееширо­когооперативноговмешательства.