2. Анатомиясреднегоуха

Среднееухо(aшismedia)состоитизнесколькихсообщаю­щихсямеждусобойвоздухоносныхполостей:барабаннойполости(cavнmtympani),слуховойтрубы(tubaaнditiva),вхо­давпещеру(aditusadantrum),пещеры(antrum)исвязанныхснеювоздухоносныхячеексосцевидногоотростка(cellulaemastoidea).Посредствомслуховойтрубысреднееухосообща­етсясносоглоткой;внормальныхусловияхэтоединствен­ноесообщениевсехполостейсреднегоухасвнешнейсредой.

12 34 5

14

13.н----.::...,..,.;:ня1

12

11..J-+_..L_.,--1+

Рис.4.4.Барабаннаяnолость(схема).

1-горизонтальныйnолукружныйканал;2-каналлицевогонерва;3-крышабарабаннойполости;4-окнопреддверия;5-nолуканалмышuы;6-тимnанальноеотверстиеслуховой"Jрубы;7-каналсоннойартерии;8-про­монториум;9-барабанныйнерв;10-яремнаяямкг;J1-окноулитки;12-барабаннаяС"Jруна;13-nирамидальныйотросток;14-входвпещеру.

Барабаннаяполость(рис.4.4).Барабаннуюпо­лостьможносравнитьскубомнеправильнойформыобъемом

•

до1см³

Внейразличаютшестьстенок:верхнюю,нижнюю,

nереднюю,заднюю,наружнуюивнутреннюю.

Верхняястенка,иликрыша,барабаннойполости(tegmentympani)представленакостнойпластинкойтолщиной1-6мм.Онаотделяетбарабаннуюполостьотсреднейчереп­нойямки.Вкрышеимеютсянебольшиеотверстия,черезко­торыеnроходятсосуды,несущиекровьоттвердоймозговойоболочкикслизистойоболочкесреднегоуха.Иногдавверх­нейстенкеобразуютсядегисценции;вэтихслучаяхслизистаяоболочкабарабаннойполостинеnосредственнопримыкаетктвердоймозговойоболочке.

Уноворожденныхидетейпервыхлетжизнинаграницемеждупирамидойичешуейвисочнойкостирасnоложенане­зарашеннаящель(flSsurapetrosquamosa),обусловливающаявозникновениеунихмозговыхсимптомовприостромвоспа­лениисреднегоуха.Впоследствиинаэтомместеобразуетсяшов(suturapetrosquamosa)исообщениесполостьючереnавэтомместеликвидируется.

Нижняя(яремная)стенка,илиднобарабаннойполости(pariesjugularis),граничитслежащейподнейяремнойямкой(fossajugularis),вкоторойрасполагаетсялуковицаярем­нойвены(bulbusvenaejugularis).Чембольшеямкавдаетсявбарабаннуюполость,темтоньшекостнаястенка.Нижняястенкаможетбытьоченьтонкойилииметьдегисценции,черезкоторыелуковицавеныиногдавыпячиваетсявбарабан­нуюполость.Этообусловливаетвозможностьранениялуко­вицыяремнойвены,сопровождающегосясильнымкровотече­нием,припарацентезеилинеосторожномвыскабливаниигра­нуляцийсоднабарабаннойполости.

Передняястенка,трубнаяилисонная(paries

tubaria,s.caroticus),барабаннойполостиобразованатонкойкостнойпластинкой,кнаружиоткоторойрасположенавнут­ренняясоннаяартерия.Впереднейстенкеимеютсядваот­верстия,верхнееизкоторых,узкое,ведетвполуканалдлямышцы,натягивающейбарабаннуюперепонку(semicanalism.tensoristympani),анижнее,широкое,-вбарабанноеустьеслуховойтрубы(ostiumtympanicumtybaeauditivae).Крометого,передняястенкапронизанатоненькимиканальцами(ca­naliculicaroticotympanici),черезкоторыевбарабаннуюполостьпроходятсосудыинервы,врядеслучаевонаимеетдегисцен­ции.

3адняя(сосцевидная)стенкабарабаннойпо­

лости(pariesmastoideus)граничитссосцевиднымотростком.Вверхнемотделеэтойстенкиимеетсяширокийход(aditиsadапtrит),сообщающийнадбарабанноеуглубление-аттик(attic)спостояннойклеткойсосцевидногоотростка-пещерой(ап­trиттastoideит).Нижеэтогоходанаходитсякостныйвыс­туп-пирамидальныйотросток,откоторогоначинаетсястре­меннаямышца(m.stapedius).Нанаружнойповерхностипира­мидальногаотросткарасполагаетсябарабанноеотверстие(aperturatympanicacanaliculichordae),черезкотороевбара­баннуюполостьвступаетбарабаннаяструна(chordatympani),отходящаяотлицевогонерва.Втолщенижнегоотделазаднейстенкипроходитнисходящееколеноканалалицевогонерва.

Наружная(перепончатая)стенкабарабан­

нойполости(pariesmembranaceus)образованабарабаннойперепоикойичастичновобластиаттикакостнойпластинкой,

котораяотходитотверхнейкостнойстенкинаружногослухо­вогопрохода.

Внутренняя(лабиринтная,медиальная,промонториальная)стенкабарабаннойполости(parieslabyrinthicus)являетсянаружнойстенкойлабиринтаиотделяетегоотполостисреднегоуха.Всреднейчастиэтойстенкиимеетсявозвышениеqвальнойформы-мыс(рrотопtо­riит),образованныйвы<;тупомосновногозавиткаулитки.Кзадиикверхуотмысанаходитсянишаокнапреддверия

'(овальногоокнапостаройноменклатуре;fenestravestibuli),за­крытогооснованиемстремени(basisstapedis).Последнеепри­крепленоккраямокнапосредствомкольцевиднойсвязки(lig.annнlare).Внаправлениикзадиикнизуотмысарасполагаетсядругаяниша,наднекоторойнаходитсяокноулитки(круглоеокнопостаройноменклатуре;fenestracochleae),ведушеевулиткуизакрытоевторичнойбарабаннойперепоикой(mem-

1'branatympanysecundaria),котораясостоитизтрехслоев:на­

J,,ружного-слизистого,среднего-соединительноткаиногои

,внутреннего-эндотелиального.

!J Надокномпреддверияповнутреннейстенкебарабанной

полостивнаправлениисперединазадпроходитгоризонтальное

'коленокостногоканалалицевогонерва,который,дойдядовы­ступагоризонтальногополукружногоканаланавнутреннейстенкеантрума,поворачиваетвертикальновниз-нисходя­шееколено-ивыходитнаоснованиечерепачерезшилосос­цевидноеотверстие(for.stylomastoideum).Лицевойнервнахо­дитсявкостномканале(canalisFallopii).Горизонтальныйот­резокканалалицевогонерванадокномпреддвериявыступаетвбарабаннуюполостьввидекостноговалика(prominentiaca­nalisfacialis).Здесьонимееточеньтонкуюстенку,вкоторойнередкобываютдегисценции,чтоспособствуетраспростране­ниювоспаленияизсреднегоухананервивозникновениюпа­раличалицевогонерва.Хирургу-отоларингологуиногдапри­ходитсясталкиватьсясразличнымивариантамиианомалиямирасположениялицевогонервакаквегобарабанном,такив

сосцевидномотделах.

Всреднемэтажебарабаннойполостиотлицевогонерваот­

ходитбарабаннаяструна(chordatympani).Онапроходитмеждумолоточкоминаковальнейчерезвсюбарабаннуюпо­лостьвблизибарабаннойперепонкиивыходитизнеечерезкаменисто-барабанную(глазерову)шель(fissurapetrotym­

panica,s.Glase1·i),отдаваявкусовыеволокнакязыкунасвоейстороне,секреторныеволокнакслюннойжелезеиволокнакнервнымсосудистымсплетениям.

Барабаннуюполостьусловноделятнатриотдела,илиэтажа:верхний-аттик,илиэпитимпанум(epitympanum),располагаюшийсявышеверхнегокраянатянутойчастибара­баннойперепонки,высотааттикаколеблетсяот3до6мм.За­ключенноевнемсочленениемолоточкаснаковальнейделитаттикнанаружныйивнутреннийотделы.Нижняячастьна­ружногоотделааттиканоситназвание«верхнееуглублениеба­рабаннойперепонки>>,или«пруссаковопространство»,кзадиаттикпереходитвантрум;средний-наибольшийпоразме­рам(mesotympanum),соответствуетрасположениюнатянутойчастибарабаннойперепонки;нижний(hypotympanum)-уг­лублениенижеуровняприкреплениябарабаннойперепонки(рис.4.5,а,б).

1

Рис.4.5.Строениебарабаннойnолости.

а-саr·иттальныйразрез:1-верхняясвязканаковальни;2-короткаяножканаковальни;3-nешер:;4-задняясвязкан:зков.wьни;5-длиннм1ножк-.наковальни;6-задняямолоточковаяскладка;7-заднийкарманnерсnонки;8-леитикулярныйотрсх:rокнаковальни;9-рукоятк:молоточка;10-каналлицевогонерва;11-бараб.1ннаясrруна;12-лицевойнерв;13-барабанноекольцо;14-натянут-аячастьбарабаннойnереnонки;15-слуховаятруба;16-nередняямолото•1коваяскл:щка;17-nереднийкарманnереnонки;18-эnитимnанум;19-головкамолоточка;20-верхняясвязкамолоточка;21-наковальнемолоточковоесо•IЛенение.

Слизистаяоболочкабарабаннойполостиявляетсяпродол­жениемслизистойоболочкиносоглотки(черезслуховуютрубу);онапокрываетстенкибарабаннойполости,слуховыекосточкииихсвязки,образуярядскладокикарманов.ПлотноприлепlЯккостнымстенкам,слизистаяоболочкаявляетсядляниходно­временноипериостом(мукопериостом).Онапокрытавоснов­номnлоскимэnителием,заисключениемустьяслуховойтрубы,

о

Рис.4.5.Продолжение.

б-фронтальвыйразрез:22-nереднийnолукружныйк:нал;23-З:JдНИйnолукружныйкан:щ24-боковойnолукружныйканал;25-сухожилиестре­менноймышцы;26-VIIJчереnной(nреддверно-улитковЬ!й)нерв;27-ЗОНдвокнеулитки;28-улитка;29-мышца,н:nряrnющаяб;зрабаннуtоnереnо­нку;30-сонныйканал;31-стремечко;32-переднийотростокмолоточк:;33-верхнийкарм;знбарабаннойnереnонки(nространствоПруссака);34-боковаясвязкамолоточка.

гдеимеетсямерцательныйцилиндрическийэпителий.Вотдель­ныхместахслизистойоболочкивстречаютсяжелезы.

Слуховыекосточки-.молоточек(maHeнs).нако­

rюлыm(incнs)истремя(stapes)-связанысочленениями,ана­

томическиифункциональнопредставляютсобойединуюцепь

(рис.4.6),котораятянетсяотбарабаннойперепонкикокну

преддверия.Рукояткамолоточкавплетенавфиброзныйслойбарабаннойперепонки,основаниестремениукрепленов

нишеокнапреддверия.Главнаямассаслуховыхкосточек-головкаишейкамолоточка,телонаковальни-находитсявнадбарабанномпространстве(см.рис.4.5,б).Слуховыекос­точкиукрепленымеждусобойисостенкамибарабаннойпо­лостиnрипомощиэластическихсвязок,чтообеспечиваетихсвободноесмещениеприколебанияхбарабаннойперепонки.

12

Рис.4.6.Цеnьслуховыхкосточек.

1-накоli3Льня;2-wшннnяножканаковцльни:3-наков;uJы!естремснноссочленение.;4-стремя;5-задняяножкастремени:6-основаниестремени:7-лередняяножкастремени;8-рукояткамолоточка;9-переднийотрос­токмолоточка;10-молоточек;·11-головкамолоточка;12-tшковцльнемо·лоrо•1ковоесочленение;13-коротийотростокнаковмыщ;L4-теложжо­вцльни.

Вмолоточкеразличаютрукоятку,шейкуиголовку.Уосно­ваниярукояткинаходитсякороткийотросток.,выпячивающийкнаружичастьбарабаннойперепонки.Массамолоточкаоколо30мr.

НаковольЮlсостоитизтела,короткогоотросткаидлинноrо

отростка,со'{Лененноrосостременем.Массанаковальниоко­

ло27мг.

Встремениразличаютголовку,двеножкииоснование.

Кольцевиднаясвязка,спомощьюкоторойоснованиестреме­ниприкрепляетсяккраюокнаnреддверия,достатоqноэлас­тичнаиобесnечиваетхорошуюколебательнуюподвижностьстремени.Впереднемотделеэтасвязкаболееширокая,qемвзаднем,nоэтомуприnередачезвуковыхколебанийоснованиестременисмещаетсявосновномсвоимпереднимnолюсом.Стремя-самаямаленькаяизслуховыхкосточек;масса.ееоколо2,5мrnриплощадиоснования3-3,5мм²•

Мышечныйаnпаратбарабаннойполости

представлендвумямышцами:натягивающейбарабаннуюпере­понку(m.tensortympani)истременной(m.srapedius).Обеэтимышцы,соднойстороны,удерживаютслуховыекосточкив

определенномположении,наиболееблагоnриятномд.J'JЯпро­ведениязвука,сдругой-защищаютвнутреннееухоотчрез­мерныхзвуковыхраздражеН"ийпутемрефлекторногосокраще­ния.Мышца,натягивающаябарабаннуюnереnонку,прикреn-

ленаоднимконцомвобластиотверстияслуховойтрубы,дру­гим-крукояткемолоточкаоколошейки.Онаиннервируетсянижнечелюстнойветвьютройничногонервачерезушнойган­глий;стременнаямышцаначинаетсяотпирамидальноговы­ступаиприкрепленакшейкестремени;иннервируетсястре­меннымнервом(n.stapedius)веточкойлицевогонерва.

Слуховая(евстахиева)труба,какужеотме­чалось,являетсяобразованием,черезкотороебарабаннаяпо­лостьсообщаетсясвнешнейсредой:открываетсявобластиносоглотки.Слуховаятрубасостоитиздвухчастей:короткойкостной-1;3канала(рю·sossea)идлиннойхрящевой-2;3(parscarti1aginea).Длинаееувзрослыхвсреднемравна3,5см,уноворожденных-2см.

Вместепереходахрящевойчастивкостнуюобразуетсяперешеек(isthmus)-самоеузкоеместо(диаметр1-1,5мм);онрасположенприблизительнов24ммотглоточногоотверс­тиятрубы.Просветкостнойчастислуховойтрубывразрезепредставляетсобойподобиетреугольника,авперепанчато­хрящевомотделестенкитрубыприлежатдругкдругу.

Медиальнеекостнойчаститрубыпроходитвнутренняясоннаяартерия.Следуетучитывать,чтовперепончато-хряще­

войчастинижняяипередняястенкитрубыпредставлены

толькофибрознойтканью.Глоточноеотверстиеслуховойтрубыв2разаширебарабанногоирасположенона1-2,5см

ниженегонабоковойстенкеносоглоткинауровнезаднего

концанижнейносовойраковины.

Кровоснабжениебарабаннойполостиосуществля­етсяизбассейновнаружнойичастичновнутреннейсонных

артерий:передняя,барабаннаяартерия,отходящаяотверхне­челюстной;задняяушнаяартерия,отходящаяотшилососце­виднойартерииианастомозирующаясосреднейменингеаль­нойартерией.Отвнутреннейсоннойартерииотходятветвикпереднимотделамбарабаннойполости.

Венозныйоттокизбарабаннойполостипроисхо­

дитвосновномпоодноименнымвенам.

Лимфооттокизбарабаннойполостиследуетпоходуслизистойоболочкислуховойтрубывзаглоточныелимфати­ческиеузлы.

Иннервациябарабаннойполостипроисходитзасчетбарабанногонерва(n.tympanicus)изIXпары(n.g1ossopharyn­geus)черепныхнервов.Вступиввбарабаннуюполость,бара­банныйнервиеговеточкианастомозируютнавнутреннейстенкесветочкамилицевогонерва,тройничногоисимпати­ческогосплетенийвнутреннейсоннойартерии,образуянамысебарабанноесплетение(p1exustympanicuss.Jacobsoni).

Сосцевидныйотросток(prosessusmastoideus).Уноворожденногососцевиднаячастьсреднегоухаимеетвидне­большоговозвышенияпозадиверхнезаднегокраябарабанного

кольца,содержащеготолькооднуполость-антрум(пещера).Начинаясо2-гогода,этовозвышениевытягиваетсякнизузасчетразвитиямышцшеиизатылка.Формированиеотростказа­канчиваетсявосновномкконцуб-го-началу7-гогодажизни.

Сосцевидныйотростоквзрослогонапоминаетконус,опро­кинутыйвнизверхушкой-выступом.Внутреннеестроение

сосцевидногоотростканеодинаковоизависитглавнымобра­зомотобразованиявоздухоносныхполостей.Этотпроцесспроисходитпутемзамещениякостномозговойтканиврастаю­

щимэпителием.Помереростакостиколичествовоздухонос­ныхклетокувеличивается.Похарактерупневматизациисле­дуетразличать:1)пневматическийтипстроениясо­сцевидногоотростка,когдаколичествовоздухоносныхячеекдостаточновелико.Онизаполняютпочтивесьотростокирас­пространяютсяиногдадаженачешуювисочнойкости,пи­рамиду,костнуючастьслуховойтрубы,скуловойотросток;

2)диплоэтический(спонгиозный,губчатый)типстро­ения.Вэтомслучаеколичествовоздухоносныхклетокневели­ко,онипохожинанебольшиеполости,ограниченныетрабе­кулами,ирасполагаютсявосновномоколопещеры;3)скле­Ротический(компактный)типстроения:сосцевидныйотростокобразованисключительноплотнойкостнойтканью.Еслипневматическийтипстроениясосцевидногоотростканаблюдаетсяпринормальномразвитииребенка,тодиплоэти­ческийисклеротическийиногдаявляютсяследствиемнару­шенияобменныхпроцессовилирезультатомперенесенныхобщихиместныхвоспалительныхзаболеванийит.д.Сущест­вуетмнение,чтонапроцесспневматизациисосцевидногоот­росткаоказываютопределенноевлияниенекоторыегенети­ческиеиликонституциональныефакторы,атакжесвязанныеснимирезистентностьиорганатканеваяреактивность.

Анатомическоестроениесосцевидногоотросткатаково,чтовсееговоздухоносныеклеткинезависимоотихраспро­страненияирасположениясообщаютсядругсдругомиспе­

щерой,котораяпосредствомaditusadantrumсообщаетсяснадбарабаннымпространствомбарабаннойполости.Пеще­ра-единственнаяврожденнаявоздухоноснаяполость,еераз­

витиенезависитоттипастроениясосцевидногоотростка.Угрудныхдетейвотличиеотвзрослыхоназначительноболь­шепообъемуирасположенадовольноблизкокнаружнойпо­верхности.Увзрослыхпещералежитнаглубине2-2,5смотнаружнойповерхностисосцевидногоотростка.Размерысо­сцевидногоотросткаувзрослыхколеблютсявпределах9-15ммвдлину,5-8ммвширинуи4-18ммввысоту.Уново­рожденногоразмерыпещерытакиеже.Оттвердоймозговойоболочкисреднейчерепнойямкипещеруотделяеткостнаяплас­тинка(tegmenantri),приразрушениикоторойгнойнымпро­цессомвоспалениеможетперейтинамозговыеоболочки.

ТвердаямозговаяоболочказаднейчерепнойямкиотделенаотполостисосцевидногоотросткатреугольникомТраутманна,которыйрасположенкзадиотлицевогонервадосигмовидно­госинуса.Слизистаяоболочка,выстилающаяпещеруивозду­хоносныеклетки,являетсяпродолжениемслизистойоболочкибарабаннойполости.

Навнутреннейзаднейповерхности(состороныполостичерепа)сосцевидногоотросткаимеетсяуглублениеввидеже­лоба.Внемлежитсигмавиднаявенознаяпазуха(sinussig­

moideus),черезкоторуюосуществляетсяоттоквенознойкровиизмозгавсистемуяремнойвены.Твердаямозговаяоболочказаднейчерепнойямкиотграничиваетсяотклеточнойсистемы

сосцевидногоотросткапосредствомтонкой,нодостаточноплотнойкостнойпластинки(laminaviti"ea).Врядеслучаевгнойноевоспалениеклетокможетпривестикразрушениюэтойпластинкиипроникновениюинфекцииввенознуюпазу­ху.Иногдатравмасосцевидногоотросткаможетвызватьнару­шениецелостистенкисинусаипривестикопасномудляжизникровотечению.Вблизиклетоксосцевидногоотросткарасположенасосцевиднаячастьлицевогонерва.Этимсосед­ствоминогдаобъясняютсяпараличиипарезылицевогонерваприострыхихроническихвоспаленияхсреднегоуха.

Снаружисосцевидныйотростокимееткомпактныйкост­нокортикальныйслой,поверхностькоторогошероховатая,особенновнижнемотделе,гдеприкрепляетсягрудино-клю­чично-сосцевиднаямышца(m.sternocleidomastoideus).Навну­треннейстороневерхушкиотросткаимеетсяглубокаяборозда(incisuramastoidea),гдеприкрепляетсядвубрюшнаямышца(m.digastricus).Черезэтубороздугнойиногдапрорываетсяизклетокотросткаподшейныемышцы.Впределахнаружнойповерхностисосцевидногоотросткарасполагаетсягладкаяплощадкатреугольнойформы,получившаяназвание<<треуголь­никШипо».Впередневерхнемуглуэтоготреугольниканахо­дятсяямкаввидеплощадки(planummastoidea)игребешок(spinasuprameatum),которыесоответствуютнаружнойстенкеантрума.Вэтойобластиипроизводяттрепанациюкостивпо­искахпещерыпримастоидитахувзрослыхиантритахудетей.

Кровоснабжениесосцевиднойобластиосущест­

в

вляетсяиззаднейушнойартерии(a.auricularisposterior-

ветвьнаружнойсоннойартерии-a.carotisexterna).еноз­ныйоттокпроисходитводноименнуювену,впадающуювнаружнуюяремнуювену(v.jugularisexterna).

Иннервациюсосцевиднойобластиобеспечиваютчувствительныенервыизверхнегошейногосплетенияболь­шойушной(n.auricularismagnus)ималыйзатьшочный(n.oc­cipitalisminor).Двигательнымнервомдлярудиментарнойза­ушноймышцы(m.auricularisposterior)являетсяодноименнаяветочкалицевогонерва.