Глава14 методическиерекомендацииповедениюистории

БОЛЕЗНИВЛОР-СТАЦИОНАРЕ

1. .Общиеположения

Важнейшимаспектомработыврачавстационареявляетсяведениеисторииболезнипациента.Этодокумент,вкоторомсодержатсявсенеобходимыесведенияобольном,развитиивыявленногоунегозаболевания,результатахклинико-лабора­торногоиинструментальногоисследований,обоснованностииэффективностипроведеиногохирургическогоиконсерва­тивноголечения.Историяболезниимеетбольшоепрактичес­кое,научноеиюридическоезначение,внеевносятвседанные,полученныеприобследованииилечениибольного.Ееследуетвестипоследовательноичетко,записываянеобходимыесведе­ниякраткоипосуществу,соблюдаяпринцип«минимальнойдо­статочности»,т.е.отражаявтекстенебольше,ноинемень­шетого,чтонеобходимодляполучениядостаточногопред­ставленияобольномиеголечении.Висторииболезниотмеча­ютвремя(час,день,месяц,год)любойзаписи.Втекстеисторииболезнисокращенияслов,кромеобщепринятых(т.е.,т.к.),недопустимы.Всезаписи,сделанныевней,атакжеподписиврачейимедицинскихсестердолжныбытьчеткими,разбор­чивыми.

Титульныйлистзаполняютприпоступлениибольноговприемнамотделении.Хотяэтотразделисторииболезниофор­мляетмедсестра·-регистратор,врачпроверяетсодержащуюсяздесьинформациюипринеобходимостивноситнеобходимыекоррективы.Вразделе«лекарственнаянепереносимость(аллер­гия)>>следуетнетолькоуказатьлекарственныепрепаратыипищевыепродукты,непереносимостькоторыхустановленаубольного,ноиотметитьхарактернаблюдаемыхприэтомне­желательныхреакций.Записьвэтойграфе(такжекакиот­метканатитульномлистеогруппекровиирезус-принадлеж­ностипациента)должнасопровождатьсяразборчивойподпи­сьюлечащеговрача.Припервомзнакомствесбольнымнеоб­ходимотакжесделатьотметкувп.15настранице2титульноголистаонетрудоспособностипациентавпериод,предшество­вавшийгоспитализации(например,б/лс...по...,или:б/лнет,группаинвалидности).

Висторииболезнибольного,госпитализированногопоэкстреннымпоказаниям,обязательназаписьврачаприем­нагоотделениясобоснованиемнеобходимостиэкстренной

госпитализацииилечениявусловияхстационара.Этаза­письдолжнаотражатьжалобыбольного,историюнастояще­гозаболевания,краткиесведенияизанамнезажизни,объек­тивныеданныеосмотрабольного,диагноз,переченьиобо­снованиенеобходимостиисследованийилечебныхманипу­ляцийилиоперативныхвмешательств,выполненныхэкс­тренновприемномотделении(всоответствиисинструк­циейМЗРФобобязательныхисследованияхприЛОР-забо­леваниях).

Необходимымпредварительнымусловиемлюбогомедицинскоговмешательстванавсехэтапахпребываниябольноговстационареявляетсяегоинформированноедобровольноесогласие(статья31

<<ОсновзаконодательстваРФобохранездоровьяграждан»).Этосогласиедолжнобытьоснованонаполученнойотмедицинскогоработникавдоступнойдляпониманиябольногоформедоста­

точнойинформацииовозможныхвариантахмедицинскоговме­шательства,предполагаемыхметодахдиагностикиилеченияиихпоследствиядляздор.овья.ВлечебныхотделенияхГКБN21

Москвыпринятодокументальноподтверждатьэтосогласиеподписьюбольноговисторииболезни.

Законодательноустановленконкретныйвозраст-15лет,по

достижениикоторогопациентвправесамостоятельноприни­матьрешениебезуведомленияродителей,т.е.самможетреали­зоватьсвоеправонадачутакогосогласия(статья32«Основза­конодательстваРФобохранездоровьяграждаН>>).Согласиенамедицинскоевмешательствовотношениилиц,недостигших

возраста15лет,даютихродители(опекуны).Незнаниеданногоположенияврачами,особеннохирургическихспециальностей,можетпривестикнарушениюправчеловека(больногоилиегоопекуна).Согласиенапроведениемедицинскоговмешательствагражданам,признаннымвустановленномзакономпорядкене­дееспособными(алкоголизм,психическиерасстройства,стар­ческоеслабоумиеит.п.),даютихзаконныепредставители-опекуныпослепредставленияимсведенийосостоянииздоро­вьяпациента.Приотсутствиизаконныхпредставителейреше­ниеомедицинскомвмешательствепринимаетконсилиум,вслучаеневозможностисобратьконсилиумприургентнойпато­логии-непосредственнолечащий(дежурный)врачспоследу­ющимуведомлениемдолжностныхлицлечебно-профилакти­ческогоучрежденияизаконныхпредставителейбольного.

Недопускаетсяразглашениесведенийобольном,составляю­щихврачебнуютайну(состояниездоровья,особенностиопера­ции,результатыанализов,прогноззаболеванияидр.),безсогла­сияпациента(статья61«ОсновзаконодательстваРФобохра­нездоровьяграждаН>>).

Припоступлениивотделениебольной,госпитализирован­ныйпоэкстреннымпоказаниям,долженбытьосмотрендежур-

нымврачомстационара.Висторииболезниделаюткраткуюза­письсизложениемосновныхжалоббольного,анамнезазаболе­вания,состоянияЛОР-органовиобщегостатусапациента;ука­зываютцельпоступлениябольноговотделение.Приналичиипоказанийпроводятнеотложноеобщееобследованиеилабора­торноеисследованиесогласноинструкцииМЗРФобобязатель­ныхисследованиях,делаютврачебныеназначенияполечениюпациента,заполняютграфу9<<Предварительныйдиагноз(диа­гнозприпоступлении)>>стандартноготитульноголиста.

Вотделениилечащийврачдолженосмотретьбольногов

деньпоступления(еслиондоставленвотделениедо14.00)инепозднее2-годнясмоментапоступлениявотделение,одно­

временнокорректируютврачебныеназначения.Вэтожевремябольногоосматриваетзаведующийотделениемипринеобходимости-консультант.

Клиническийдиагнозпроставляютвсоответствующейграфенатитульномлистеисторииболезнинепозднее3-хсутоксодняпоступлениябольного,заисключениемслучаев,когда

возникаютзатруднениявдиагностике(вграфу10вносятвсеЛОР-диагнозы).Окончательный(заключительный)диагнозпроставляетврач-кураторпривыпискебольного,причемвграфу11вносятосновнойдиагноз(один),поповодукоторогопроводилилечениеиопределялиегоисходидлительность,исопутствующиеЛОР-диагнозы.Сопутствующийобщийдиа­гноз,отражающийпатологиюдругихоргановисистем,вносятвграфу11в.Вграфуllбзаписываютосложнениязаболевания(какие,когдавозникли).Вграфу13вноситсяинформацияобоперативномвмешательстве(какое,когда)иегоосложнениях.

Заведующийотделениемосматриваетбольныхприпоступ­

лении,вместеслечащимврачомустанавливаетклиническийдиагноз,определяетпланобследованияилечения.Накануне

операциизаведующийвновьосматриваетбольногоиподписы­ваетпредоперационныйэпикриз.Впоследующем,выполняяеженедельныеобходыбольныхотделения,заведующийвносит

необходимыекоррективыврекомендацииповедениюбольных,чтонаходитотражениевисторииболезни.Наконец,заведую­щийосматриваетбольногопередвыпиской,очемлечащийврачделаетсоответствующуюзаписьвисторииболезни.Всложныхклиническихслучаяхлечащийврачизаведующийотделениемпринимаютмерыдлявызоваконсультантов(невропатолога,оф­тальмологаидр.),организуютконсилиумсовместносзаведую­щимкафедройилиегозаместителями(профессором,доцентом)полечебнойработе.Заведующийотделениемкакдолжностноелицонесетполнуююридическуюответственностьзалечениеипребываниебольноговотделении.

Врачиперемениогосостава(обучающиесяклиническиеординаторы,интерны,врачинарабочемместе)ведутклини­ческуюдокументациютолькоподруководствомзаведующего

отделениемиврачейпостоянногосостава(старшегоордина­тора,штатныхврачей,преподавателейкафедры).Осмотрбольных,вселечебныемероприятия,втомчислехирургические,врачипеременнагосостававыполняюттолькоподруководствомиприучастииврачапостоянногосостава.

Лечащиеврачи(штатныеикафедральные)осматриваютбольныхежедневно,четкоотражаявдневниковыхзаписяхди­намикусостояниябольногоилечебныеназначения.Вслож­ныхклиническихслучаяхивпервые3дняпослеоперативно­говмешательстваделаютболееподробныезаписи.Есливслед­ствиетяжестисостояниябольноговозникаетнеобходимостьвдинамическомнаблюдениизанимвтечениесуток,дежурныйврачделаетповторныезаписивисторииболезни,вкоторыхотражаетизменениесостояниябольногоихарактерпроводи­мыхлечебныхмероприятий.Еженедельнозаведующийкафед­ройиегозаместителиосуществляютобходыбольныхклиникииклиническийразборсложныхслучаев.Ихзаключенияире­комендациилечащийврачфиксируетвисторииболезни.

2. Схемаисторииболезни

Осмотрлечащимврачомсовместносзаведующимотделением

Датаивремяосмотра.

Жалобы

1. НасостояниеЛОР-органов.

2. Насостояниедругихоргановисистем.

Аналtнеззаболевания

Анамнезсубъективный(сословбольного):времяпоявле­нияпервыхпризнаковЛОР-заболевания,динамикаеготече­ния,характерпредшествующеголечения,егоэффективность(подробно);еслиранеепроводилосьхирургическоелечение,повозможностиуказатьегообъем.

Анамнезобъективный:1)данныеоЛОР-заболеваниипосправкам,рентгенограммамидругимдокументам;2)тожеодругихзаболеваниях.

Аналtнезжизни

Данныеонаследственности,краткиесведенияобимеющих­елзаболеванияхдругихоргановисистем(сахарныйдиабет,пси­хическиезаболевания,поражениесердечно-сосудистойсистемыит.д.),перенесенныхинфекционныхзаболеваниях(туберкулез,венерическиезаболевания,вирусныйгепатит,СПИДилиБИЧ­инфекция),обусловияхтрудаибыта,овредныхпривычках(употреблениеалкоголя,наркотиков,токсикомания,курениеидр.).Отмечаютналичиеаллергическихпроявлений(неперено-

симостьлекарств,отдельныхпищевыхпродуктов,бронхиальнаяастма,отекКвинке,экзема,аллергическийринит)какусамогобольного,такиуегородителейидетей.Указать,получаллибольнойранеелечениестероиднымипрепаратами,былилиопе­ративныевмешательстваигемотрансфузии.

Настоящеесостояние(Statuspraesens)

Общийосмотр.Общеесостояние(удовлетворительное,среднейтяжести,тяжелое).Поведениебольного(активное,пассивное,вынужденноеположение).Телосложение(нормос­теническое,гиперстеническоеиастеническое).Питание(по­вышенное,пониженное,нормальное).Кожныйпокровивиди­мыеслизистыеоболочки:цвет(бледно-розовые,синюшные,желтушные,бледные,землистые);наличиепигментаций,вы­сыпаний,телеангиэктазий,рубцов,трофическихизменений.Подкожно-жироваяклетчатка(развитие,местанаибольшегоотложенияжира),отеки(локализация,распространенность,выраженность).Периферическиелимфатическиеузлы:локали­зацияпальпируемыхлимфатическихузлов,ихвеличина,кон­систенция,болезненность,подвижность,сращениемеждусобойисокружающимитканями,состояниекожинадузлами.

Нервнаясистема:сознание(ясное,спутанное);наличиеневрологическихрасстройств;менингеальнаяиочаговая

симптоматика;функциичерепныхнервов;остротазрения,на­личиедиплопии,птоз,объемдвиженийглазныхяблок,реак­циязрачковнасвет;симметричностьносогубныхскладокприоскалезубов;положениеязыкапривысовывании.

Состояниепсихики:ориентировкавместе,вовремениивситуации,соответствиеинтеллектавозрасту.

Опорно-двигательныйаппарат(мышцы,кости,суставы).

Системаоргановкровообращения: аускультативнотоны

сердца,ритм,артериальноедавление,пульс.

Системаоргановдыхания:частотадыхательныхдвижений,

приналичииодышкиуказатьеехарактер(инспираторная,экспираторная,смешанная);перкуссиялегких(звукясныйле­гочный,притупленный,коробочный,тимпанический);аус­культативно:легочноедыханиеослабленное,усиленное,вези­кулярное,жесткое.

Органыпищеварения:пальпацияиперкуссияоргановбрюш­нойполости(печень,селезенка),физиологическиеотравления.

Мочеполоваясистема:наличиедизурическихрасстройств,определениесимптомаПастернацкого.

Эндокриннаясистема:увеличениеилиуменьшениемассытела,жажда,чувствоголода,ощущениежара,озноб,мышеч­наяслабость,блескглаз;пальпациящитовиднойжелезы(ве­личина,консистенция,болезненность).

ОсмотрЛОР-орrанов.ПринаружномосмотреобращаютвниманиенавнешнийвидЛОР-органов.Отмечаютизменения

формынаружногоноса,областипроекцииналицостеноклоб­ныхиверхнечелюстныхпазух,ушнойраковины,шеи(напри­мер,«имеетсязападениеспинкиносавкостномотделе>>,<<сме­щениепирамидыносавправо>>,<<звездчатыйрубецнапереднейповерхностишеивобластинижнегокраящитовидногохряща>>ит.п.).

ПередэндоскопиейсоответствующегоЛОР-органапрово­

дятпальпацию(регионарныхлимфатическихузлов,переднихинижнихстеноклобныхпазух,мествыходаIи11ветвейтрой­

ничногонерва,переднихстенокверхнечелюстныхпазух,хря­щейгортаниит.п.).

ПоследовательновыполняютисследованиевсехЛОР-орга­

нов.

Носиоколоносовыепазухи.Носовоедыханиеисследуютс

помощьюпробысваткой,позволяющейоценитьегокаксво­

бодноеилизатрудненное(затрудненвдохиливьщох).Прине­

обходимостипроводятринопневмометрию.

Приналичиижалобнарасстройствообоняниявыполняют

одориметриюспомощьюнаборапахучихвеществ:0,5%растворуксуснойкислоты(NQ1),70%этиловогоспирта(NQ2),настойкавалерианы(NQ3),нашатырныйспирт(NQ4).Дляболееточного

исследованияобонянияиспользуютольфактометры.

Переднююриноскопиюпроводятпоследовательносначала

справа,затемслева.Раздельнодлятойидругойстороныреги­

стрируютсостояниепреддверияполостиноса,обращаютвнима­

ниенавидслизистойоболочки(цвет,блеск,влажность),распо­

ложениеперегородкиноса(приналичиидеформацииуказыва­ютеехарактер,локализацию,выраженность,иреимущественноесмещениевтуилиинуюсторону),размерыносовыхраковин,

ширинупросветаносовыхходов,наличиевихпросветеотделяе­могоиегохарактер(слизистый,гнойный,геморрагический,корки).Принеобходимостиопределяютсократительнуюспо­собностьслизистойоболочкиносаприанемизации.

Носоглотка.Носоглоткуосматриваютпризаднейриноско­

пииспомощьюносоглоточногозеркалаиэндоскопа.Отмеча­

ютсостояниеслизистойоболочки,глоточной(аденоиды1,IIи111степени,признакиаденоидита)итрубныхминдалин,

глоточногоустьяслуховойтрубы,видзаднегокраясошника,просветхоан,задниеконцыносовыхраковин,наличиеиха­рактеротделяемоговзаднихотделахносовыхходов.Прине­

обходимостивыполняютпальцевоеисследование.

Ротоглотка.Приороскопииобращаютвниманиенасосто­яниеслизистойоболочкиполостирта,зубовидесен(наличие

ивыраженностьзубногокариеса,пародонтоза,периодонтита),выводныхпротоковслюнныхжелез.Характерслизистойобо­лочки(цвет,блеск,влажность),состояниенебныхдужек(ги­

перемированы,инфильтрированы,отечны,спаянысминда­линами),размернебныхминдалин(задужками,гипертрофия

I,IIилиIIIстепени),ихповерхность(гладкаяилибугристая),состояниелакун(нерасширеныилирасширены),наличиевнихпатологическогосекрета(принадавливаниивьщеляютсяказеозные,гнойныепробки,жидкое,густоегнойноеотделяе­мое),состояниеслизистойоболочкиилимфоидныхобразова­нийзаднейстенкиглотки.Функцияглотания:оцениваютсимметричностьиподвижностьмягкогонеба.

Гипофарингоскопия:симметричностьстенокглотки(груше­

видныхсинусов),наличиеслюнныхозервгрушевидномсину­

сеилиинородныхтел,размерисостояниеязычнойминдали­ны.Валекулывнормесвободны.

Гортань.Внормегортаньправильнойформы,пассивнопо­

движна,симптомхрустахрящейвыражен.Проводятпальпацию

регионарныхлимфатическихузлов.Принепрямойларингоско­пииоцениваютсостояниеслизистойоболочкинадгортанника,

черпалонадгортанныхивестибулярныхскладок,областичерпа­ловидныххрящей,межчерпаловидногопространства.Внормеонарозовогоцвета,влажная,блестящая,сгладкойповерхнос­тью.Голосовыесвязкиперламутрово-серые,прифонациисим­метричноподвижные,полностьюсмыкаются,привдохеголосо­ваящельширокая(внормеот15до20мм),подголосовоепро­странствосвободное.Голосзвучный,дыханиесвободное.Выяв­леннуюпатологиюконкретноуказываютихарактеризуют.

Уши.Принаружномосмотрепоследовательноопределяютформуушныхраковин,наличиевоспалительныхинфильтратовиранвоколоушнойобласти,измененийраковининаружныхслуховыхпроходов.Оцениваютболезненностьприпальпацииоколоушнойобласти,козелкаинаружногослуховогопрохода.

Отоскопиювыполняютсначаланасторонездорового,за­

тембольногоуха;еслиобаухабеспокоятпациента,тоиссле­дованиеначинаютстого,изкоторогонетвыделений.Оцени­

ваютхарактериколичествоотделяемоговнаружномслуховомпроходе(отделяемоеслизистое,гнойное,геморрагическое,вколичестве1-2<<ватников>>иболее,беззапахаилисихороз­нымзапахом),ширинуиформунаружногослуховогопрохода(наличиевоспалительныхизмененийкожи,серныемассы,эк­зостозы,нависаниезадневерхнейстенки).

Приописаниибарабаннойперепонки(Mt)обращаютвни­маниенаеецвет(внормеонасерогоцветаспреламутровымоттенком)иопознавательныепункты(короткийотростокирукояткамолоточка,световойконус,передняяизадняясклад­ки,натянутаяииенатянутаячастиMt)).Припатологиибара­баннаяперепонкаможетбытьгиперемирована,инфильтриро­вана,втянутаиливыбухает,утолщена,световойконусукоро­ченилиотсутствует.Приналичииперфорацииопределяютееразмеры,локализацию,форму,тип(центральная,краевая),зияющаяилиналичиепульсирующегорефлекса.Врядеслуча­евчерезобширнуюперфорациюпросматриваютелобразова-

ниябарабаннойполости(утолщеннаяслизистаяоболочка,грануляции,остаткислуховыхкосточекит.д.).

Втомслучае,еслиубольногонетжалобнасостояниеслуха,проводятисследованиевосприятияшепотнойречи,ре­зультаткоторогофиксируютдлякаждогоухавформе(ШРADиAS=6мл).Привыявлениисниженияслухаипатологииухаобязательнодолженбытьсоставленслуховойпаспортипрове­деноисследованиебарофункциислуховыхтруб.Приналичиижалобнаголовокружениеирасстройстворавновесиявыпол­няютисследованиевестибулярнойфункции(см.нижесхемузаписирезультатовисследования).

Результатыисследованияслухашепотнойиразговорнойречью,атакжеспомощьюкамертоноввносятвслуховойпас­порт.Нижепредставленобразецслуховогопаспортабольногосправостороннейкондуктивнойтугоухостью.

Правоеухо(AD) +	Тесты сш	Левоеу.хо(AS)
1м5м35с 52с	ШР рр С128(В=90с)С128(К=50с)	бм >бм 90с 50с
-(отр.)	ОпытРинне(R)	+(полож.)
+-	ОпытВебера(W)

Слуховойпаспорт

^23с с2048(40с) ^37с

Заключение:имеетсяснижениеслухасправапотипунару­шениязвукопроведения.

Слуховойпаспортбольногослевостороннейнейросенсор­нойтугоухостьювыглядитследующимобразом.

Правоеухо(AD)	Тесты сш	Левоеухо(AS) +
бм >бм85с 48с 40с	ШР рр С128(В=90с)С128(К=50с)	adconchae0,5м 91с 12с
+(полож.)	ОпытРинне(R)	+(полож.)
+-	ОпытВебера(W)

Слуховойпаспорт

с2048(40с) ^7с

Заключение:снижениеслухаслевапотипунарушениязву­ковосприятия.

Принеобходимостивслуховойпаспортвключаютрезуль­татыопытовЖелле(G),Бинга(Bi),Федеричи,Швабаха(Sch).

Записьрезультатовфункциональногоисследованиявестибуляторногоанализатораинекоторыхмозжечковыхпроб

Правая Тесты Левая

сторона сторона

abs

ВыполняетОтрица­тельная

СО(субъективныеощущения)SpNy(спонтанныйнистагм)Указательнаяпроба

Реакцияспонтанногооткло­нениярук

ПозаРомбергаАдиадохокинез

Походкасоткрытымиглазами

ФланговаяпоходкаПрессорнаяпроба

+

SpNyHSIIстепени

Обе руки слегкаотклоняются

вправоТоже

УстойчивНетВыполняетВыполняет

Отрицательная

Втомслучае,есливыявленыотклоненияпривыпол­нениивестибулярныхтестов,дополнительнопроводяткало­рическуюивращательнуюпробы,априналичиирас­стройствравновесия-стабилометрию.Полученныерезуль­татыоформляютввидепаспортавестибулометрическогоис­следования,врач-вестибулологанализируетихиделаетза­ключение.

Исследованиепроходимостислуховыхтруб

Иравоеухо

+

ОпытТойнбиОпытВальсальвыСпособПолитцераКатетеризация

Левоеухо

о

+

Заключение:проходимостьслуховойтрубысправа1степе­ни,слева11.

Завершаяосмотрбольного,лечащийврачдолженпроана­лизироватьрезультатыисследований,выполненныхранееам­булаторноиливдругихлечебныхучреждениях(лабораторныеанализы,рентгенограммы,ЭКГ,аудиоrраммы,заключенияконсультантов,выпискиизисторииболезниит.д.).Наиболеезначимыеизэтихдокументовучитываютприустановлениидиагнозанарядусрезультатамиисследований,проведеиныхвстационаре.

Клиническийдиагнозустанавливаютлечащийврачизаве­дующийотделениемпослесовместногоосмотрабольногоиформулируютвсоответствиисноменклатуройилиобщепри­нятойклассификацией.

Планобследованияилечениябольногосоставляютлечащий

врачсовместносзаведующимотделениемприпервомосмотревстационаре.ВлечебныхучрежденияхМосквывсоответст­

виистребованиямистраховоймедициныприпланировании

диагностическихилечебныхпроцедурнеобходимоучитыватьрекомендациируководства<<Медицинскиестандартыстацио­

нарнойпомощи»(М.,1997).Приназначениидополнительныхисследований,выходящихзарамки<<стандартов>>,висторииболезнинеобходимообоснованиецелесообразностиихпрове­

дения.

Впланеуказываютнеобходимыеиобщеклинические,био­

химические,рентгенологические,специальныефункциональ­ные(ЭКГ,ЭЭГ,РЭГ,доплерография,ангиографияит.д.)иоториноларингологическиеисследования(аудиологические,вестибулометрическиеит.д.),необходимыеконсультациивра­чейсмежныхспециальностей,планируемоехирургическоеле­чениесуказаниемметодаанестезии.

Осмотрзаведующимотделением

Подтверждениеклиническогодиагноза,согласиеспланомобследованияилечениябольного,дополнения.

Предоперационныйэпикриз

1. Ф.И.О.,возрастбольного,клиническийдиагноз,объек­тивныепризнакихирургическогозаболевания(например,имеетсявыраженноеискривлениеперегородкиносавкостномотделеснарушениемфункциидыхания).

2. Длительностьболезни,частотаобострений;данные,подтверждающиенеэффективностьконсервативноголечения;основныерезультатылабораторныхифункциональныхиссле­дований,проведеиныхприподготовкекоперации.

3. Цельоперациииееосновныеэтапы,предполагаемыйметоданестезии,отметкаобинформированномсогласиибольногонаоперацию,опроведеинойпсихопрофилактичес­койбеседе,атакжеотом,чтопациентпредупрежденовоз­можныхосложненияхоперации.Обязательнасобственноруч­наяподписьбольного,длядетейввозрастедо15лет-под­письродителей.Указываютсяхирургиассистенты.

Подписьврача-куратора.

Подписьзаведующегоотделением.

Втомслучае,еслиоперацияпланируетсясучастиеманес­тезиолога,тодолжнабытьегозаписьосостояниибольногои

необходимойподготовкекпроведениюнаркоза.

Операция(название,номер)

Дата,времяначалаиокончанияоперации.Анестезияместная...(илинаркоз).Последовательноотметитьразрез...,отсепаровка...,удаление...,вскрытие...,обнажение...,ре-визияподмикроскопом...,особенностипатологическогопроцесса...,тампонада...,наложениешвов...,повязка....От­метитьобъемкровопотери...,осложнения(еслибыли),со­стояниебольногосразупослеоперацииипослевыходаизнаркоза.Указать,какойматериалнаправлендлягистологи­ческогоисследования.Послеоперационныйдиагноз.Назна­чения.

Хирург.

Ассистент.

Всеоперацииконтролирует(назначение,результат,исход)

личнозаведующийотделением,апринеобходимости-заве­дующийкафедройилиегозаместители.

Ведениедневника.Впервые3дняпослеоперациилеча­щийврачделаетвдневникеразвернутыезаписи,втяжелыхслучаяхнеобходимыежедневныедневникиизаписидежур­

ноговрача,отражающиединамикусостояниябольноговпе­риод,когдалечащийврачотсутствует.Записивдневникедолжнысодержатьотметкилечащеговрачаополучениире­зультатоввыполненныхлабораторныхифункциональныхис­следованийстрактовкойэтихрезультатов.Вдневникелеча­щимврачомтакжедолжныбытьобоснованывсеновыена­значения.

Каждые10днейобязательнооформляетсяэтапныйэпи­криз,вкоторомкраткоотражаютсясостояниебольного,ос­новныерезультатыпроведеиногообследованияилечения(втомчислехирургического),указываетсяпландальнейшегове­дениябольного.

Еслибольнойнетрудоспособенвтечение30дней(сучетомднейнетрудоспособностидопоступлениявстационар),тоегопредставляютнаклинико-экспертнуюкомиссию(КЭК)для

решениявопросаобобоснованностиинеобходимостидаль­нейшегопродлениялистканетрудоспособности.

Втомслучае,еслидлительностьпериоданетрудоспособнос­

тисоставляет4мес,обязательнонаправлениебольногонамеди­ко-социальнуюэкспертнуюкомиссию(МСЭК)длярешенияво­просаоцелесообразностипереводаегонаинвалидностьиливозможностидальнейшегопродлениялистканетрудоспособ­ности(приналичииперспективизлечения).

Наканунепередвыпискойосмотрбольногопроводитзаве­

дующийотделениемсцельюоценкиобъективногосостояниябольного,результатовхирургическоголеченияиподтвержде­ниярекомендацийдлядальнейшеголеченияпоместужитель­ства.

Выписнойэпикриз

Ф.И.О.,находился(лась)вЛОР-отделениис...по...2001г.поповоду.......(окончательныйдиагноз),датаоперации,про-изведенапод.......анестезией.......(полноеназваниеопера-ции).Операцияипослеоперационныйпериод,осложнения,особенностиходаоперации,основныеоперационныенаход­ки,результатыгистологическогоисследованиянаправленногоматериала,особенностипослеоперационногопериода).Крат­кообъективнаякартинасостоянияоперированногооргана(реактивныеявления,функции,например,слухнаправоеуходооперации:ШР-ураковины,привыписке:ШР-3м).

Выписываетсявудовлетворительномсостоянииподна­блюдениеоториноларингологарайоннойполиклиники,реко­мендовано...(характерлечебныхвоздействий,числоднейдо­машнегорежима).

Лечащийврач:

Заведующийотделением

(Заместительглавноговрачабольницыпохирургии):

Привыпискебольноголечащийврачзаполняеттакжекартувыбывшегоизстационара.