4. ДифтеритическоепоражениеЛор-органов

Эпидемиологиядифтерии.С1976г.внашейстранеотмечаетсянеуклонноеповышениезаболеваемостидифтерией,котораяв1985-1987гг.достиглавыраженногоподъема.Заболеваемостьдифтериейв1992-1994гг.можнорассматриватькаквспышкувторойволныэпидемиидифте­рии.ВРоссииза10мес1992г.заболелидифтерией2707чело­век,средикоторыхбыло727детей,за10мес1993г.заболелидифтерией9923человека,изних2756детей.Такимобразом,отмеченоувеличениезаболеваемостив3,6раза.Возрослаисмертностьпридифтерии:за10мес1992г.умерли295боль­ных,средикоторыхбыло59детей,ав1993г.тольковноябреумерли309человек,изних62ребенка.

Заболеваниевызываетсядифтерийнойпалочкой-бацил­лойродаCorinebacterium,еенаиболеевирулентнымибиотипа­миgravisиintermedius.Чащеболеютвзрослые.Преобладаетдифтериясреднейтяжестиитяжелая.Впоследниегодыуве­личилосьразнообразиелокализациипатологическогопроцес­са,чащенаблюдаютсякомбинированныеформы.Придифте­рииотмечаетсявысокаялетальность,наиболеечастопричи­нойсмертибольныхявляютсятяжелыймиокардит,асфиксия,пневмония.Заболеваниеупривитыхпротекаетвосновномвформелокализованнойдифтерииглоткисневысокимкоэф­фициентомтяжести,унеиммунизированныхпреобладаюття­желыеформы,сопровождающиесяосложнениямиивысокойлетальностью.Тяжелоболеютдетипервыхлетжизниивзрос­лыестарше40лет.

Патогенез.Местныеиобщиеклиническиесимптомыдифтерииопределяютсявоздействиемнаклеткиорганизмаче­ловекадифтерийноготоксина,вырабатываемогодифтерийнойпалочкойвместахееколонизациинапокровныхтканях(сли­зистаяоболочкадыхательныхпутей,глаз,вульвовагинальнойобласти,кожа).

Местноераспространениетоксинаобеспечиваютфакторыпроницаемости-гиалуронидаза,нейраминидазаидр.,выра­батываемыедифтерийнойбациллой,продуктыжизнедеятель­ностикокков,внедрившихсявзонуколонизациивозбудителядифтерии.

Распространениетоксинавблизлежащиетканииотдален­ныеорганыпроисходитпокровеноснымилимфатическимсо­судам.Присближениитоксинасклеткой,чувствительнойкдифтерийномутоксину,поддействиемпротеазы,сосредото­ченнойнаповерхностиклеточноймембраны,одиночнаяполипептовиднаяцепьмолекулытоксинараспадаетсянадва

фрагмента-АиВ.ФрагментВвзаимодействуетсрецептор­нымибелкамиклеткииформируеттрансмембранныеканалыдляпоступлениявклеткуфрагментаА.ФрагментА,поступив­шийвклетку,становитсянедосягаемымдлядействияанти­токсическойсыворотки.ЦитотоксическийэффектфрагментаАотмечаетсяпослелатентногопериодапродолжительностьюнесколькочасов,еслинамембранахклеткификсируетсянеменее250молекултоксина.

Взонеколонизациидифтерийнойбациллыпроисходитпо­

вреждениетоксиномвсехтканей,включаямышцы,нервныеструктуры,сосуды.Наслизистойоболочкеразвиваетсякоагу­

ляционныйнекрозэпителия,подлежащиесосудырасширяют­ся,становятсяпроницаемыми,внихвозникаетстаз.Черезстенкисосудовпропотеваетжидкийэкссудат,содержащийфибриноген.Поддействиемтромбокиназынекротизирован­нойтканифибриногенсвертывается,врезультатечегообразу­етсяфибриноваяпленка.Наслизистыхоболочкахсмного­слойнымэпителиемвглоткеигортанивозникаетдифтерий­ноевоспаление,прикоторомналетплотноспаянстканью,лежащейподэпИтелием.Втрахееибронхахразвиваетсякру­позноевоспаление,прикоторомфибринныйналетнеспаива­етсясподлежащейтканью.

Токсинпроникаетвсосудистуюсистемувтомслучае,если

взонеразмножениябациллвкороткиесрокисоздаетсяегопороговыйуровень,припревышениикотороготоксинподвер­гаетсяреабсорбциивсосудистуюсистемуиоказываетсистем­ноепатогенноедействие.

Прилимфагенномраспространениитоксинавозникаетотек

тканивобластивходныхворотинфекциииокружающихтка­нях,т.е.отекминдалин,слизистойоболочкиглотки,подкож­нойжировойклетчаткишеи,лица,груднойклетки,пораже­ниерегионарныхлимфатическихузлов.

Гематогенноераспространениетоксинаобусловливаетпо­ражениепериферическойнервнойсистемыивнутреннихор­ганов:сердца,надпочечников,печени,почек,желудочно-ки­шечноготракта.Впериферическихнервахобнаруживаются

жироваядегенерация,дезинтеграциямиелиновыхоболочеки

изменениеосевыхцилиндров.Наиболеевыраженныеизмене­нияпроисходятвтехнервныхструктурах,которыеанатоми­

ческирасположеныближекворотаминфекции,поэтомупридифтерииглоткичащенаблюдаютсяневриты111,VI,VII,IXиХпарчерепныхнервов,диафрагмальноганерва,поражениеверхнихшейныхсимпатическихузлов.Косновнымневроло­гическимсимптомам:относятсянарушениеаккомодации,гну­савость, затруднение дыхания. Периферические невритымогутвозникатьрано,на2-3-йденьболезниилина2-6-йнеделе,амогутпоявитьсяичерез2-3месотначалаболезни.Поздниеформыпериферических невритовзаканчиваются

полнымвыздоровлением,хотяпроцессможетпродолжатьсявтечениегода.

Дифтерийныйтоксинявляетсяядомдляхромаффинной

системы,поэтомупридифтериипоражаютсямозговыеклеткинадпочечников,вырабатывающиеадреналининорадреналин.Длябольныхдифтериейхарактернызначительныеизмененияар­териальногодавления,еголабильность,склонностькколлап­сам.

У213больныхдифтериейразвиваетсямиокардит.Меха­

низмпоражениясердцапридифтериисложный.Нарушениясердцамогутвозникатьвследствиепоражениямышечныхкле­

ток,нарушениявыработкиадреналинанадпочечниками,по­ражениявнутрисерде'Iныхганглиевинервныхпроводящихструктурсердца,пораженияХпарычерепныхнервов,наруше­ниямикроциркуляции.Влияниетоксинанамышечныеклеткисердцапроявляетсявуменьшениискоростиокисленияжир­ныхкислотсдлиннойцепьюиз-занарушенияметаболизмакарнитина.Врезультатеэтоготриглицеридынакапливаютсявмиокардеивызываютжировуюдегенерациюмышцы.

Клиническаякартина.Внашейстранеужеболее40летиспользуетсяклассификацияклиническихформдифтерии,предложеннаяв1944г.С.Н.Розановымидопол­неннаядругимиавторами.Клиническиеформыдифтериираз­личаютполокализацииместныхсимптомов,поэтомувыделя­ютдифтериюглотки,гортани,носа,наружныхполовыхорга­нов,кожи,глаз.Надифтериюглоткиприходитсядо90-95%случаевразвитиязаболевания.

Различаютследующиеформыдифтерииглотки:

локализованнаяформа-катаральная(легкая),островчатая(легкая),пленчатая(легкая),тонзиллярная(среднейтяжести);

распространенная(среднетяжелаяформа)илисубтоксичес­каяформа:эдематозная(тяжелая),сотекомподкожнойжиро­

войклетчаткинадрегионарнымилимфатическимиузлами(тяжелая);

токсическаяформа:первойстепени(тяжелая),второйсте­пени(тяжелая),третьейстепени(тяжелая);

rипертоксическаяформа:молниеносная(тяжелая),гемор­

рагическая(тяжелая),комбинированная(тяжелая).

Прилегкихформахдифтерииnреобладаютместныесимп­томы,заболеваниепротекаеткакангина.Притяжелыхформах

быстроразвиваютсявыраженныеместныесимптомыипри­

знакиинтоксикациивследствиеобразованиязначительнобольшегоколичестватоксинавглоткеимассивногопоступле­нияеговкровьилимфу.Легкиеформыдифтерииглоткина­блюдаютсяупривитых,тяжелые-улюдей,укоторыхотсут­ствуетиммуннаязащита.

Прикатаральнойформеместныесимптомыпроявляютсянеяркойгиперемиейсцианотичным оттенком,умеренной

отечностьюминдалининебныхдужек.Отеквглоткеприво­диткшарообразномуувеличениюминдалин,сглаженностиееповерхностнойструктуры.Симптомыинтоксикациинеопределяются,температурателанормальнаяилисубфебриль­ная.Реакциярегионарныхлимфоузловневыражена.Диа­гностикакатаральнойформыдифтериизатруднена,таккакотсутствуетхарактерныйпризнакзаболевания-фибриноз­ныеналеты.

Приостровчатойформевыявляютединичныеилимножест­

венныеостровкифибринозныхналоженийнаповерхностиминда­линвнелакун.Размерыиформаналоженийварьируютотто­чечныхиштрихообразныхдоучастковразмеромнесколькомиллиметров.Налетысхарактернойгиперемиейслизистойоболочкивокругнихсохраняются2-5дней.Субъективныеощущениявглоткеслабовыраженные,регионарныелимфати­ческиеузлы<<сочные>>,малоболезненные.Температурателадо

38. ас,могутотмечатьсяголовнаяболь,слабость,недомо­

гание.

Припленчатойформенаумеренноотечныхминдалинах

образуютсясплошныеналетыввидепленоксхарактернойокаймляющейзонойгиперемиивокругних.Вначаленалетможетиметьвидполупрозрачнойрозовойпленкиилипаутинообраз­нойсетки.Постепеннонежнаяпленкапропитываетсяфибри­номикконцу1-х-началу2-хсутокстановитсяплотной,сгладкойповерхностью,беловато-серогоцветасперламутро­БЫМблеском.Вначалепленкаотторгаетсялегко,вдальней­шемпроисходятболееглубокаянекротизацияифибринозное

пропитывание слизистойоболочкиминдалин.Отделениепленкипроисходитсусилиемисопровождаетсякровоточивос­

тью.Длядифтерийнойпленкихарактерныплотнаяконсис­тенция,гребешковоевыпячивание,складки;наместеудален­нойпленкиобразуетсяновая.Налетобычноформируетсянакаком-либоучасткеминдалины,чащенаминдалинебывает2-3пленки.Возможнопоражениедвухминдалин,норазной

выраженности.Длительностьсуществованияналетов6-8дней,иногда10-11дней.

Началозаболеванияприлокализованнойформеострое,отмечаетсяповышениетемпературытеладо38-39ас,сопро­

вождающеесяумеренновыраженнымисимптомамиинтокси­кации:головнойболью,недомоганием,снижениемаппетита,бледностьюкожи.

Притонзиллирнойформедифтерийныеналетыпокрываютвсюповерхностьминдалины.

Распространеннаяформаразвиваетсянаиболеередко,на­блюдаетсяунепривитыхлюдей.Отличительныйпризнакэтойформы-распространениеналетовзапределыминдалиннане­

бныедужки,язык,боковыеизаднююстенкиглотки.Отечность

миндалинидужекзначительновыражена,регионарныелим-

фатическиеузлыувеличены,отмечаютсяболевыеощущения.Возможныодностороннеепоражениеилиболеезначительнаявыраженностьпроцессанаоднойминдалине.Налетысохра­няютсядо10-14днейбезлеченияидо8-9днейприлече­нии.

Началозаболеванияпритоксическихформахострое:боль­ныемогутназватьчас,когдаоновозникло.Диагнозтоксичес­койдифтерииустанавливаютдопоявленияхарактерногоотекаподкожнойжировойклетчаткишеинаоснованииком­плексасимптомовисиндромов:выраженнойинтоксикации,отекаглотки,реакциирегионарныхлимфатическихузлов,боле­вогосиндрома.

Выраженнаяинтоксикацияпроявляетсяповышениемтем­пературытеладо39-40ас,котораясохраняетсянаэтомуров­

неболее5сут,головнойболью,ознобом,выраженнойслабос­тью,анорексией,бледностьюкожи,делирием,сменяющимсяадинамией.

Отекглоткиначинаетсясминдалин,распространяетсянадужки,язычокмягкогонеба,мягкоеитвердоенебо,впара­

тонзиллярноепространство.Отекдиффузный,безрезкихгра­ницивыбуханий.Слизистаяоболочканадотекоминтенсивногиперемированная,сцианотичнымоттенком.Наповерхностиувеличенныхминдалиниотечногонебаможноувидетьсеро­ватуюпаутинуилижелеобразнуюполупрозрачнуюпленку.Налетыбыстроформируютсяираспространяютсяпоглотке,нанебо,кореньязыка,слизистуюоболочкущек.

Выраженнаяболеваяреакцияпроявляетсяболямивгорлеприглотании,вследствиечегозатрудненприемдажежидкойпищи,вобластишеидопоявленияотекаподкожнойжировойклетчаткишеи,вобластирегионарныхлимфатическихузлов,тризмомжевательныхмышц.

Регионарныелимфатическиеузлыувеличенные,плотные,болезненные.Еслионидостигаютразмеровкуриногояйца,этосвидетельствуетогипертоксическойформе.

Отекподкожнойжировойклетчаткишеибезболезненный,тестообразнойконсистенции,сначалапоявляетсянадрегио­нарнымилимфатическимиузлами,затемможетраспростра­нятьсяналицо,затылок,спину,животвплотьдопупка.

Разгарболезни,когдавполномобъемевыраженывсесимптомытоксическойдифтерии,приходитсяна2-3-йдень.Вэтотпериоддиагностикатоксическойдифтериинетрудна.Налетыутолщаются,возникаютскладки,гребешкисхарак­тернойзонойгиперемиивокругналетов.Установлениеграницотека,достигшегомаксимальнойвыраженности,позволяетопределитьформутоксическойдифтерии.Еслиотекотмечает­сятольковглотке,этоэдематознаяформасубтоксическойдифтерии.Еслиотекопределяетсянадрегионарнымилимфа­тическимиузламивподкожнойжировойклетчаткешеи-это

субтоксическаяформа.Притоксическойдифтерии1степениотекподкожнойжировойклетчаткишеираспространяетсядосерединышеи,11степени-доключицы,111степени-нижеключицы.

Гипертоксическая молниеноснаядифтерияотноситсяк

наиболеетяжелымформам.Онахарактеризуетсябурнымнача­ломстяжелымипризнакамиинтоксикации:высокаятемпера­туратела,многократнаярвота,нарушениесознания,бред,ге­

модинамическиерасстройствапотипуколлапса.Местныеиз­

менениявглотке,лимфатическихузлах,отекподкожнойжи­

ровойклетчаткиразвиваютсяна2-3-йденьзаболевания.Иногданаступаетлетальныйисходвследствиетяжелойинток­сикациисявлениямиколлапсабезвыраженногоместноговоспаления.

Пригеморрагическойформегипертоксическойдифтерииразвиваетсятромбогеморрагическийсиндромвследствиепо­ражениясосудовинарушениявнутрисосудистойсвертывае­мости,связаннойстромбоцитопениейиснижениемуровняпротромбина.Клиническитромбагеморрагическийсиндромпро­являетсяразвитиемгеморрагическойпурпуры:пропитываниеналетовкровью,кровотечениеизместинъекций,профузноекровотечение.Влегких,почках,головноммозге,печени,над­почечниках,миокардекакв<<шоковых>>органахвыявляютсяполнокровие,кровоизлияния,образованиемелкихтромбов,периваскулярныйиперицеллюлярныйотек.

Согласносовременнымпредставлениям,геморрагический

синдромпридифтериирасцениваюткакДВС-синдромипро­явлениеинфекционно-токсическогошока.Данныелитерату­

рысвидетельствуют,что,еслипритоксическойдифтерии111степениигипертоническойдифтерииглоткинесвоевременноначатаадекватнаятерапия,развиваетсяДВС-синдром.

Прикомбинированнойформеотмечаютсяразнообразные

сочетанияпризнаковдифтерийногопроцесса.Наиболеечастоунепривитыхразвиваетсяраспространенная,илитоксичес­кая,дифтерияглоткивсочетаниисдифтериейносоглоткиигортани.Симптомами,свидетельствующимиопораженинно­

соглотки,являютсязначительнаяболезненностьиплотностьзаднешейныхлимфатическихузлов,отечностьнадними,на­пряжениемышцшеи.

Дифтериюгортанипринятообозначатькакдифтерийныйкруп.Различаютследующиеформыдифтерийногокрупа:изо­лированный,комбинированный,локализованный(дифтериягортани),распространенный(фиброзныйларинготрахеит,фиб­розныйларинготрахеобронхит).

Дифтерийныйкрупудетейразвиваетсяпостепенно.Ста­диикрупа:1-крупозныйкашель,11-стеноз,111-асфик­сия.В1стадииотмечаютсяповышениетемпературытеладо

37,5-38ас,умеренновыраженныепризнакиинтоксикации:

вялость,легкоенедомогание,снижениеаппетита.Черезне­сколькочасовпоявляетсягрубый,навязчивый<<лающий»ка­шель,голосстановитсясиплым,теряетзвучность.Длитель­ностьэтойстадиичаще1сут,реже2-3дня.

ПриIIстадиистенозадыханиеучащенное,шумное,втя­

гиваютсяподатливыеместагруднойклеткиинадчревнойоб­ласти.

Различаютпереходныйпериодотстадиистенозакстадии

асфиксии,вкоторомребенокбеспокойный,вскакивает,ло­

жится,проситсянаруки,мечетсявпостели,унегоотмечают­сяакроцианозихолодныйпот.Пульсвовремявдохаслабеетилиотсутствует,привьщохевновьопределяется.

Затемпроцесспереходитв111стадию-асфиксию.Дыха­ниеприобретаетаритмичныйхарактер,становитсяповерх­ностным.Ребеноккакбыуспокаивается,становитсявялым,сонливым,безучастным,кожаегобледно-серогоцветасакро­цианозом,пульсчастый,нитевидный,парадоксальный,втяги­ваниеподатливыхместгруднойклеткиуменьшается,сознаниенарушено,конечностихолодные,зрачкирасширены,могутпоявитьсясудорогиинаступаетсмеJ?ТЬ.

Длительностьстадиистенозадоасфиксии1-3сут,иногдавсегонесколькочасов.

Дифтериягортаниувзрослыхимеетрядособенностей.Сип­

лыйголос,лающийкашель,шумноестенотическоедыханиевтечениедлительногопериоданевыражены.Различаютсле­

дующиефазыстенозагортани:компенсированную,декомпен­сированнуюиостановкудыхания.Прикомпенсированномстенозеотмечаютсянормальныйцветкожиислизистыхобо­лочек,урежениеиуглублениедыхания,тахикардиядо90в1мин,повышениеартериальногодавленияна25-30ммрт.ст.,нормальноесостояниевысшихпсихическихфункций.При­знакидекомпенсированногостеноза-акроцианоз,частое,шумное,поверхностноедыхание,вынужденноеположениетела,западаниеподатливыхместгруднойклетки,тахикардияболее90в1мин,повышениеилипонижениеартериальногодавления,беспокойство,страхиливялость,безразличие,отказотлечения.Приостановкедыхания(состояниеклиническойсмерти)наблюдаютсябледность,отсутствиесознания,судоро­ги,непроизвольноемочеиспускание,через5-6миннаступаетсмерть.

Выделяютследующиеклиническиеформыдифтерииноса.

1. Локализованная:а)катаральная,б)катарально-язвен­

ная,в)пленчатая.

2. Распространенная,прикоторойвпроцессвовлекаются

околоносовыепазухи.

2. Токсическая,характеризующаясяраспространенныминалетами,отекомподкожнойжировойклетчаткивобластишеи,симптомамиинтоксикации.

Катаральнаяикатаральноязвеннаяформыдиагностируютструдом.Признакиинтоксикациинеопределяются.Прири­носкопиивыявляютгиперемию,отечностьслизистойоболоч­киноса,эрозии,язвочки,корочкивобластиперегородкиноса.Течениезатяжное,благоприятное.Характернытакжекраснота,экскориацияикорочкиувходавнос,накожеверх-нейгубы.·

Припленчатойформеналетырасполагаютсянанижнихносовыхраковинах,иногданаперегородкеноса.Слизистаяоболочкавэтойобластиразрыхлена,ранима,кровоточит.Ин­токсикациявыраженаслабо.

Прираспространеннойформевпроцессвовлекаютсяоко­

лоносовыепазухи,вкоторыхопределяетсяфибринозныйналет.Этаформаклиническипочтинедиагностируется,встречаетсяредко.

Такойжередкойявляетсятоксическаядифтерияноса,при

которойотмечаютсявыраженныепризнакиинтоксикации,а

такжеотекподкожнойжировойклетчаткивобластищек,шеи,

подглазами.

Придифтерииуханакожеслуховогопроходаибарабаннойперепонкеопределяютсяфибринозныепленки.Внекоторыхслучаяхдифтерияноса,глотки,гортаниосложняетсягнойным

воспалениемсреднегоухаспрободениембарабаннойперепо­нкиивгнойномотделяемомобнаруживаютдифтерийныепа­лочки,авполостисреднегоуха-фибринозныепленки.

Дифференциальнаядиагностика.Диагнос­

тикадифтерииглоткисопряженасопределеннымитрудностя­ми,таккакместныесимптомыеесхожиспризнакамизаболе­ванийглотки,вызванныхдругимивозбудителями.Дифтериюглоткиследуетдифференцироватьотфолликулярной,лаку­

нарной,флегмонознойангин,ангиныСимановского-Венса­на,инфекционногомононуклеоза.

Длястрептококковыхангин(фолликулярная,лакунарная)болеехарактерныостроеначало,высокаятемпературатела,интенсивныеболивгорле,разбитость,слабость,ломотавсуставах,головнаяболь.Общийвидбольногоприангинах:яркийрумянец,сухиеслизистыеоболочки,дажепринезна­чительныхналетахнаминдалинах.Больнойдифrериейвял,сонлив,бледен,унегоотмечаютсякратковременноепо­вышениетемпературытелаприлокализованнойформедиф­терииглотки,исчезновениеболейприглотаниичерез2-3дняприсохраняющихсяналетах.Приангиненалетыраспо­

лагаютсяпоходулакуниливобластифолликулов,какбы.просвечиваясквозьслизистуюоболочку,налетыостровчатыеилисплошные,желтогоилизеленогоцвета,рыхлые,тус­клые,ихможнолегкоснятьшпателем,приэтомнеостаетсясетчатойкровоточивости.Придифтерииплотныеиблестя­щиеналетырасполагаютсянаповерхностигиперемирован-

нойслизистойоболочки,имеютвид<<плюстканю>,рельефминдалинсглажениз-заотека.

АнгинаСимоновекого-Венсанаможетпротекатькакязвен­

но-некротическаяиязвенно-пленчатая.Дляэтойангиныха­рактерноодностороннеепоражениеминдалинилимфатических

узлов.Вминдалинеобразуетсякратерообразноеуглубление,покрытоетворожистыминекротическимимассамисзеленова­тымоттенком,появляетсягнилостныйзапахизорта,некроз

можетраспространитьсянадужкииязычокмягкогонеба.Обшеесостояниебольногопочтинеизменено.Выявлениеве­ретенообразныхпалочекиспирохетвмазкенапредметномстеклеприбактериоскопиипозволяетуточнитьдиагноз.

Инфекционныймононуклеозвызываетсяфильтрующимвиру­

сом,входнымиворотамидлякоторогоявляетсяобластьглоточ­ноголимфатическогокольца.Инкубационныйпериод5-20

дней,началозаболеванияпостепенное,симптомыдостигаютнаибольшейвыраженностикконцу1-й-началу2-йнедели.

Характерныеклинические,гематологическиеисерологи­ческиепризнакиобусловленывозникающейподвлияниемви­

русагиперплазиейлимфоиднойиретикулогистиоцитарнойткани,поэтомусимптомамимононуклеозаявляютсяувеличе­ниелимфатическихузлов,селезенки,печени,воспалительныеявлениявглотке.Увеличиваютсялимфатическиеузлыпозад­немукраюкивательноймышцы.Пальпациялимфатическихузловбезболезненна.Воспалительныеявлениявглоткесна­летамиобразуютсячерезнесколькоднейпосленачалаболезнииобусловленывторичнойбактериальнойфлорой.Вперифе­рмческойкровипоявляетсябольшоеколичестволимфоцитов,атипичныхмононуклеаров,процентсегментоядерныхнейтро­филовуменьшается.Важноезначениеимеютсеродиагности­ка,выявлениеантителкМ-антигену.

Паратонзиллярныйабсцесс.Флегмонознаяангинапротека­етбурно,свысокойтемпературойтела,выраженнойболез­ненностьюприглотаниииоткрываниирта.Боликолющие,пульсирующие,обычноодносторонние,иррадиируютвухо.Отмечаетсяслюнотечение.Назревающийабсцесспросвечива­етсквозьслизистуюоболочкуввидежелтоватогопятнаовалв­нойформы.Регионарныелимфатическиеузлынасторонеабсцессаувеличеныиболезненны,характерныодносторон­ностьпоражения,выпячиваниеминдалины.На3-6-йденьабсцессвскрывается.Присбореанамнезаследуетиметьввиду,чтоабсцесс-этоосложнениеангины;возникающеевпериоденачинающегосявыздоровления,т.е.возникаеткакбывтораяволнаболезни.Обращаетнасебявниманиеувеличениевыраженностиклиническихсимптомов(боли,тризм,повыше­ниетемпературытела)померепрогрессированияболезни.Придифтериитемпературателанормализуется,апроцесспрогрессирует.

Диагностика.Поклиническимданнымустанавлива­ютпредварительныйдиагноздифтерии,всвязисчембольно­гогоспитализируютиначинаютлечение.Окончательныйдиа­гнозустанавливаютнаоснованииэпидемиологическогоанам­неза,результатовклиническогонаблюдениялабораторныхис­следований,изкоторыхнаибольшеезначениеимеетбактерио­логическийметод-выделениевозбудителя.Дляпроведенияанализанадифтериюиспользуютслизьипленкиизглотки.Заборматериалаосуществляютспомощьюстерильныхсухихватныхтампоновнапалочкахиздереваилинержавающегометалла.Материалполучаютдоприемапищиилиспустянеменее2ч,атакжедополосканияипроведениядругихмест­ныхпроцедур.Слизьсослизистойоболочкиглоткиснимаютвращательнымидвижениямитампона,некасаясьслизистыхоболочекрта,языка,щек.Приналичииналетовслизьзабира­юткакспораженных,такисприлегающихкнимздоровыхтканей.Приналичииналетоввлабораториюпосылаютне­большуючастьудаленнойпленки,тщательнорастертоймеЖдустеклами.Слизьипленкадолжныбытьдоставленывлабора­ториювтечение2-3ч.Есливэтисрокиматериалнеможетбытьдоставлен,проводятпосевнаместевчашкиПетрисэлективнойлибостранспортнойсредойиотправляютихвла­бораторию.

Влабораториипросматриваютстекласокрашеннымимаз­ками,вкоторыхбацилладифтерииимеетвидпалочек,распо­ложенныхпопарноподострымуглом.Через24-48чспомо­щьюувеличительныхсредствпросматриваютчашкиПетрисэлективнойсредой,накоторойвырастаютсуховатыеикроша­щиесяколониидифтерийныхбак:rерий.Дифтерийныебацил­лытипаgravisпредставляютсобойкрошащуюсяпленкусеро­вато-черногоцвета,уплощеннуювцентре,срадиальнойис­черченностью,напоминающей«маргаритку».Колониибациллбиотипаintennediusимеютокруглуюформучерногоцветасровнымикраями.

Токсиrенностьдифтерийнойпалочкиопределяютспомо­щьюдвойнойиммунодиффузиивчашкахПетри.Дляэтогопо­лоскуфильтровальнойбумаги,смоченнойантитоксическойсы­вороткой,содержащейантитела,помещаютвчашкиПетринаповерхностьплотнойпитательнойсредыс20%нативнойсыво­роткойживотного.Сбокуотфильтровальнойбумагисеюткуль­туруисследуемогомикроба.Микробыпродуцируюттоксин.Токсиниантитоксинизфильтровальнойбумагидиффундиру­ют,ивместахихвзаимодействияутоксигеиныхштаммовобра­зуютсяпреципитатыввидебелыхлиний.Ответдаютчерез72ч.

Носительствобактерийдифтерии-этовыделениедифте­рийнойпалочкичеловеком,укоторогоотсутствуютпроявленияболезни.Носительствоможетбытьтаксигенноеинетоксиген­ное.Рольнетоксическогоносительстваизученамало.

Бактерионосительявляетсярезервуароминфекции.Бакте­рионосительствообеспечиваетпостояннуюциркуляциювоз­будителя,сохранностьэпидемическогопроцесса,способст­вуетвозникновениюэпидемическихочаговинфекции.Носи­тельствоформируетсявокружениибольногодифтерией,ко­торыйзаразенспоследнегодняинкубационногопериодаисохраняетспособностьзаражатьвтечениевсегопериодазабо­леваниявплотьдосанации.Санациябольногодифтериейнаступаетвсреднемчерез2-3недотначалаболезни.Иногдабактериовыделениесохраняетсявтечениемногихмесяцевпослеисчезновениявсехклиническихпроявленийболезни.

Бактерионосительство обусловленоспособностьюкорине­

бактерийдифтериивегетироватьнапокровныхтканяхчелове­

каприналичиипротиводифтерийногоантито1есическогоимму­нитета.Формированиебактерионосительствавозможновлюбомвозрасте,ноболеераспространеносредидетей.

Различаютчетырекатегориибактерионосительства:1)тран­зиторное,длительностью1-7дней,2)кратковременное,дли­тельностью1-2нед,3)среднейпродолжительности,длитель­ностью2нед-1мес,4)затяжное,рецидивирующее,длитель­ностьюболее1мес.

Наиболееопаснобактерионосительствочетвертойкатего­рии,таккаккэтойкатегорииотносятсялицасхроническойпатологиейЛОР-органов:хроническимтонзиллитом,гаймо­ритом,фарингитом,ларингитом.Местныйвоспалительныйпроцесс,какострый,такихронический,-благоприятнаясредадляпаразитированиякоринебактерийдифтерии.

Прилечениибактерионосительстванаиболееэффективенэритромицинвдозе2гвсутки,приэтомпродолжительностькурсалечения7дней.Вкачествеальтернативныхпрепаратовможноиспользоватьновокаиновуюсольбензилпенициллинавдозе500000-600000ЕДвнутримышечно2разавсуткивте­

чение7дней,клиндамицинпо150мг4разавсуткивнутрь7

дней,рифампицинпо600мг1развсутки7дней.Приноси­тельстведифтерийнойпалочкинедостаточноэффективныпрепаратытетрациклиновогоряда,синтетическиепеницилли­ны,аминогликозиды,цефалоспорины,принимаемыевнутрь.

Втомслучае,есливозбудительнеисчезаетпослеодного

курсалечения,рекомендуетсяпровестиповторныйкурс.Если

жеипослеповторныхкурсовбактерионосительствонепре­кращается,целесообразнопроизвестидвустороннюютонзилл­

эктомию.

Лечение.Приподозрениинадифтериюнеобходимаэкс­треннаягоспитализация.Влеченииглавное-нейтрализациядифтерийноготоксинаантитоксическойпротиводифтерийной

сывороткой(ПДС)вранниесроки.Передвведениемпервой

лечебнойдозыделаютвнутрикожнуюпробуначувствитель­

ность,инъецируя0,1млразведенной1:100сыворотки,азатем

вводятполнуюлечебнуюдозу.Притоксическихформахполо­винулечебнойдозывводятвнутримышечно,адругуюполови­ну-внутривенно.Внутривенноевведениедопускаетсялишьвтомслучае,еслипациентранеенеполучаллошадинуюсыво­ротку.

Курсоваядозасывороткизависитотформыдифтерии.При

островчатойформенакурслечениянеобходимо10-20тыс.дозантитоксическойсыворотки,припленчатой-30-40тыс.,прираспространенной-50-60тыс.,присубтоксической-60-80тыс.,притоксической1степени-80-120тыс.,11степени-

150-200тыс.,111степени-250-350тыс.,пригипертоксичес­кой-450тыс.Длительностьвведениясывороткипритоксичес­койформе2-3сут.

Лечениеприлегкойформедифтерии,какправило,огра­ничиваетсясеротерапией.Притоксическихформахпроводяткомбинированноелечение,т.е.введениесывороткивсочета­ниисдезинтоксикационнойтерапией(внутривенноевведение5-1О%раствораальбумина,реополиглюкина,гемодеза,1О%раствораглюкозы),витаминотерапией(витаминыС,В₁,В₆,кокарбоксилаза),дегидратацией(лазикс,маннитол),дезагре­гациейивведениемантикоагулянтов(трентал,гепарин,нико­тиноваякислота),гормонотерапией(гидрокортизон,предни­золон)ивведениемпрепаратовантихолинэстеразногодейст­вия(прозерин,галантамин).

Привозникновениипозднихосложнений(полиневриты,

полирадикулоневриты)необходимопроведениедлительнойискусственнойвентиляциилегких.

Перспективнымнаправлениемлеченияпритоксическихфор­

махпредставляетсяиспользованиевранниесрокиплазмаферезавсочетанииспротиводифтерийнойсывороткой.Плазмаферезпозволяетудалитьтоксины,циркулирующиеиммунныеком­плексы(токсин-антитоксин),которыеобразуютсяпривведе­ниисыворотки,уменьшаеттяжестьосложнений,предотвра­щаетсяразвитиегрозныхосложнений-инфекционно-токси­ческогошока,миокардита,остройпочечнойнедостаточности.

Хирургическоелечение-трахеостомиюпридифтерии

гортанипроизводятудетейпри11стадиикрупа,увзрослыхпридекомпенсированномстенозегортани.Возможнаинтуба­

циячерезностонкойтрубкойдлянаркозавтечениекоротко­гопериодавремени(1-2дня).

Профилактика.Дифтерияотноситсякуправляе­

мыминфекциям,выработкузащитныхмеханизмовпротивдифтерииначинаютввозрасте3меспутемпроведениясерийпрививокдифтерийныманатоксином,входящимвсоставкомбинированныхпрепаратов-АКДС,АДС,АДС-м.Ревак­цинациюпроводятввозрасте1года,затем-передпоступле­ниемвшколу.Последующиеревакцинацииосуществляютввозрасте16летикаждые1Олет.

Втомслучае,еслиунезащищенного(неиммунизированно­го)человекабьшконтактсбольнымдифтерией,следуетлибоввести3000ЕДлошадинойпротиводифтерийнойсывороткивнутримышечнопослепроведенияпробыначувствительностьичерез6недпровестиактивнуюиммунизациюсывороткой,либовыполнитьпервуюсериюпрививокспоследующейконсульта­циейинфекциониста.Есливочагинфекциипопалранееимму­низированныйчеловек,тодостаточнопровестиревакцинацию.

Ликвидироватьэпидемиюдифтерииможнотолькоприус­

ловии,если95%населениябудутзащищены,т.е.будутиметьворганизмеантитоксическиеантитела.Всвязисэтимдолгкаждогогражданина-пройтипрививкупротивдифтерии.

Сучетомтого,чтомассоваяиммунизацияпротивдифтериивнашейстранебьшапроизведенав60-егоды,рекомендуетсяпройтиполныйкурспрививок.