Глава4 клиническаяанатомияифизиологияуха

Зачатоквнутреннегоухаузародышапоявляетсяраньше,чемзачаткинаружногоисреднегоуха-вначале4-йнеделивнутриутробногоразвития,онобразуетсявобластиромбовид­ногомозгаввидеограниченногоутолщенияэктодермы.К9-йнеделеразвитияплодаформированиевнутреннегоухазакан­чивается.Кохлеарныйаппаратфилогенетическимоложеиразвиваетсяпозжевестибулярногоаппарата.Однакопроцессыросталабиринтавосновномзаканчиваютсянапервомгодужизни.Анатомическиеобразования,формирующиесреднееухо,развиваютсяиз1-йжабернойщели.Кмоментурожденияуплодаимеетсяужесформированнаябарабаннаяполостьсшес­тьюкостнымистенками;просветеезаполненмиксоиднойтка­нью,котораярассасываетсявтечениепоследующих6мес.Вэтотпериодособеннолегковозникаетвоспалительныйпро­цессвсреднемухе,посколькумиксоиднаятканьявляетсяхо­рошейпитательнойсредойдлявозбудителейинфекций.На­ружноеухоразвиваетсяиз1-йи2-йжаберныхдугна5-йнеде­левнутриутробногоразвития.

Периферическийотделслуховогоанализаторасостоитизтрехчастей:наружного,среднегоивнутреннегоуха(ушнойлабиринт).Вфункциональномотношениивслуховомана­лизатореразличаютдвечасти:звукопроводящую(ушнаяраковина,наружныйслуховойпроход,барабаннаяпере­понка,слуховыекосточки,лабиринтныежидкости)извуко­воспринимающую-спиральный(кортиев)орган,распо­ложенныйвулитке(рис.4.1)инервныйпутьдомозговогоцентра.

Периферическийвестибулярныйотделпредставленре­цепторнымаппаратомвестибулярного(статокинетического)анализатора,расположеннымвпреддвериииполукружныхканалахвнутреннегоуха.Адекватнымраздражителе.лtслухо­вогоанализатораявляетсязвук,вестибулярного-земноепри­тяжениеиускорениетелавпространствесразличнымивек­торами.Объединяющейфункциейрецепторовслухаирав­новесиявединойморфологическойструктурепринятосчи­татьфункциюориентациителавпространстве.Вместестемнельзянеотметитьсущественногоразличиямеждуслухо­вымивестибулярнымрецепторами:первыйотноситсякэкстероцепторнымобразованиям,второй-кинтероцептор­ным.

Рис.4.1.Саrитталы-tыйразрезуха.

1-mИк;2-головкамолото•1ка;3-телонаковальни;4...:..амnулагоризон­тальногоnолукружногоканала;5-ножкистремени;6-лицевогонерва;7-осtюваниестремени;8-nреддверие;9-перепончатыйлабиринт;10-лице­войнерв;11-вестибулярнаяnорцинкохлеовестибулярного(VПI)нерва;12-слуховалnорцияVlllнерва;13-внутреннееслуховоеотверстие;14-носо­rnотка;15-лестницаnреддверия;16-улитковыйход,коrиеворган;17-барабаннаялестницn;18-слухован(евстахиеnа)труба;1-окноулитки;20-промонториум;21-nолостьсреднегоуха;22-барабаннаяnсрсnонка;23-наружныйслуховойnроход;24-ушнаяраковин11.

4.1.Анатомиянаружногоуха

Наружноеухо(рис.4.2)включаетушнуюраковину(auricula)

_11инаружныйслуховойпроход(meatusacusticusexternus).

Ушнаяраковинарасполагаетсямеждувисочио­нижнечелюстнымсуставомспередиисосцевиднымотросткомсзади;внейразличаютвогнутуюнаружнуюповерхностьивы­пуклуювнутреннюю,обращеннуюксосцевидномуотростку.Остовомраковиныявляетсяэластическийхрящтолщиной0,5-1мм,собеихсторонпокрытыйнадхрящницейикожей.

а

Рмс.4.2.Наружноеухо.

а-ушнаяракооиtщ:1-ножкилротивоэ.1оитка;2-ножказao1rrta;3-пе­редняявырезка;4-надкозелкоuыйбугорок;5-коэелок;6-о-rверстисна­ружногоcлyxonoronpoxo.IUI;7-мсжхозелковаяuыpeэtaJ:8-лраrивокозслок.9-мочкаух<;1О-:тдняябороэпка;11-з:шиток;12-лротиво.JЗвиток;13-углублениер:жооины;14-nолостьраковины;15-ладьевидJщяямка;16-бугорокзавитка;17-треуrольнмямЮI.

Навогнутойповерхностикожаплотносращенаснадхрящ­ницей,анавыnуклой,гдеболееразвитаnодкожнаясоеди­нительнаяткЗJiЬ,онасобираетсявскладки.Хрящушнойра­ковиныимеетсложноестроениеиз-заналичиявозвышенийиуглубленийразличнойформы.Ушнаяраковинасостоитиззавитка(helix),окаймляющегонаружныйкрайраковины,иnротивозавитка(anthelix),расположенноговвидеваликакнутриотзавитка.Междунимирасnолагаетсяnродольноеуглубление-ладья(scapha).КпередиотвходавнаружнЬiйслуховойпроходнаходитсяеговыстуnающаячасть-козелок(tragus),акзадирасnоложендругойвыступ-nротивокозелок

б

2

в

Рис.4.2.Продолжение.

б-нuружныйслуховойnроход:1-хряшеваячасrь;2-костнаячасrь;3-околоушнаяжелеза;3-санториниевышсл11;n-наружноеуховзрослого(1)иребенка(2).

(antitragus).Междунимивнизуимеетсявырезка-incisurain­tertragica.Навогнутойповерхностиушнойраковинывверхунаходитсятреугольнаяямка(fossatriangularis),анижераспо­лагаетсяуглубление-раковинауха(conchaauriculae),кото­раявсвоюочередьделитсяначелнокраковины(cyrnbacon­chae)иполостьраковины(cavurncanchae).Книзуушнаярако­винаоканчиваетсямочкой,илидолькой,уха(lobulusauricu­lae),котораялишенахрящаиобразованатолькожировойклетчаткой,покрытойкожей.

Ушнаяраковинасвязкамиимышцамиприкрепляетсяк

чешуевисочнойкости,сосцевидномуискуловомуотросткам,причеммышцыраковиныучеловекарудиментарные.Ушнаяраковина,образуяворонкообразноесужение,переходитвна­ружныйслуховойпроход,представляющийсобойизогнутуюподлинетрубкупротяженностьюувзрослыхоколо2,5см,несчи­

таякозелка.Формаегопросветаприближаетсякэллипсудиа­метромдо0,7-0,9см.Наружныйслуховойпроходзаканчива­етсяубарабаннойперепонки,котораяразграничиваетнаруж­ноеисреднееухо.

Наружныйслуховойпроходсостоитиздвухотделов:перепанчато-хрящевогонаружногоикостноговнутрен­него.Наружныйотделсоставляетдветретивсейдлиныслухо­

вогопрохода.Приэтомхрящевымиявляютсятолькоегопе­редняяинижняястенки,азадняяиверхняяобразованыплот­нойфиброзно-соединительнойтканью.Хрящеваяпластинканаружногослуховогопроходапрерываетсядвумяпоперечнорасположенными вырезкамихрящаслуховогопрохода(in­cisuracartilaginisrneatusacustici),илисанториниевымищеля­ми,закрытымифибрознойтканью.Перепончато-хрящевой·отделсоединяетсяскостнойчастьюнаружногослуховогопро­ходапосредствомэластичнойсоединительнойтканиввидекруговойсвязки.Такоестроениенаружногоухаобусловливаетзначительнуюподвижностьслуховогопрохода,чтооблегчаетнетолькоосмотруха,ноивыполнениеразличныхоперативныхвмешательств.Вобластисанториниевыхщелейиз-заналичиярыхлойклетчаткислуховойпроходснизуграничитсоколоушнойжелезой,чемиобусловливается нередконаблюдающийсяпереходвоспалительногопроцессаизнаружногоуханаоколо­ушнуюжелезуинаоборот.

Наружныйслуховойпроходувзрослыхимеетнаклонотбарабаннойперепонкикпередиивниз,поэтомудляосмотракостногоотделаибарабаннойперепонкиушнуюраковину(вместеснаружнойчастьюслуховогопрохода)нужнооттянутькверхуикзади:вэтомслучаеслуховойпроходстановитсяпря­мым.Удетейприосмотреухараковинуследуетоттянутьвнизикзади.

Уноворожденногоиребенкавпервые6месжизнивходвнаружныйслуховойпроходимеетвидщели,таккакверхняя

стенкапочтивплотнуюприлегаеткнижней(см.рис.4.2).Увзрослыхотмечаетсятенденцияксужениюслуховогопрохо­даотвходавнегодоконцахрящевойчасти;вкостнойчастипросветнесколькорасширяется,азатемвновьсужается.Са­маяузкаячастьнаружногослуховогопроходарасполагаетсявсерединекостногоотделаиназываетсяперешейком(isthmus).

Знаниеместарасположениясуженийнаружногослуховогопроходапозволяетизбежатьвозможногопроталкиванияино­родноготелазаперешеекприпопыткеегоудаленияинстру­ментом.Передняястенканаружногослуховогопро­ходаотграничиваетсуставнижнейчелюстиотнаружногоуха,поэтомупривозникновениивоспалительногопроцессавнейжевательныедвижениявызываютсильныеболи.Врядеслуча­евнаблюдаетсятравмапереднейстенкиприпадениинапод­бородок.Верхняястенкаотграничиваетнаружноеухоотсреднейчерепнойямки,поэтомуприпереломахоснованиячерепаизухаможетвытекатькровьилицереброспинальнаяжидкость.3адняястенканаружногоуха,являясьпе­реднейстенкойсосцевидногоотростка,нередкововлекаетсяввоспалительныйпроцесспримастоидите.Воснованииэтойстеюсипроходитлицевойнерв.Нижняястенкаотграни­чиваетоколоушнуюжелезуотнаружногоуха.

Уноворожденныхвисочнаякостьещенеполностьюраз­вита,поэтомукостнаячастьслуховогопроходаунихотсутст­вует,существуетлишькостноекольцо,ккоторомуприкрепля­етсябарабаннаяперепонка,астенкипроходапочтисмыкают­ся,неоставляяпросвета.Костнаячастьслуховогопроходаформируетсяк4годам,адиаметрпросвета,формаивеличина

·наружногослуховогопроходаизменяютсядо12-15лет.

Наружныйслуховойпроходпокрыткожей,являющейсяпродолжениемкожиушнойраковины.Вперепанчато-хряще­

вомотделеслуховогопроходатолщинакожидостигает1-

2мм,онаобильноснабженаволосами,сальнымиисернымижелезами.Последниеявляютсявидоизмененнымисальнымижелезами.Онивьщеляютсекреткоричневогоцвета,которыйвместесотделяемымсальныхжелезиотторгшимсяэпителиемкожиобразуетушнуюсеру.Подсыхая,ушнаясераобычновы­

падаетизслуховогопрохода;этомуспособствуютколебанияперепанчато-хрящевогоотделаслуховогопроходапридвиже­нияхнижнейчелюсти.Вкостномотделеслуховогопроходакожатонкая(доО,1мм).Внейнетнижелез,ниволос.Меди­альноонапереходитнанаружнуюповерхностьбарабаннойперепонки,образуяеенаружныйслой.

Кровоснабжениенаружногоухаосуществляетсяизсистемынаружнойсоннойартерии(a.carotisexterna);спе­реди-отповерхностнойвисочнойартерии(a.temporalissu­perficialis),сзади-отзаднейушной(a.auricularisposterior)изатылочной(a.occipitalis)артерий.Болееглубокиеотделы

наружногослуховогопроходаполучаюткровьизглубокойушнойартерии(a.auricularisprofunda-ветвьвнутреннейче­люстнойартерии-a.maxillarisinterna).Венозныйоттокидетвдвухнаправлениях:кпереди-взаднююлицевуювену(v.facia­lisposterior),кзади-взаднююушную(v.auricularisposterior).

Лимфооттокпроисходитвнаправленииузлов,распо­ложенныхвпередикозелка,насосцевидномотросткеиподнижнейстенкойнаружногослуховогопрохода.Отсюдалимфаоттекаетвглубокорасположенныелимфатическиеузлышеи(привозникновениивоспалениявнаружномслуховомпрохо­деэтиузлыувеличиваютсяистановятсярезкоболезненнымиприпальпации).

Иннервациянаружногоухаосуществляетсячувстви­

тельнымиветвямиушио-височного(n.auriculotemporalis-третьяветвьтройничногонерва-n.trigeminus)ибольшого

ушного(n.auricularismagnus-ветвьшейногосплетения)нер­вов,атакжеушнойветвью(r.auricularis)блуждающегонерва(n.vagus).Всвязисэтимунекоторыхлюдеймеханическоераз­дражениезаднейинижнейстенокнаружногослуховогопро­хода,иннервируемыхблуждающимнервом,вызываетрефлек­торныйкашель.Двигательнымнервомдлярудиментарныхмышцушнойраковиныявляетсязаднийушнойнерв(n.aUl·icu­larisposterior-ветвьn.facialis).

Барабаннаяперепонка(membranatympani,myrinx)являетсянаружнойстенкойбарабаннойполости(рис.4.3)иотграничиваетнаружноеухоотсреднего.Перепонка

представляетсобойанатомическоеобразованиенеправильнойформы(овалвысотой10ишириной9мм),оченьупругое,малоэластичноеиоченьтонкое,доО,1мм.Удетейонаимеетпочтикруглуюформуизначительнотолще,чемувзрослых,засчеттолщиныкожиислизистойоболочки,т.е.наружногоивнутреннегослоев.Перепонкаворонкаобразновтянутавнутрьбарабаннойполости.Онасостоитизтрехслоев:наружного-кожного(эпидермального),являющегосяпродолжениемкожинаружногослуховогопрохода,внутреннего-слизистого,яв­ляющегосяпродолжениемслизистойоболочкибарабаннойполости,исреднего-соединительнотканного,представлен­ногодвумяслоямиволокон:наружнымрадиальнымивнут­реннимциркулярным.Радиальныеволокнаболееразвитые,циркулярные.Большаячастьрадиальныхволоконнаправляет­сякцентруперепонки,гденаходитсяместонаибольшеговдавления-пупок(umbo),однаконекоторыеволокнадохо­дятлишьдорукояткимолоточка,прикрепляясьпобокамповсейегодлине.Циркулярныеволокнаразвитыслабееивцентреперепонкиотсутствуют.

Барабаннаяперепонказаключенавжелобокбарабанногокольца(sulcustympanicus),однаковверхужелобокотсутствует:вэтомместерасполагаетсявырезка(incisuratympanica,s.Rivi-

Рис.4.3.Барабаннаяnереnонка.

1-ненатянуrnячасть;2-nередняясклuдкамолоточкn;3-барабанноеколь­цо;4-натянугаячасть;5-пуnок;6-рукояткамолоточка;7-ЗМНЯIIскладкамолоточка;8-короткийотростокмолоточка;9-сJJСТовойконус,

\0-барабаннаявырезкависочнойкости.

ni),ибарабаннаяперепонканепосредственноприкрепляетсяккраючешуивисочнойкости.Верхнезадняячастьбарабаннойnерелонкинаклоненанаружукшrиннойосинаружногослухо­вогоnроходалатерально,образуясверхнейстенкойслуховогопроходатупойугол,авнижнейипереднейчастяхотклоненавнутрьиподходиткстенкамкостногопрохода,образуяснимострыйуголв27°,врезультатечегоформируетсяуглубле­ние-sinttstympanicus.Барабаннаяперепоикавразныхсвоихотделахнеодинаковоотстоитотвнутреннейстенкибарабан­нойполости:так,вцентре-на1,5-2мм,внижнепереднемотделе-на4-5мм,внижнезаднем-на6мм.Последнийотделпредпочтителендлявыполненияnарацентеза(разрезабарабанн-ойперелонки)приостромгнойномвоспалениисред­негоуха.Свнутреннимисреднимслоямибарабаннойперепо­нкиплотносращенарукояткамолоточка,нижнийконецкото­ройнескольконижесерединыбарабаннойперепонкиобразуетворонкообразноеуглубление-лупок(нmЬо).Рукояткамоло­точка,продолжаясьотпупкакверхуиотчастикпереди,вверх­нейтретиперепонкидаетвидимыйснаружикороткийотрос­ток(processнsbrevis),который,выдаваясьнаружу,вьmячивает

перепонку,врезультатечегонанейобразуютсядвескладки-передняяизадняя.

Небольшаячастьперепонки,расположеннаявобластиба­

рабанной(ривиниевой)вырезки(incisшatympanica)(вышеко­

роткогоотросткаискладок),неимеетсреднего(фиброзного)слоя-ненатянутая,илиобвислая,часть(parsflaccida,s.Shrap­

nelli)вотличиеотостальнойчасти-натянутой(parstensa).Величинаиенатянутойчастизависитотразмераривинусовойвырезкииположениякороткогоотросткамолоточка.

Барабанная перепонка приискусственном освещении

имеетперламутрава-серыйцвет,однакоследуетиметьввиду,чтоисточникосвещенияоказываетсущественноевлияниена

внешнийвидперепонки,вчастностиобразуятакназываемыйсветовойконус.

Впрактическихцеляхбарабаннуюперепонкуусловно

делятначетыреквадрантадвумялиниями,однуизкоторых

проводятвдольрукояткимолоточкадонижнегокраяперепо­нки,адругую-перпендикулярнокнейчерезпупок.Всоот­

ветствиистакимделениемразличаютпередневерхний,задне­верхний,передненижнийизадненижнийквадранты.

Кровоснабжениебарабаннойперепонкисосторо­нынаружногоухаосуществляетглубокаяушнаяартерия

(a.auricнlarisprofunda-ветвьверхнечелюстнойартерии-a.maxillaris)исосторонысреднегоуха-нижняябарабанная(a.tympanicainferior).Сосудынаружногоивнутреннегослоевбарабаннойперепонкианастамозируютмеждусобой.

Венынаружнойповерхностибарабаннойперепонкивпада­ютвнаружнуюяремнуювену,авнутреннейповерхности-в

сплетение,расположенноевокругслуховойтрубы,поперечныйсинусивенытвердоймозговойоболочки.

Лимфооттокосуществляетсякпред-,позадиушнымизаднимшейнымлимфатическимузлам.

Иннервациюбарабаннойперепонкиобеспечиваютушнаяветвьблуждающегонерва(r.aшicularisn.vagнs),бара­банныеветвиушио-височного(n.aшicнlotemporalis)иязыко­глоточного(n.glossopharyngeнs)нервов.