12.1.5.Туберкулезсреднегоуха

Туберкулезсреднегоухавстречаетсяредко,возникаетприраспространенииинфекциигематогеннымпутемизкакого­либоотдаленногопервичногоочага,чащевсегоизлегких.Этоположение,вчастности,подтверждаетсявозникновением,чащевсеговраннемдетскомвозрасте,поражениясосцевид­ногоотросткабезпредшествующеговоспалениявбарабаннойполости.Важнуюрольввозникновениииразвитиитуберку­лезныхотитовиграетвторичноеинфицированиегноероднымимикроорганизмами.Исходнымпунктомразвитиятуберкулезаухавбольшинствеслучаевявляетсяслизистаяоболочкабара­баннойполости.

Морфологическиеизменения,отмечающиесяпритубер­

кулезномотите,характеризуютсяобразованиемспецифич-

ныхдляэтогопроцессабугорков,вдальнейшемподвергаю­щихсяказеозномураспаду.Врезультатеэтогопроисходитгнойноерасплавлениемягкихтканейибыстроеразрастаниетуберкулезныхгрануляций.Взависимостиотсущностивос­палительныхизмененийпроцесспринимаеттопродуктив­ныйгрануляционный,тоэкссудативныйгнойныйхарактер.Однакооченьчастотеидругиеявленияразвиваютсяпарал­лельно,вследствиечегоклиническаякартинатуберкулезноговоспалениясреднегоуха,какправило,представляетсяслож­ной.

Припоражениибарабаннойперепонкивеетолщевозни­каютизолированныеочагиввидебугорков,распадкоторыхвдальнейшемприводиткобразованиюмножественныхперфора­

ций.Вслучаераспространенияпроцессанакостьпроисходитрассасываниекостнойтканиподдействиемвнедряющихсягрануляций.Туберкулезныеотитыобычноссамогоначала

протекаюткакхроническиезаболевания.

Клиническаякартина.Проявлениятуберкулез­

ногоотитавдостаточнойстепенисвоеобразныизначительноотличаютсяотсимптомовнеспецифическоговоспалениясреднегоуха.Наиболеехарактернымпризнаковявляетсябез­болезненноеначалопроцесса.Перфорациябарабаннойперепо­

нкивредкихслучаяхбываетодиночнойинебольшой,чащеженаблюдаютсямножественныеперфорации,которые,сливаясь,приводяткбыстромураспадубарабаннойперепонки.Изуха,какправило,выделяетсянебольшоеколичествогноя,ноонимеетвыраженныйгнилостныйзапах.Призондированииуда­етсяобнаружитьобнаженнуюкостнуюстенкубарабаннойпо­лости.Температуравбольшинствеслучаевнормальная.

Припоражениисосцевидногоотростка,особенноудетей,возможныразрушениекорковогослояиобразованиеподнад­костничногоскоплениягнояпотипухолодногоабсцесса.Притяжеломтечениитуберкулезногопроцессанаблюдаютсярас­пространенныйкариескости,образованиесеквестровисимп­томыпарезаилипараличалицевогонерва.

Лечение.Необходимоначинатьсактивногообщегопротивотуберкулезноголечения,котороевключаетизониазид,рифампицинивспомогательныепрепараты,стрептомицин,ПАСК,фтивазидидр.Такженазначаютщадящийобщийрежим,полноценноепитаниеит.п.Приналичиикариозно­грануляционногопроцессавсреднемухепроизводятради­кальнуюоперациюнаухе,какправило,нафонеобщейпроти­вотуберкулезнойтерапии.Впослеоперационномпериодеместноприменяютпротивотуберкулезныепрепараты.

Прогноззависитглавнымобразомотраспространен­ностипроцессаитеченияеговобластипервичногоочага.Те­чениетуберкулезногомастоидитаудетейблагоприятно,приинтенсивномлеченииобычнонаступаетвыздоровление.

2. Склеромаверхнихдыхательныхпутей

СЮiерома-эндемическоезаболевание,распространенноевосновномнаЗападнойУкраине,вЗападнойБелоруссииипри­мыкающихкнимобластях,вРоссиивстречаетсяредко.СЮiеро­маотноситсякхроническимзаболеваниям,прикоторыхпора­жаетсяпреимущественнослизистаяоболочкаверхнихдыхатель­ныхпутей.Заболеваниеобычноразвиваетсявмолодомвозрасте.ВозбудителемСЮiеромысчитаютпалочкуФриша-Волковича.Патоморфологическимсубстратомэтогозаболеванияявляетсяинфильтрат,состоящийизфибрознойсоединительнойтканисбольшимколичествомплазматическихЮiетокисосудов.СредиэтихЮiеток-специфическиедляСЮiеромыклеткиМикулича,палочкиФриша-Волковича,включенныеввакуоликлетокМи­кулича.Крометого,винфильтратеобнаруживаютгиалиновыешары-фуксикофильные(русселевские)тельца.

Клиническаякартина.Втечениисклеромыраз­личаюттристадии:1)узелково-инфильтративную;2)диффуз­

но-инфильтративную,илиспецифическую;3)рубцовую,илирег­рессивную.Внекоторыхслучаяхнаблюдаетсятакназываемаяатрофическаяформа,характеризующаясяатрофиейслизистойоболочки.ОднимизпризнаковсЮiеромныхинфильтратовяв­ляетсяотсутствиеихизъязвлений.Инкубационныйпериодза­болеванияоченьдлительный.Началоболезнихарактеризуетсяатрофиейслизистойоболочки,накоторойзасыхает,густаявязкаяслизьввидекорок.Нафонетакойкартинывидныот­дельныеинфильтраты.

ПрисЮiеромечащевсегопоражаетсяслизистаяоболочканоса,поэтомужалобыбольныхвпервыхстадияхпроцессасводятсякощущениюсухостивносуиегозаЮiадыванию.Од­накочерезнекотороевремяпоявляетсязатрудненноедыханиечерезнос,затемвозникаютрасстройстваречииглотания,иногдаразвиваетсядеформациянаружногоноса.Пририно­скопиминфильтратыимеютвидплоскихилибугристыхвоз­вышенийбледно-розовогоцвета,безболезненныхпридотра­гивании.Врезультатеобразованиятакихинфильтратовсужи­ваютсяпросветполостиноса,входвнос,хоаны,просветно­соглотки,гортани,трахеявобластибифуркацииибронхиуразветвлений.Инымисловами,сЮiеромныеинфильтратывоз­никаютглавнымобразомвместахфизиологическихсужений.Вболеепозднихстадияхнаместеинфильтратовобразуетсяплотнаярубцоваяткань,котораястягиваетокружающиетка­ни,чтовызываетсужениеразличныхучастковдыхательноготракта.Возникновениеинфильтратоввобластиглоткивко­нечномитогеприводиткдеформациимягкогонебавследст­виерубцевания,причемрубцовойтканьюоноподтягиваетсякзадиикверху.Притакомрубцеванииврядеслучаеввозмож­нопочтиполноезаращениеносоглотки.

Развитиесклеромногопроцессавгортанихарактеризуетсяобразованиемвподголосовомпространствебледно-розовыхбугристыхинфильтратов,симметричнорасположенныхсобеихсторон.Значительнорежесклеромныеинфильтратырасполагаютсянаголосовыхивестибулярныхскладках,гор­таннойповерхностинадгортанника,егоязычнаяповерхностьпоражаетсякрайнередко.

Вобластиголосовыхскладокнаблюдаетсягомогеннаяинфильтрациясограничениемподвижностискладок.Прирубцеваниисимметричныхинфильтратоввподголосовомпространствеобразуютсясращения,имеющиевиддиафрагм.Однимизосновныхсимптомовсклеромы,развивающейсявобластитрахеиибронхов,являетсякашельструдноотхарки­ваемоймокротой.Помереувеличениячислаинфильтратов,ихростаиобразованиярубцовойтканивозникаетзатрудне­ниедыхания.Приатрофическойформесклеромыпоявляют­сякорки,сухостьизапах,напоминающийзапахгнилыхфруктов.

Диагностика.Втипичныхслучаяхприналичиисоответствующиханамнестическихданныхустановитьдиа­гнознетрудно.Какправило,эндоскоnическаякартинавесь­махарактерная.Определеннуюпомощьвдиагностикеоказы­ваетконтрастноерентгенологическоеисследованиегортани,трахеиибронховсйодолиполом,атакжетрахеобронхоско­пия.НеобходимовыполнятьсерологическиереакцииВассер­манаисвязываниякомплемента(сосклеромнымантигеном).Определенноеместовдиагностикезанимаетгистологическоеисследованиеудаленногоинфильтрата,втканикоторогооб­наруживаютпалочкиФриша-ВолковмчаиклеткиМикули­ча.Наслизистойоболочкеверхнихдыхательныхпутейнаря­дусинфильтратамивыявляютрубцовуюткань.Склеромныйпроцессследуетотличатьоттуберкулезногоисифилитичес­коrо.

Характернымипризнакамисклеромыявляютсяотсутствие

_{11изьязвлений}инфильтрqтовидлительноетечение.

Лечение.Возможноконсервативноеихирургическоелечение.Консервативное-стрептомицинпо500000ЕДвнутримышечно2разавсуткии1развсуткивтрахеюпутемвливаниягортаннымшприцем(всего60-80г)идругиеанти­биотики(тетрациклин).Иногдавыраженныйэффектдаетрентгенотерапия(суммарнаядоза30-40Р).

Хирургическоелечение-симптоматическое,заключаетсявиссеченииинфильтратов,рубцовиудаленииихпутемэлектрокоагуляции,лазерноговоздействия,криодеструкциижидкимазотомит.д.Принебольшихстенозахиногдапроиз­водятбужированиегортани.

Прогноз.Вначальнойстадиизаболеванияпрогнозблагоприятный,вболеепозднихстадияхсерьезный,особенноприпоражениитрахеиибронхов.