2. Туберкулезrлотки

Туберкулезноепоражениеглоткинаблюдаетсяредко.Оносвязаноглавнымобразомсоснижениемобщейиместнойсо­противляемостиорганизмаибываеттольковторичнымпритуберкулезелегкихилигортани.

Клиническаякартина.Основнойсимптом-выраженнаяболезненностьприглотаниинетолькотвердойпищи,ноиводы.Какправило,присоединениевторичнойин­фекцииприводитквозникновениюнеприятного,гнилостногозапахаизорта.Этисимптомыобусловленыобразованиемязв,которыерасполагаютсявосновномнанебныхдужкахислизи­стойоболочкезаднейстенкиглотки.Язвыбыстроувеличива­ютсявразмерах,захватываютвсебольшиеучасткислизистойоболочки;распространяясьвглубину,процессможетдостиг­нутьпериостаителпозвонков.Режетуберкулезныеязвыло-

кализуютсянанебныхминдалинах,мягкомнебе,языке,сли­зистойоболочкещек.Туберкулезныеязвыимеютнеровныефестончатыеподрытыекраяибледно-розовуюокраску;по­верхностьихчастопокрытагнойнымналетом,подкоторымопределяютсябледные,вялыегрануляции.

Диагностика.Вначалезаболеванияустановитьдиа­

гнозтрудно.Туберкулезглоткиследуетдифференцироватьотсифилиса,ракаиволчанки.Вболеепозднейстадиидиагнос­

тикаосновываетсянаклиническойкартинезаболевания,ре­

зультатахреакцииПирке,микроскопическогоисследованиягрануляцийизобластиязвыиобщегообследованиябольного.

Лечение.Кромеобщетерапевтическоголечения(см.

<<Лечениетуберкулезаноса»),следуетпроводитьоблучениеязвкварцемчерезтубус;назначаютчастыеполосканияротоглот­

китеплымотваромромашки,шалфеяилиперекисьюводоро­да.Сцельюуменьшениявыраженностиболевыхощущенийприглотанииследуетприменятьсмазываниеязвенныхпо­верхностеймазьюсанестетиком.Пищадолжнабытьтеплой,жидкой,нераздражающей.

Прогноз.Принебольшихязвенныхпораженияхпро­

гнозблагоприятный.

2. Туберкулезгортани

Раньшегортаньсчиталинаиболеечастойлокализациейту­беркулезногопроцессавверхнихдыхательныхпутях,однаковпоследниедесятилетиятуберкулезгортанинаблюдаетсяредко.Инфицированиегортанимикобактериямитуберкулезапроис­ходит,какправило,тремяпутями.Чащевсегоотмечаетсякон­тактноезаражениечерезмокроту,выкашливаемуюбольнымтуберкулезомлегких.Вэтомслучаемокрота,содержащаями­кобактерии,прилипаеткслизистойоболочкегортаниивызы­ваетеемацерацию,вследствиечегоинфекцияпроникаетвподслизистьrйслой.Второйпутьпроникновенияинфекции-стокомкрови(гематогенныйпуть),третий-распростране­ниеинфекцииполимфатическимпутям(лимфогенныйпуть).

Вразвитиитуберкулезногопроцессавгортаниразличаюттристадии:1)образованиеинфильтрата;2)формированиеязвы;3)поражениехрящей.

В1стадии(инфильтрат)происходитскоплениетуберку­лезныхбугорковвподслизистомслое.Привыраженнойсо­противляемостиорганизмавокругинфильтратаразрастаетсясоединительнаяткань,которая,однако,несклерозируется.Вдальнейшемпроцессзахватываетжелезы,расположенныевподэпителиальномслое.Вэтомслучаенаблюдаютсягибель

эпителияиобразованиеязв(11стадия).Принеблагоприятномтечениизаболеванияиприсоединениивторичнойинфекциивпроцессвовлекаютсянадхрящницаихрящ(111стадия).

Клиническаякартина.Жалобыбольныхзависятглавнымобразомотлокализациитуберкулезногопроцесса.

Еслиинфильтратрасполагаетсяначерпаловидномхряще,больныхбеспокоитвосновномбольприглотании.Голосоваяфункциянарушаетсятолькоприлокализациипроцессавоб­ластиголосовойиливестибулярнойскладкиимежчерпало­видномпространстве.Болевойсиндромможетразвитьсяприрасположенииинфильтратавобластинадгортанника,заднейповерхностичерпаловидныххрящейичерпалонадгортанныхскладок.

Иногданаблюдаетсянарушениедыхания,котороевозни­каетприобразованииинфильтратоввподголосовомпро­

странстве.Кровохарканье-нехарактерныйпризнактуберку­лезногопоражениягортани;наиболеечастоононаблюдаетсяприраспадетуберкулезногоочагавлегком.

Ларингоскопическаякартинапритуберкулезегортанисо­ответствуетстадиямразвитияпроцесса.Однакоследуетпо­мнитьонаиболеехарактерныхучасткахпораженияоргана.Книмотносятсямежчерпаловидноепространство,черпаловид­ныехрящииприлежащиекнимучасткиголосовыхскладок.

Туберкулезгортанитечетмедленно,иразвитиеегозависит

восновномотпроцессавлегком.Вместестемнаблюдаетсянетолькопараллелизм,ноинесоответствиеэтихдвухпроцессов.Следуетиметьввиду,чтотуберкулезныйпроцессвгортаниубольноголегочнымтуберкулезомпротекаетзначительнотяже­

лее,чемпридругойлокализацииосновногоочага.Вслучаеликвидациитуберкулезногопроцессавгортани(обычновста­дииинфильтрации)восстанавливаетсяиголосоваяфункция.

Диагностика.Диагнозустанавливаютнаоснованиижалоббольногоирезультатовларингоскопии.Какправило,

одностороннеепоражение,гиперемия,инфильтрация,язваявля­

ютсяхарактернымипризнакамитуберкулеза.Однакотакая

клиническаякартинавозможнаиприопухолевомпроцессе.Втакихслучаяхбольшуюпомощьвдифференциальнойдиа­гностикедолжнаоказатьбиопсия.Принеспецифическомвос­палениигортаниобычнонаблюдаетсяеедвустороннеепора­жение.Нарядусэтимдвустороннийпроцессследуетотличатьотсифилитического,длячегонеобходимотщательнособратьанамнез,поставитьреакциюВассермана,аиногданужнопро­вестипробноепротивосифилитическоелечение.

Во11стадии,характеризующейсяобразованиемязв,диа­

гнозустанавливаютнаоснованииларингоскопическойкарти­ны(описаниеязвыпредставленовыше)ирезультатовгистоло­

гическогоисследованиякусочкаткани,взятогоизкраяязвы

наслизистойоболочке.Придалекозашедшемпроцессе(111

стадия)заподозритьтуберкулезгортанинетрудно,посколькудеструктивныеизменениязначительновыражены.Следуетиметьввиду,чтововсехслучаях,когдавозникаетподозрениенатуберкулезгортани,необходимотщательноеобследованиебольного,вчастностиисследованиелегких,биопсия.

Профилактика.Основапрофилактики-проведе­ниераннегоирациональноголеченияобщеготуберкулезногопроцесса.Больнойтуберкулезомлегкихнедолженгромкого­ворить,емуследуетназначатьпрепараты,предупреждающиесильныйкашель.Курение,алкогольираздражающаяпищадолжныбытьисключены.

Лечение.Напервомплане-лечениеосновногозабо­

левания(обычнотуберкулезалегких),включающееипроведе­ниемероприятийпосозданиюбольномуоптимальныхусло­

вийтрудаибыта.

Излекарственныхсредствосновнымиявляютсястрепто­

мицин,изониазидирифампицинвкомбинацииспиразина­мидом,этамбутолом,стрептомициномидр.

Вкаждомконкретномслучаенеобходиморешатьвопросоцелесообразностипроведенияповторныхкурсовхимиотера­

пии,атакжевливанийвгортаньилиингаляцийэтихпрепара­тов.

Длялучшегоотделениямокротывгортаньследуетвли­

вать1-2%растворментолаввазелиновоммасле.Прижига­ниеязвпроизводяттрихлоруксуснойкислотойпослеанесте­зиигортани1О%растворомлидокаинаили2%растворомдикаина.

Втяжелыхслучаяхпоказаныалкоголизацияверхнегортан­

ногонерваиновокаиноваявнутрикожнаяблокадапереднейповерхностишеипоВознесенскому.

Прогноз.Внастоящеевремяблагоприятный.Всвязисприменениемсовременныхантимикробныхсредствипроти­

вотуберкулезныхпрепаратов,широкимпроведениемдиспан­серизациитуберкулезныйхондроперихондритразвиваетсяредко.

12.1.4.Волчанкаверхнихдыхательныхпутей

Волчанкаверхнихдыхательныхпутейявляетсяразновид­ностьютуберкулезногопроцессасхарактернымиизменения­микожиислизистойоболочки.Течениееемедленное,безбо­лезненное,отмечаетсянаклонностькрубцеванию.Заболева­ниеразвиваетсяредко,главнымобразомудетейсвозрасте5-15лет.Волчанканередкосочетаетсясдругимитуберкулезны­мипоражениями.Заражениепроисходитпривнедренииин­фекциичерезссадинынакожевходавносилица,гематоген­нымилимфогеннымпутями.

Клиническаякартина.Дляволчанкихарактерныбезболезненныеузелкавыевысыпаниянакоженоса,губе,слизистойоболочкеполостиноса,глоткиирежегортани.Волчаночныйбугорокимееткоричневато-розовуюокраску.Сливаясь,бугоркиобразуютинфильтратызернистоговида,серо-желтогоиликрасногоцвета.Вредкихслучаяхнаблюда­етсяизъязвлениеинфильтрата,приэтомязвапокрытасерова­то-белымииликраснымивялыми,легкокровоточащимигра­нуляциями.Какправило,прирубцеванииязводновременнопоихпериферииобразуютсяновыеузелки.Врезультатеруб­цеванияязвенныхинфильтратоввобластикончикаикрыльевносаобразуютсядефекты,обезображивающиелицо.Анало­гичнаякартинанаблюдаетсяприформированиирубцоввоб­ластиносовойперегородкиипереднегоотделасводаноса.Прирубцеванииизъязвленныхинфильтратоввглоткевозни­каютрубцовыедеформациимягкогонеба,вчастностиязычка;образованиерубцовназаднейстенкеглоткивнекоторыхслу­чаяхприводиткпоявлениюдисфагии.Вгортаниволчаночныеинфильтратычащепоражаютнадгортанник,приэтомпроис­ходитразрушениеегохрящевогоостовасобразованиемнаместенадгортанникарубцовоговалика.Еслипроцессраспро­страняетсяначерпалонадгортанныескладки,возможносуже­ниевходавгортаньиз-заинфильтратовирубцов.

Диагностика.Диагнозустанавливаютнаоснованииданныханамнеза,результатовэндоскопииигистологическогоисследованияинфильтратов.

Лечение.Проводяттакоежелечение,какпритуберку­лезеверхнихдыхательныхпутей.Местно-рентгена-ира­

диотерапия.

Прогнозобычноблагоприятный.Врядеслучаеввоз­можнырецидивызаболевания.