11.2.3.Злокачественныеопухолигортани

Недоброкачественныеопухолигортанивсегдапредставля­ютугрозунетолькофункцииоргана,ноижизнибольного.

11.2.3.1.Ракгортани

Средизлокачественныхопухолейверхнихдыхательныхпутейракгортанивстречаетсянаиболеечасто(поотношениюкдругимлокализациямвсегоорганизма-более4%).Умуж­чинракгортанивозникаетвомногоразчаще,чемуженщин(примерно12,5:1).Чащеэтаопухольбываетввозрасте50-60лет,однаковозможнатакжевдетскомистарческомвозрасте.

Кэтиологическимфакторамракагортаниотно­сятсямногиевещества,загрязняющиеатмосферу:дым,сажа,различнаяпроизводственнаяпыль(анилиновыекраски,хромо­выеирадиоактивныевещества).Общепризнаноканцерогенноедействиесмолистыхвеществиокисиуглеродатабачногодыма.Предрасполагающимифакторамиявляютсятакжеизбыточноераздражениехимическимивеществами,длительноепрофессио­нальноеречевоенапряжение,злоупотреблениекурениемидр.

Раковыйпроцессвгортанивозникает,какправило,пер­вично;лишьвредкихслучаяхонможетбытьвторичным,рас­пространяясьсостороныполостирта,глоткиилищитовиднойжелезыидругихорганов.Обычнонормальнаятканьнепере­рождаетсявраковуюопухоль,этомупредшествуюттакназы­ваемыепредраковыезаболевания,ккоторымотносятсяпа­пилломатоз,пахидермия,лейкокератоз,лейкоплакияидр.

Поместуростаопухолиразличаютеевестибулярнуюлока­лизациюприрасположениивпреддвериигортани,раксреднегоотделаприпораженииголосовыхскладокиракподголосового(подскладочного)отделагортани.

Распространениераковойопухоливгортаниизаеепреде­лывомногомсвязаносраспределениемрыхлойклетчаткиижировыхпрослоек,атакжесобилиемлимфатическихпутейгортани.Особенноуязвимыдляраспространенияраковогопроцессапреддвериегортаниипреднадгортанниковоепро­странство-область,наиболеебогатаярыхлойклетчаткойижировойтканью.Несколькоменьшеэтойтканивнижнемот­делегортаниинаименьшееколичествоеевобластиголосовыхскладок.Тажезакономерностьимеетсяивразвитиилимфа­тическойсистемыгортани.Лимфатическаясетьпреддвериягортанинаиболееразвита,онаширокосвязанамногочислен­нымисосудамисверхнейисреднейзонамиглубокогояремно­голимфатическогопути,имеетсвязииснижнейтретьюего,иснадключичнымиузлами.Нижнийотделгортанименеебогатлимфатическойсетью,котораясвязанаспредгортанными,предтрахеальнымиинадключичнымилимфатическимиузла­ми,изкоторыхосуществляетсяоттоквглубокуюяремнуюлимфатическуюсеть.Областьголосовыхскладокимеетвсего1или2лимфатическихкапиллярныхсосуда.

Всоответствиисэтимиособенностямиархитектоникигортанииеелимфатическихпутейнаиболеераннееиобширное

.метастазированиенаблюдаетсяприраковойопухолипред­двериягортани.Оновыраженозначительно.меньшеприракенижнегоотделагортани,априракеголосовыхскладок.мета­стазированиенаступаетобычнопоздноилишьприобширномпроцессе.

Характерраковогопроцессачащеэкзофитный;приэтомопухольрастетсповерхностислизистойоболочкигортанивеепросвет,постепенноуменьшаяширинудыхательнойтрубки.Стенозгортанибыстреевсегонаступаетприэкзофитномракеголосовыхскладок.Экзофитнорастущаяраковаяопухоль,какправило,плотная,имеетбугристуюповерхность,впозднихстадияхнаступаетизъязвление,котороеобычнопокрываетсябеловатымфибринознымналетом.Цветтакойопухоличащебледно-розовый,номожетбытьсерымиликрасным.

Эндофитныйраковыйпроцессчащеразвиваетсявподго­лосовомотделегортани;приэтомопухольрастетвглубьтка­ней,инфильтрируетих.Враннейстадииэндофитногоракавпросветегортаниотмечаетсялишьокруглоегладкоевыпячи­вание,чащепокрытоеслизистойоболочкойнормальноговида.Врядеслучаеввозникаетинъецированностьсосудамислизистойоболочки,покрывающейтакуюприпухлость,чтосвидетельствуетовозможномростездесьэндофитногорака.Встречаютсятакжеисмешанныеформыракагортани-экзо­эндофитные.Клиническоетечениеивозможностилеченияэкзофитногоракаболееблагоприятные,чемэндофитного.

Какправило,ракгортанипогистологическомустроениюпредставляетсобойплоскоклеточнуюопухоль,котораячаще

бываетороговевающейивменьшемчислеслучаевнеорогове­вающей.Источникомопухолиявляетсяплоскоклеточныйэпителий,которыйвгортанинаходитсянаголосовыхсклад­кахиввидеостровковсредицилиндрическогоэпителия,по­крывающегостенкигортани.Приразличныхзаболеванияхгортанивозникаетметаплазияцилиндрическогомерцательно­гоэпителиявплоский;этиучасткимогутявитьсяисточникомраковогопроцесса.Изэпителияжелезслизистойоболочкигортанитакжеможетвозникнутьраковаяопухоль-аденокар­цинома.

Ростиметастазираваннеопухолинаходятсявпрямойза­висимостиотеедифференциации.Болеедифференцирован­

наяопухольрастетмедленнее,метастазируетрежеивболеепозднемпериоде.Плоскоклеточныйнеороговевающиймало­дифференцированныйракраспространяетсябыстро,мета­стазируетрано,втовремякакплоскоклеточныйороговеваю­щийдифференцированныйракрастетмедленно,аметаста­

зируетвпозднемпериоде.Инвазияэпителиальныхклеток

местамизаканчиваетсяихконцентрическимрасположениемиороговением;такиеобразованиягистологиназывают<<жем­чужинамИ>>.

Вотличиеотдругихлокализацийракгортаниметастазиру­

етвотдаленныеорганыитканиредкои,какправило,лишьв

позднихстадиях,вчастностивобластьлимфатическихузловтрахеиикорнялегкого,оченьредковпечень,позвоночник,

почки,желудок.Клиническиеданныепоказывают,чтомета­стазираваннезависитнетолькоотдифференциациизлокаче­ственнойопухоли,экзофитногоилиэндофитногоростаило­

кализации,ноиотвозрастабольного,вторичнойинфекции,

различныхвмешательств(биопсия,манипуляциивгортаниит.д.).Вмолодомвозрастеростиметастазираваннеопухоли

идутнамногобыстрее,чемвпожилом.Вторичнаяинфекцияивоспалениеобусловливаютпритоккрови,гиперемию,ин­фильтрацию,чтоускоряетростопухоли.Биопсия,кромерас­

сеиванияраковыхклеток,такжеспособствуетместнойактива­цииростаопухоливсвязиспроцессомзаживленияраны.

Метастазированиеракагортанипроисходитполимфати­

ческимпутям,ретроградныйпереносраковыхклетокврегио­нарныелимфатическиеузлыосуществляетсятокомлимфы.Ретроградноеметастазированияворганы,откоторыхлимфа­тическиеузлыпринимаютлимфу,возможнолишьвпоздних

стадияхприраковомперерождениирегионарныхлимфатичес­кихузловиполнойблокадеих.Токлимфыотраковойтканипреграждаетсялимфатическимузлом,блокированнымрако­вымпроцессом;вследствиеэтоголимфасраковымиклетка­ми,преодолеваяклапанныебарьеры,распространяетсявоб­ратномнаправленииипопадаетпоширокиманастомозамвздоровыеорганыиткани.Нужноиметьввиду,чтовболь­шинствеслучаеввначалепоражаютсялимфатическиеузлыверхнейгруппыглубокойяремнойлимфатическойсистемы.Метастазираваннесвязанотакжесразмерамиопухолиивовлечениемрегионарныхлимфатическихузлов:при1-llстадияхметастазывозникаюту10-15%больных,при111ста­дии-у30%,приIV-у50%.

Классификация.Нарядусперечисленнымиприн­

циламихарактеристикиракагортани,такимикаклокализацияпоотделамгортани,экзо-иэндофитностьроста,распростра­

нение,гистологическоестроение,существуетклиническая

международнаяклассификацияпостадиямвсистемеTNM,

гдеТ(тумор)-величина,степеньраспространенияпервич­ногопроцесса,N(нодуль-узел)-степеньпораженияметаста­замирегионарныхлимфатическихузлов,М(метастазы)-от­даленныеметастазы.

Каждыйорган(гортань,глотка,носидр.)разделеннаана­томическиечастидлятого,чтобыоцениватьрост(величину)

первичнойопухолипораспространенностиеевпределахэтих

частей.Вчастности,гортаньимееттакиеанатомическиечастиприменительноксистемеTNM:а-гортаннаяповерхностьлепестканадгортанника,б-петиолюс,в-гортаннаяпо­верхностьчерпаловидногохряща,г-гортаннаяповерхностьчерпалонадгортаннойскладки,д-вестибулярнаяскладка,е-голосоваяскладка,ж-межчерпаловидноепространство,з-подголосоваяполостьидр.Первичнаяопухольхарактери­зуетсяследующимобразом:Tl-опухольограниченаоднойанатомическойчастьюгортани,нонепоражаетграницыэтойчасти;Т2-опухольполностьюзанимаетоднуанатомическуючастьидоходитдоееграницы;ТЗ-опухольраспространяет­сязапределыоднойанатомическойчасти;Т4-опухольрас­пространяется(прорастает)запределыгортани.

Поражениеракомрегионарныхлимфатическихузловимеетследующуюклиническуюоценку:N-узлынеувеличе­ныинепрощупываются;N1-имеютсяувеличенныеодно­сторонниесмещаемыеузлы;N2-пальпируютелувеличенныеодносторонниефиксированныеилидвусторонниесмещаемыеузлы;NЗ-имеютсядвусторонниеувеличенныефиксирован­ныелимфатическиеузлыилиодносторонниекрупныепакетыузлов,прорастающихвокружающуюткань.

Наоснованиикритериевракгортани(ивообщеверхних

дыхательныхпутей)распределяетсяnoстадиям,например:стадия1-TINOMO;стадия11-TINIMOилиT2NOMO;стадия111-ТIN2MO,илиT2Nl-MO,илиТЗ-NО-МО;стадияIV-Tl-N2-Ml.

Клиническаякартина.Вподавляющемболь­

шинствеслучаевнаиболеераннеепроявлениеракагортани-охриплость,котораяобусловленавовлечениемвпроцессголо­

совыхскладок.Самаяминимальнаяопухольнаголосовыхскладкахвызываетнепроходящуюохриплость,чтозаставляетбольногообращатьсякврачу.Однакоnрилокализацииопухо­ливнеголосовыхскладокохриплостьможетдолгоневозни­кать,вплотьдо11идаже111стадиизаболевания.Нередковтакихслучаяхохриплостьпоявляетсябыстроиз-заприсоеди­нившегосявоспалениятканей,окружающихопухоль,включаяголосовыескладки.Вместестемчащевсегоприлюбомраспо­ложениираковойопухолив111стадиизаболеваниесопровож­даетсянарушениемголосовойфункции.

Раннимисимптомамимогутбытькашель,першение,за­пахизорта,неприятныеощущенияприглотании,кровьвмокроте.Раннимипатогномичнымкомплексомсимптомовприракегортаниявляютсянарастающиеэлементыдисфо­нии-усталостьголоса,изменениетембра,падениесилызвучностиичистоты,дополнительныеусилияприразговореипозже-афония;наступившиеизмененияпостоянны,онинарастают.Такимжеобразомнеобходимопрослеживатьсин­дромыдисфагииидиспноэ.Вболеепозднемпериодепри

локализацииопухоливобластиверхнегокольцагортанипо­являютсяипостепенноувеличиваютсясимптомынарушенияглотания-ощущениякомкавгорле,слюнотечение,затруд­нениеприпроглатываниипищииглотании.Больприглота­нииобычновозникаетилиусиливаетсявсвязисприсоеди­нениемвоспалительногопроцесса;иногдабольнойжалуетсянастреляющуюбольвушах.Приизъязвленииопухолипояв­ляютсякровянистаяпримесьвслюнеигнилостныйзапахизорта.

Нарушениедыханиячащесвязаносразрастаниемопухоли

вобластьголосовыхскладок,однакобольшиеопухоливести­булярногоотделагортанивобластивестибулярныхскладок,черпаловидныххрящей,надгортанникаит.д.такжемогутобу­словитьстенозгортани.Нередкоопухольнарушаетдвигатель­нуюиннервацию,чтовызываетпараличсоответствующейпо­ловиныгортани,априналичииопухоливеепросветеонведеткстенозугортани.Впозднихстадияхзаболевания(111иIV)умногихбольныхпоявляетсяапатия,ухудшаетсяаппетит,онихудеют.

Основнымларингоскопическимпризнакомракаявляетсяналичиенастенкахгортаниопухоли(частоговорят-<<плюсткань>>).Величинаиместоположениеопухолимогутбытьраз­личны.Характернабугристаяповерхность,однакоприэндо­фитно.мростеслизистаяоболочка.можетбытьгладкойинеиз­

.мененной,лишьиньецированностьеесосудамииногдауказываетназлокачественныйпроцесс.Вболеепозднемпериоденапо­верхностиопухолимогутбытьвидныблюдцеобразныеуглуб­ления,иногдапокрытыебелесоватымналетом-этораспадопухоливвидеизъязвлений.Прифонациимогутопределятьсяограничениедвиженийилиполнаянеподвижностьпоражен­нойполовиныгортани(в111-IVстадиях)илиограничениеподвижностиголосовойскладки.

Наружныеизменениягортанизависятотраспространен­ностираковогопроцесса.Болевыеощущенияприпальпации

возникаютвсвязисперихандритомхрящейгортани.Можетисчезнутьопределяемыйвнормехрустхрящейгортаниприсмещенииеевстороны.Увеличениеиподвижностьрегионар­ныхлимфатическихузлов(шейные,подбородочные,надклю­чичные)выявляютсяпальпаторно.Нужноучитывать,чтоост­рыйилихроническийвоспалительныйпроцессввышераспо­ложенныхорганахитканях-полостиноса,зубах,околоно­совыхпазухах,глоткеигортани-такжеможетбытьпричи­нойувеличениярегионарныхлимфатическихузлов.

Диагностика.Всеусилияврача,направленныенаран­неевыявлениезлокачественныхопухолей,естьпосуществуборьбазажизньбольных,посколькуначальныеформыракахо­рошоизлечиваются.

Раннеевыявлениеракагортаниосновываетсянатщатель­номсобираниианамнезаиправильнойоценкесиндромама­лыхпризнаков.Ранниесимптомыопухоли-охриплость,из­менениеголоса,теилииныенеприятныеощущениявгорле,кашельивседругие-характерныдляракагортани(вком­плексномсочетании,какотмеченовыше).Следуетиметьввиду,чтоониже,новменьшемсочетании,чащебываютпридругихзаболеванияхверхнихдыхательныхпутей,поэтомувкаждомслучаепослеобследованиянеобходимоопределенноустановитьпричинутойилиинойжалобыбольногоисвязьеесобъективнымиданными.Еслиприэтомобнаруживаетсяне­соответствие,следуетзаподозритьновообразованиевгортани.

Оценкаларингоскопическойкартиныявляетсяоднимизос­новныхзвеньеввраннемраспознаванииопухоли,поэтомуосмотрнеобходимопроизводитьтщательно.Умногихбольныхнепря­маяларингоскопиязатрудненаиз-заповышенногорефлексаилианатомическихособенностейчащевсегонадгортанника-еголепестокотклоненкзадиилисвернутвтрубку.Влюбомслучаезатрудненнойларингоскопиипроизводятповерхност­нуюанестезиюслизистойоболочкикорняязыка,заднейстен­киглоткииверхнегокольцагортани.Еслинадгортанникза­крываетполезрения,тогортаннымзондомснакрученнойнанеговаткойилиспециальной.гортаннойложкойнадгортанникоттягиваюткпереди,прижимаютккорнюязыкаивэтотмо­ментпроизводятларингоскопию.

Врядеслучаеввозникаетнеобходимостьосмотретьгортаньпосредствомпрямойларингоскопии,особенноприлокализа­цииопухоливподголосовомотделе;лучшеэтоделатьспомо­щьюбронхоэзофагоскопаилигибкойоптики.Распростране­ниеопухоливглубьтканиможнораспознать,применивтомо­графическоеисследование.Контрастнаярентгенографияито­мографияпозволяютопределитьконтурыопухолигортани.Объективныминадежнымметодомдиагностикиракагортаниявляетсякомпьютернаятомография.Вначальномпериодеза­болеваниявдиагностикеможетпомочьстробоскопическоеисследование,осмотргортаниподоперационныммикроско­пом.Сцельюдиагностикиприменяюттакжерадиоактивныйметодисследованияиконтрастированиеглубокойяремнойцепилимфатическихузлов.

Привыявленииопухолиилиучасткасподозрениемнара­ковыйпроцессподместнойанестезиейпроизводятбиопсию.Этотметодявляетсяобязательнымвдиагностикерака.Нужностремитьсявзятькрупныйкусочекопухолинаграницесоздоровойтканью.Иногдаограниченныйвоспалительныйпроцесссприпухлостьютканеймешаетвыборуучасткадлябиопсии.Втакомслучаегистологическаякартинабудетука­зыватьнавоспалительныйпроцесс.Принесоответствиикли­ническойкартиныиданныхгистологическогоисследования

биопсиюповторяют.Еслиповторнаябиопсиянеразрешиланесоответствияклиническихигистологическихданных,про­изводятларингото.мию(ларингофиссуру),иссекаютвсюопухольилиосновнуючастьееисрочноисследуют(цитодиагностика).Взависимостиотрезультатовгистологическогоисследованиявырабатываютдальнейшуюлечебнуютактику.

Дифференциальнаядиагностика.Папил­

ломатазгортаниотличаетсяполарингоскопическойкартинеотракатем,чторазрастаетсяпоповерхностибезизъязвления

иинфильтрацииподлежащейтканииимеетвидсосочковойопухоли,напоминаяцветнуюкапусту.Ракуболеесвойственнабугристаяповерхность.Больныеспапилломатозомгортани

должныпостояннонаходитьсяподдиспансернымнаблюде­нием.

Гиперпластическийларингит,какправило,поражаетобе

половиныгортанисимметрично,араклокализуетсяобычноводномучастке.Приподозрениинаозлокачествлениегипер­

плазированнойтканипоказанабиопсия.

Пахидермияпредставляетсобойразрастаниеиороговение

плоскогоэпителияобычновмежчерпаловидномпространствеиявляетсяпосуществуограниченнымгиперпластическимла­рингитом.Поверхностьпахидермии,какправило,плоская;припроявленииздесьзначительныхутолщенийилибугрис­

тостивозникаетподозрениенаозлокачествление,поэтомуне­обходимабиопсия.Такойбольнойнуждаетсявдиспансерномнаблюдении.

Поларингоскопическойкартинетруднодифференциро­ватьракоттуберкулезаисифилисагортани.Правильнойдиа­гностикепомогуттщательнособранныйанамнезисоответст­

вующиелабораторныеисследования.Склеромагортаниотли­чаетсяотракатем,что,какправило,принейрубцовымииз­менениямипораженазначительнаячастьдыхательногопути,вчастностиносиглотка;изолированныйсклеромныйпроцессвгортаниредок,ончащелокализуетсянадголосовымисклад­ками,симметричениникогданеизъязвляется.

Лечение.Основнымиметодамилеченияракагортаниявляютсяхирургический,лучевойихимиотерапевтический.Хи­рургическийилучевойметодымогутизлечиватьзаболеваниеиприменятьсясамостоятельно,химиотерапия-лишьвкаче­ствевспомогательного.Выборметодазависитвосновномотстадиизаболевания,гистологическогостроенияраковойопу­холиивопределенноймереотеелокализации.В1стадиимногиепредпочитаютлучевойметод,втожевремяэндола­рингеальноеудаление,азатемлучевоевоздействиекажутсяболеенадежными;во11-можетбытьпримененхирургичес­кийилилучевой,ноболеерациональносочетаниеэтихмето­дов:удаляютопухольхирургическимпутемвпределахздоро­войтканииприменяютлучевоевоздействие(радиотерапия)

напутилимфооттока.В111стадиизаболеванияпредпочтите­ленкомбинированныйметод:сначалацелесообразнопровестихирургическоелечение,азатемлучевое.

Применениекомбинированногометодав111стадиизабо­леванияобосновываетсятем.чтоприлучевомвоздействиипо­ражаютсяотдельныераковыеклеткииихнебольшиескопле­ния,втовремякаккрупныераковыеобразованияобычнонеподвергаютсярезорбцииподвлияниемактинотерапии.Следу­етиметьввиду,чтопослеудаленияраковогоконгломератавпределахздоровойтканиврегионарныхлимфатическихсосу­дахилимфатическихузлахмогутбытьраковыеклетки,нако­торыеинеобходимонаправитьлучевоевоздействие.

Следуетразличать3основныхвидаоперацийприракегор­тани:1-полноеудаление(ларингэктомия);2-резекции(органсохраняется,удаляетсяегочасть);3-реконструктив­ныевмешательства(приобьемнойрезекциипроизводитсяпластикагортани).

Рекомендуемначинатьсудаленияопухоли,максимальносохраняяорган,т.е.применятьорганасохраняющуюхирур­гию,азатемпопоказаниям-актинотерапию.Тактикахирур­гическоголеченияракагортанивырабатываетсявзависимос­тиотстадиизаболевания,локализацииопухоли,еегистологи­ческогостроения,общегосостояниябоЛьного.Основнымпо­ложениемявляетсяабластичностьудаленияопухоли,этотпринципсохраняетсяприлюбыхвидахрадикальногохирурги­ческоголечения.

Во11иJllстадияхзаболевания,ориентируясьполарин­госкопическойкартине,оцениваютвозможностьабластично­гоудаленияневсейгортани,ачастиее(резекция),чтобысо­

хранитьдыхательнуюиголосовуюфункцииоргана.Локали­зацияопухоливоднойполовинегортаничастопозволяетпроизвести половиннуюрезекцию-гемиларингэктомию.

Еслиприэтомимеетсянебольшойпереходопухоличерезпе­

реднююкомиссуру,этачастьможетбытьудаленаоднимбло­комспораженнойполовинойгортани.Оставшалеячастьсо­ставитпримернодветретиоднойполовиныгортани.Этаоперацияназываетсяпереднебаковой(илидиагональной)резек­циейгортани.Третийвидщадящейчастичнойоперации-

горизонтальнаярезекциягортани-производитсяприлока­лизацииопухоливпреддверии,когдаголосовыескладкимогутбытьоставлены,апораженнаячастьорганарезециро­вана.

Приувеличениирегионарныхлимфатическихузловпроиз­водятрезекциюгортаниоднимблокомсшейнойклетчаткой,глубокимияремнымиузламисоответствующейполовинышеииливыполняютоперациютипаКрайля,когдавместесузламии

клетчаткойудаляютияремнуювену.Послезаживленияраныпроводятлучевуютерапию.

Хирургическаятактикаменяется,еслинепредставляется

возможнымабластичнопроизвестирезекциюгортани.Вэтихслучаяхпоказаналарингэктомия,обычновместесподъязыч­нойкостью.Первымэтапомлучшепроизвестиабластичноеформированиепостояннойтрахеостомы-полноерассечение

трахеинауровне1-2колецившиваниееевкожу,азатемвы­

делитьгортанькверхуиотсечьеевпределахздоровыхтканей.Послевведенияносапищеводногозондаранупослойнозаши­

ваюткетгутомишелком.Вопросолеченииявногоиливоз­

можногорегионарногометастазированиярешаетсятакже,какивпредьщущемслучае.Операциинагортанипроизводят,как

правило,подинтубационнымнаркозом.Впослеоперацион­номпериоденазначаютактивнуюантибактериальнуютера­пию,местноеиобщеелечение.

Прирезекuиях,аврядеслучаевиприэкстирпациигорта­нипроизводяттеилииныепластическиеоперациидлявос­

становленияестественногодыханиячерезверхниедыхатель­ныепути.Вчастности,восстановлениебоковойстенкигорта­ни(поПальчуну)предусматриваетвыкраиваниекожноголос­кутанабоковойповерхностишеи,атступяна2-3смлате­ральнееоткраясрединногоразреза.Формалоскутапрямо­угольная,поразмерудефектагортани.Послевыкраиваниякожныйлоскутнеотсепаровываютотподлежащейткани,авместеснейпроводятвпросветгортанипоспециальнопроде­ланномучерезтканишеипроходукбоковомукраюзаднейстенкигортани.Затемлоскутперемещаюттакимобразом,чтобыонполностьювыполнялдефектбоковойстенкигорта­ни;краяегоподшиваюткетгутомповсемупериметрудефекта.Тканеваяпитающаяножкакожноголоскутавыполняетнетолькотрофическую,ноиконструктивнуюфункцию,таккакудерживаетлоскутвкрайнембоковомположении,чтообеспе­чиваетсохранениепросветагортани.Втехслучаях,когдапри­ходитсяудалятьнадгортанник,В.Т.Пальчунпредложилегооригинальнуюреконструкцию,сутькоторойсостоитвтом,чтонапереднейповерхностишеивсоответствующемдлянад­гортанникаместе(нижекорняязыка)выкраиваютнакожеконтурегоформылепесткомвнизразмером4х2см.Поэтомуконтуру,нетрогаяоснования,делаютсквознойдополостиртаразрез.Приэтомобразуетсясвободныйлепестокновогонад­гортанника,состоящийизкожи,подкожнойклетчатки,мы­шечнойтканиислизистойоболочки.Кожууоснованияново­гонадгортанникаразрезают,асамонперемешаетсявглотку.Крепкимишвамикраяобразовавшегосяотверстиясоединяют,накожунакладываютшелковыешвы.

Следуетотметить,чтосуществуетметодпредоперационнойлучевойтерапии,которыйврядеслучаевпозволяетвтойили

иноймереуменьшитьопухоль.Однакоприэтомнужноиметьввиду,чтопослелучевыереакцииоблученныхтканеймогутзначительноосложнитьпослеоперационныйпериод,особеннопослечастичногоудаленияоргана.

Послеполногоудалениягортанибольнойдышитчерез

трахеостому,поэтомуегообучаютговоритьспомощьюглотки(илипищевода)вфонопедическомкабинете.

Прогнозжизненныйифункциональныйприраннейдиагностике(1и11стадии)благоприятный(выживаемостьболее5лет)уподавляющегобольшинствабольных,в111ста­диионблагополученболеечемуполовиныбольных;вIVста­дииумногихбольныхвозможнопродлениежизни.

11.2.3.2.Саркомагортани

Саркомагортанивстречаетсяредко,чащеумужчинвсред­немвозрасте,однакобываетиудетей.Опухольобычноисхо­дитизсоединительнойтканиподслизистогослояилиизнад­хрящницыиотличаетсязначительнобольшейзлокачествен­ностью,чемрак,побыстротеинфильтрирующегоростаиоб­ширностиметастазирования.Различаютгистологическиева­риантысаркомы:веретенообразно-клеточную,полиморфно­клеточную,круглоклеточную,альвеолярную,лимфосаркому,фибрасаркомуимиосаркому.Болеезлокачественнылимфо­саркомаиальвеолярнаясаркома.Чащесаркомалокализуетсянаголосовыхскладках,величинаееможетбытьразличной.Поверхностьопухолиотносительноровная,цветзависитотнасыщенностисосудами.Метастазированиеврегионарныелимфатическиеузлыпроисходитвраннемпериоде,отдален­ныеметастазывстречаютсяредко.

Диагностикуосуществляютпотемжепринципам,чтоипри

ракегортани,носаркоманеклассифицируетсяпостадиям.Лече­ниевозможнолучевоеихирургическое,какдополнительный

методприменяетсяихимиотерапия.Вотдаленномпослелече­

нияпериодесаркомавбольшинствеслучаеврецидивирует.