11.2.Злокачественныеопухоли

Вобластиверхнихдыхательныхпутейвосновномвстреча­етсяраквразличныхформахиредко(около3%поотноше­ниюкзлокачественнымопухолямЛОР-органов)саркома.

11.2.1.Злокачественныеопухолиносаиоколоносовыхпазух

Злокачественныезаболеванияэтойлокализации-ракисаркома,какправило,являютсяпервичны.ми.Онивстречаютсясравнительноредко,чащеумужчинсреднегоипожилоговоз­раста.Наиболеечастопервичнымзлокачественнымпроцес­сомпоражаютсяверхнечелюстные,затемрешетчатые,лобные

иклиновидныепазухи.Редкоисточникомзлокачественнойопухолиявляетсяносоваяперегородка.

Злокачественностьопухолейоколоносовыхпазухопреде­ляетсяихотносительнобыстрымпрорастаниемвсоседниеор­ганыиткани:воснованиечерепа,крылонебнуюямку,глазни­

цу,полостьрта.Метастазированиеобычнонаступаетпоздно,вначалевзатылочныеиподчелюстныелимфатическиеузлы,малодоступныедляклиническогоисследования,азатемившейные,хорошоопределяемыепальпаторно.

Учитывая,чтозлокачественностьопухоливомногомзави­ситотеелокализации,верхнечелюстнуюпазухуделятнаболееименеезлокачественныесектора.Этаплоскостьпроходитчерезпазухуотеенижненаружногоуглаквнутреннемууглуглаза,разделяяболеедоброкачественныеидоступныедляле­ченияопухолипередненижнегосектораотболеезлокачест­венныхименеедоступныхдлялеченияопухолейверхнезадне­гоотделаверхнечелюстнойпазухи.

Взависимостиотраспространенностизлокачественногопроцессавполостиносавыделяют4стадииразвитияопухоли:к1стадииотносятновообразования,невыходящиезапределыполостиносаприотсутствии.метастазов,ко//-опухоли,прорастающиестенкиполостиносаилиимеющиеединичныеподвижныерегионарные.метастазы,к///-опухоли,прорас­тающиекоснованиючерепас.метастазамиврегионарныеузлы,кIV-опухоли,имеющиеотдаленные.метастазыипро­растающиевполостьчерепа.

Клиническаякартина.Опухолиносапроявля­ютсярано,носимптомыихненосятвначалетяжелогохарак­тера.Больныхбеспокоитпостепенноусиливаюшеесязатруд­нениедыханиячерезоднуполовинуноса,отделяемоеслизис­тое,азатемспримесьюкрови.Позжемогутбытьносовыекровотечения,заложениостьуха,оталгия.Внешнеопухольчащебугристая,однакоможетбытьиполиповидная.Вэтомслучаеновообразованиенередкопринимаютзаполипы,осо­бенноупожилыхлюдей.Удалениетакихполиповсопровож­даетсякровотечением,чтодолжнонасторожитьхирурга;гис­тологическоеисследованиепоможетустановитьточныйдиа­гноз.Вболеепозднейстадииопухолиносапрорастаютчерезрешетчатыйлабиринтвглазницу,вызываяэкзофтальм,влоб­нуюпазуху,воснованиечерепа,чтосопровождаетсясоответ­ствуюшейсимптоматикой.

Первичнаялокализацияопухоливверхнечелюстнойпазу­хехарактеризуетсядлительнымотсутствиемJСЛиническихсимптомов.Первымипризнакаминередкоявляютсяневрал­гическиеболи,вторичноепоражениезубов,деформацияли­цевогорельефа,вторичныйвоспалительныйпроцессвпазу-

хе,экзофтальм.Изверхнечелюстнойпазухиопухольможетпрорастатьчерезсоустьевполостьносаирешетчатуюкость,азатемивоснованиечерепа.Постепенираспространеннос­тиопухолииметастазоввьщеляюттакжечетырестадииееразвития.

ПервиtJ:ноепоражениезлокачественнойопухольюлобных

иособенноклиновидныхпазухвстречаетсяредко;возникаю­щаяприэтомсимптоматикасоответствуетлокализацииопу­

холи.Здесьнапервыйпланмогутвыступатьпроявлениянев­

рологического,мозговогохарактера.

Диагностикавраннемпериодеростазлокачествен­ныхопухолейносаиоколоносовыхпазухпредставляетзначи­

тельныетрудности,поэтому,проявляяонкологическуюнасто­роженность,необходимовсякийболезненныйпроцессвоб­ластиверхнихдыхательныхпутейоцениватьисточкизрениявозможностиразвитиязлокачественногопроцесса.Опухолиэтойлокализацииоченьчастопроявляютсясимптомамиобычных,неопухолевых,заболеваний,поэтомулишьскрупу­лезноевыяснениеточныхиполныхпричинпоявлениятогоилииногосимптомапоможетзаподозритьопухольинепро­пуститьначалоееразвития.Еслиопухользаподозрена,спо­мощьюсуществующихдиагностическихметодикееужене­труднораспознать.

Кромеэндоскопическихметодов,длядиагностикиприме­няютпункциюизондированиеоколоносовыхпазух,аспира­циюсодержимогоивведениевнихконтрастноговещества,

рентгенографиювразличныхпроекциях,компьютернуюто­мографию,априобнаруженииопухолиилиподозрительнойнанееткани-биопсиюсгистологическимисследованием.

Лечениевраннейстадиизаболеваниякомбиниро­ванное-удалениеопухолисприменениемдиатермокоагуля­ции,затемлучеваятерапиянапутилимфооттока.Некоторыехирургипредпочитаютпредоперационноеоблучениедляпо­давленияактивностиростаопухоли,авпослеоперационнуюранузакладываютпрепаратырадия.Приналичииметастазовврегионарныхлимфатическихузлахилиподозрениинанихпоказаноширокоеихиссечениевместесклетчаткой.Про­растаниеопухоливоснованиечерепа,глубоковкрылонеб­нуюямкуисключаетвозможностьрадикальногоиссеченияопухоли,такимбольнымпроводятлучевоелечениеиобщуюилирегионарнуюхимиотерапию.Вовлечениевопухолевыйпроцесстканейорбитыилитвердогонебаиальвеолярногоотросткаверхнейчелюстидопускаетвозможностьширокогохирургическоговмешательствасрезекциейверхнейчелюстиисзкзентерациейглазницы.Операциюпроводятподинтуба­ционнымнаркозом.Косметическиедефектылицаустраняютзатемспомощьюпластическихоперацийииндивидуальныхпротезов.