11. 1.4.Доброкачественныеопухолиуха

Опухолиухаотносятсякредковстречающимсязаболева­ниям.Различаютдоброкачественныеизлокачественныеново­образования.

Кдоброкачественнымопухолямухаотносятсяпапилломы,

фибромы,ангиомы,хондромы,остеомыит.д.Изопухолепо­добныхобразованийследуетотметитьразличногородакисты(атеромы,дермоидыидр.).Локализуютсядоброкачественныеопухоливосновномвобластинаружногоуха(наружныйслу­ховойпроход,задняяповерхностьушнойраковины).Однаконекоторыеизнихмогутвозникнутьвсреднемивнутреннемухе.Так,вантрумеидругихклеткахсосцевидногоотросткаможетбытьобнаруженаостеома;фибромаиангиома-вба­

рабаннойполости.Издоброкачественныхопухолейвнутрен­негоуханапервомместестоитневриномаVIIIпарычерепныхнервов,котораялокализуетсявовнутреннемслуховомпроходеи

вобластимостомозжечковогоугла.

Диагностикадоброкачественныхопухолейнаружно­гоухатрудностейнепредставляет.Вэтомотношениибольшаярольпринадлежитрезультатамкаквизуального,такигистоло­

гическогоисследований.Возникновениедоброкачественныхновообразований(остеомы,папилломы,ангиомыидр.)вна­ружномслуховомпроходепризначительномихувеличениивсегдасопровоЖдаетсянарушениемзвукопроводящейфунк­ции.

Нарентгенограммахвисочныхкостейикомпьютернойто­мографиивслучаеостеомывкостнойчастинаружногослухо­вогопроходабудетопределятьсятень,нераспространяющая­сянасреднееухо.

Лечениепридоброкачественныхопухоляхнаружногоухаглавнымобразомхирургическое.Вслучаесосудистогоно-

вообразованияцелесообразносначалапровестикурссклеро­зирующейтерапии(вводитьвопухольспиртсформалином),авдальнейшем-операцию.Врядеслучаевхорошийрезультатприлечениисосудистыхопухолейнаружногоухадаютвоздей­ствиенизкимитемпературами(криовоздействие)идеструкциялазером.Применениелучевойтерапиипоказалоглавнымоб­разомприраспространенныхангиомах(гемангиоэндотелиомыидр.),некоторыхвидахпапилломит.д.Различногородакистывоизбежаниевозможногорецидиваудаляютвместескапсулой.Прифибромеилиостеомесреднегоухалечениетолькохирургическое.

Особоговниманиязаслуживаетлечениетакназываемыхrломусныхопухолей.Ониразвиваютсяизгломусов(клубочковнервныхстволиков),лередкообнаруживаемыхобразованийнервов,проходящихвслизистойоболочкеполостейсреднегоухаиливадвентициилуковицыяремнойвены.Гломуснаяопухольрастеточеньмедленно,однако,вовлекаявпроцесснаходящиесярядомнервы,ведетзасчетсдавливаниякде­струкцииобразованийсреднегоуха,аиногдакзначительнымосложнениям.Обычногirомуснаяопухольпроявляетсясимп­томамисосторонысреднегоуха:ухудшаетсяслух,можетбытьшумвэтомухе,появляетсясиневавнижнихотделахбарабан­нойпереполкиит.д.Лечебнойтактикойможетбытьхирурги­ческоеудалениеспоследующимлучевымвоздействием,неко­торыехирургипредпочитаютпервоначальнопроизводитьак­тинотерапию.Прогнозотносительноблагоприятный.Приоперацииобычнонеудаетсярадикальноудалитьопухоль,од­накорецидивовможетиненаступить.Повторныеоперацииприростеопухолитакжедаютположительныйэффект.Какприпервичнойопухоли,такиприеерецидивепослеопера­цииглавноевлечениизависитотраннейдиагностикииран­негохирургическоголечения.

11.1.5.Негриномапреддверно-улитковоrо

(VIII)нерва

Невриномапреддверио-улитковогонервасоставляет11-13%отвсехопухолейголовногомозга,чащевстречаетсяулюдейввозрастеот30до40лет;этаопухольнебываетдопе­риодаполовогосозревания.Гистологическоестроениеопухо­лидоброкачественное.Послесвоевременногоудаленияболь­ныеполностьюработоспособны.Однаковдалекозашедшихстадияхпроявляетсязлокачественноеклиническоетечение:опухольсдавливаетокружающиеотделымозгаивозникаюттяжелыецеребральныеосложнения.

Заболеваниехарактеризуетсямедленнымипостепеннымснижениемслухавплотьдоглухотынаодноухо.Нередкос

диагнозом<<Одностороннийкохлеарныйневрит>>больныепро­должаютсохранятьработоспособностьвтечение5-6летпосленачалазаболевания.Кневропатологучащеобращаютсявдалекозашедшихслучаях,когдаопухольначинаетсдавли­ватьликворныепутиивозникаютрезкиеголовныеболи,на­рушениестатики.Доуточнениядиагнозалередкопроходятгоды.

Клиническаякартина.НевриномаVIIIчерепно­гонервапроявляетсявсамыхраннихстадияхразвития,что

обусловленоееанатомо-топографическимиособенностями:опухольразвиваетсяизшванновскойоболочкиVIIIчерепногонерваилидругихтканейвовнутреннемслуховомпроходе,распространяясьзатемнаобластьмостомозжечковогопро­странства,гдеоказываетдавлениенаобразованиямозжечка,мостмозга(варолиевмост),продолговатыймозг.

Следуетотметить,чтопатогномоничнымсимптомомявля­

етсярезкоеповышениебелкавликворе,втовремякакголо­вокружениенехарактерно.Степеньвыраженностисимптомов

зависитотразмераопухоли.Различаюттристадиизаболева­ния.

В1стадииразмеропухолинепревышаетвдиаметре1,5см.

Этастадияназываетсяотоларингологической;вэтотпериоднеотмечаетсяневрологическойсимптоматики,влиянияна

стволмозгамозжечковыхсимптомовивнутричерепнойгипер­

тензии.Выявляетсяотоларингологическаясимптоматикаввидечеткиходностороннихфокальныхпризнаков:тугоухостьилиглухотанаодноухоисэтойжесторонынарушенияилиутратавестибулярнойвозбудимостиивкусанапередние2;з

языка;небольшиетригеминальныерасстройства,легкийпарезVIIчерепногонерваипонижение,какправило,корнеальпогорефлексанасторонепоражения.Надругоеухослухполностью

сохранен.Спонтанныйнистагмможетотсутствовать.Повыше­носодержаниебелкавцеребральнойжидкости.ПоданнымрентгенографиивпроекциипоСтенверсувнутреннийслухо­войпроходрасширенлишьв50%случаев.Компьютернаято­мографияпозволяетвыявитьопухольвсамомначалеееразви­тия.Ваудиологическойстадии,т.е.нараннихэтапахразвитияопухоли,важнодиагностироватьслуховыерасстройства.Онизаключаютсявсниженииаудиометрическихкривыхпонейро­сенсорномутипу,но,какправило,безявленийнарушенияфункциигромкости(обисключениях,связанныхсосдавлени­емлабиринтнойартерии,речьшлавыше),четкойлатерализа­цииультразвукавздоровоеухоприплохойилидажеприот­сутствиилатерализациизвуковвопытеВебера.Обращаетнасебявниманиетоноречеваядиссоциация:чистыетонывос­принимаютсяитогда,когдаполностьюилипочтиполностьюутраченаразборчивостьречи.Крометого,дляуточнениядиа­гнозавесьмаполезноопределениеототопикивгоризонталь-

нойивертикальнойплоскостях.Свнедрениемвдиагности­ческуюпрактикуметодоврегистрациислуховыхвызванныхпотенциаловдиагностикуопухолиVIIIчерепногонервауда­лосьчеткопроводитьспомощьюрегистрациикоротколатент­ныхслуховыхвызванныхпотенциалов(КСВП).

Во11стадииневриномаимеетразмерот1,5до4см.Выра­женывсеклиническиесимптомы.Всвязисдавлениемнастволмозгавыявляетсямножественныйспонтанныйнистагм,ослабеваетоптокинетическийнистагмвовсехнаправлениях,нарушаетсястатика.Гипертензиявнутричерепавыраженаещенерезко,таккакликворныепутирасположенылатеральнее,ноотекзрительногонерваужеможетбыть.Вэтойстадиибольнойещеоперабелен.

В111стадииразмерневриномыужеот4до6смибольше.Симптомыобусловленырезкимсдавлениеммозга:имеетсягрубыйтоничныймножественныйспонтанныйнистагм,кото­рыйвозникаетиз-задавленияневриномынастволмозга;гид­роцефалиявызываетнарушениепсихики,можетнаступитьслепотавсвязисосдавливаниемзрительныхнервов.Больныевэтойстадиинеоперабельны.

Проявленияневриномызависятиотнаправленияростаопухоли.Так,припреимущественнокауДальномростевозни­каетодностороннееядерноепоражениеблуждающегонерва,котороепроявляется,вчастности,парезомголосовойскладки,соответствующейполовинымягкогонеба,нарушениемглота­ния.

Лечениев1и11стадияххирургическое;какправило,оноприводитквыздоровлениюилизначительномуулучше­ниюивосстановлениюработоспособности.В111стадиивоз­можнылишьпаллиативныевоздействия,направленныенаснижениегипертензионногосиндрома.