2. Клиническаяанатомиятрахеиибронхов

Дыхателыюегорло(trachea)являетсяпродолжениемгорта­ни,скоторойоносвязанопосредствомперстнетрахеальнойсвязки(lig.cricotracheale).Трахея-длиннаяцилиндричес­каятрубка(длина11-13см);онаначинаетсянауровнетелаCv₁₁,анауровнеTh₁v-Thvделитсянадваглавныхбронха(bronchusprincipalisdexteretsinister).Началоперегородки,разделяющейтрахею,называетсяшпорой(carina;рис.3.6),аместоделения-бифуркацией.УноворожденныхнижнийконецтрахеинаходитсянауровнетелTh₁₁₁-Th₁v,ввозрасте2-6лет-науровнетелаTh₁v.

Стенкатрахеисостоитиз16-20гналиновыххрящей(carti­laginestracheales)подковообразнойформы,свободныеконцыкоторыхнаправленыкзади.Междуниминатянутаперепанча­таячастьстенкитрахеи(pariesmembranaceustracheae),состоя­щаяизбольшогоколичестваколлагеновыхиэластическихво­локон.Вглубокихслояхимеютсягладкиемышечныеволокна.Хрящисоединенымеждусобойкольцевиднымисвязками(ligg.annularia).Просветтрахеирасширяетсяпривдохеису­живаетсяпривыдохе.Ширинапросветатрахеиварьирует:умужчинонаколеблетсяот15до22мм,уженщин-от13до18мм,угрудногоребенкаравна6-7мм,уребенка10лет-8-11мм.Изнутритрахеявыстланаслизистойоболочкойипо­крытацилиндрическиммерцательнымэп,ителием.Рабочеедвижениересничекнаnравленокверху.Вслизистойоболочкетрахеимногожелез,которыевырабатываютбелково-слизис­тыйсекрет.Вобластизаднейстенкислизистаяоболочкаобра­зуетмелкиескладки.

Врыхлойсоединительнойткани,окружающейтрахею,

имеетсябольшоеколичестволимфатическихузлов,особенномногоихвоблатибифуркации.

Задняяперепончатаячастьстенкитрахеиприлежиткпе­реднейстенкепищевода.Такоесоотношениеследуетиметьввидупривыполнениитрахеостомии,когдавозможноранениестенкипищеводаиобразованиевдальнейшемтрахеопище­водногосвища.

Кпереднейибоковымстенкамтрахеиприлежаткрупныесосуды(arcusaortaeeta.anonyma),крометого,вшейнойчастинапереднейповерхноститрахеилежитперешеекщитовиднойЖелезы,вгрудномотделеудетейдо14-16лет-вилочковаяжелеза(gl.thymus).Наместебифуркациишпора(carina)не­сколькоотклоненавлево.Издвухглавныхбронховправыйко­рочеишире,чемлевый.Длинаправогобронха3см,левого-5см.Диаметрглавныхбронховвсреднем10-16мм.Правыйбронхявляетсяпочтипродолжениемтрахеи,поэтомуинород­ныетелачащевсегопопадаютименновнего.Войдявлегкие,

Рис.3.5.Иннерваuияшеиигортани.

1-кончикязыка;2-внутренняяяремн:зявена;3-шилшtзычнttямышuа:4-nодбородочно-язычнDЯмышца:5-симnатическийствол;6-nодборо­дочно-nодъязычнаямышuа;7-nодъязычнаяКОС1Ъ;8-верхнийсердечныйшейныйнерв;9-блуждающийнерв;1О-щитов&tдныйхрящ;11-верхняясердечнаяветвь;12-щитовиднаяжелеза;13-ВООВJУ<Тныйгортанныйнерв;14,17-нижняясерде•tн:зяветвь;15-коммуникантнмделрсссарно-возврат­наstветвь;16-обшаясоннаяартерия;18-лодi<Лючичнttяартерия;19-дуr<

каждыйизглавныхбронхов,ветвясь,суживается,идетвнизиназадкоснованиюлегкого,древовидноразветвляясьвнем.Бронхиальномудеревусвойственныдвижения,похожиенапе­ристальтические(привдохебронхудлиняетсяирасширяется,привыдохе-наоборот).

Кровоснабжениетрахеиибронховосуществляется

засчетнижнейщитовидной(a.thyroideainferior)ибронхиаль­ной(a.bюnchialis)артерий,ихветвипроходятвдольбоковойстенкитрахеиибронхов,атакжевпоперечномнаправлениимеждухрящамивкольцевуюсвязку(lig.annularae)иобразуютсплетение.Венытрахеиибронховвпадаютвнижниещито­видныевены(vv.thyroideaeinferiores).

Иннервациятрахеиибронховпроисходитзасчетвозвратногонерва(n.recurrens),блуждающегонерва(n.vagus)иеготрахеальныхветочек,которыевнижнемотрезкедыхатель­ныхпутейобразуюттрахеальноесплетение(plexнstrachealis).Мышечныеволокна,заложенныевбронхах,снабжаютсянервнымиволокнамиблуждающегоисимпатическогонервов.

З.З.Клиническаяфизиологиягортани,трахеиибронхов

Гортань,трахеяибронхивыполняюттрифункции:дыха­

_{11тельную,}защитнуюиголосообразовательную.

Дыхательнаяфункция.Гортаньявляетсячастьюдыхательногопути;привдохеонапроводитвоздухвнижеле­жащиеотделы-трахею,бронхиилегкие,привыдохевоздухпроходитвобратномнаправлении.Актдыханияобеспечива­етсядыхательноймускулатурой,авгортани-сокращениемзаднихперстнечерпаловидныхмышц,расширяющихголосо­вующель.Придыханииголосоваящельвсегдараскрыта,приэтомвеличинаиформаеезав:исятотглубинывдоха.Так,приспокойномдыханииголосоваящельпринимаетформутре­угольника,приглубокомвдохееепросветстановитсяпохо­жимнаромб.Подобноеизменениевеличиныиформырегу­лируетсярефлекторно,засчетраздражениявоздухомнервны:'\

.

аорты;20-нижнийгортанныйнерв;21-легочныйствол;22-верхняяполаявена;23-восходящаяаорта;24-плечеголовнойствол;25--1ребро;26-нижнегортанныйнерв;27-подключичнаяартерия;28-передняялест­ничнаямышца;29-общаясоннаяартерия;30-плечевоесплетение;31-позвоночнаяартерия;32-возвратныйгортанныйнерв;33-средняялест­ничнаямышца;34-задняялестничнаямышца;35-мышцu,поднимuющuялопатку;36-верхнийгортuнныйнерв;37-подъязычныйнерв;38-верхнийШейныйузел;39-нижнийузелблуждuющегонерва;40-языкоглоточныйнерв;41-глотка.

а

f

б

Рис.3.6.Гортань,трахеяибронхи.

а-схема;б-трахеобронхоскошr•1еС1СаЯкартин:::1-правыйглавныйбронх:2-левыйглавныйбронх;3-карина.

Рис.3.7.Рефлексоrен­

ныезоны(1-3)горТа­

ни.

окончаff'Ий,находящихсявслизистойоболочке,nр:ивдохеивыдохе.Резкоераздражениеслизистойоболоч.кигорто­нивызываетспазмголосовойщели11ос­тановкудыхания.Возникающийим­nульсnoнервамдоститае.тдыхательно­гоцентра,находящегосявобластиднаIVжелудочка,затемответнаяреакцияnередаетсянамышцы,}'1-rаствующиеврасширенииилJ.Jсуженииголосовойщели.Аналогичнаяреакциянаблюда­етсяиприраздраЯ<ениинервныхокон­чаний,заложенныхвслизистойобо­лочкетрахеи;этареакцщтакжеока­зываетвлияниенаритмиглубинуды­хания.

Защитнаяфункция.Гор­

таньитрахея,являясьчастьюдыха­тельноготракта,выnолняют,соднойстороны,рольбарьера,преnятствую­щеголопа.ааниюинородныхтелвни­жележащиедыхательныепути,сдру-гой-органов,способствующихув­

лажнению,согреванию:иоу:ищщ.JИЮвдJ>Jхаемоrовоздуха.Ме­

;шнизмзащитнойфункциисвязансноличиемтрехрефлексоген­

ныхзонслизистойоболочкигорт01ш.Перваяизнихрасполо­женавокругвходавгортань(гортаннаяnоверхностьнмrор­Т'.t.Нника,слизистаяоболочкачерnалонадгортанныхскладок),втораязанимаетпереднююnоверхностьчерпаловидныххря­

щей(отихвершиныдооснования)ипродолжаетсянаголо­совыескладки,третьярасnоложенавподголосовомпро­странственавнутреннейnоверхностиперстневидногохряща(рис.3.7).

Врефлексагенныхзонахимеетсянервнаясетьизнервныхволокон,нитикоторJ>rхпроникаютвме-жклеточныепростран­стваэпителияслизистойоболочки,гдеониоканчиваютсясво­бодноиливклеткахввидепуговокипетель.13результатераз­драженияслизистойоболочкиэтихзонпищевьiмиидРугимичастичкамиилихимическимивеществаминаступаетспазмголосовойщели.Рефлексnередаетсянамышuы,обеспечи­JтющиеlJЫдох.Втакихслучаяхвозникаетрефлекторныйко­шель,оrпхоркив4етсямокротоиучощ4етсядыхтше.Примерамможетслужитьслучайноепоnаданиечастичекпищивгортань.Внормальномсостоянииэтичастичкинемогутnопасть,таккакприглотаниионаплотноnрикрывается.Гортопьподнима­етсявверхJ-tсзади11аперед,входвнееприкрывоетсянадгортан­ником,которыйопускаетсякорнемязыка,причемверхушконад­гортанникаприлегоеткзаднейстенкеглотки.Пищевыемассы

обтекаютнадгортанниксдвухсторонипопадаютв<<рот>>пи­щевода,раскрытыйвмоментглотка.Определенноезначениевзащитедыхательныхпутейотпроникновенияинородныхтелимеетсмыканиевестибулярныхскладокинаклонвпередчерпало­видныххрящейвовремяглотательныхдвижений.Однакоеслиинородноетелопроскользнетвгортаньилипройдетглубже,возникаетспазмголосовойщелиионазакрывается,чтопре­пятствуетвыбросуинородноготелаприкашле.Нередкоулиц,находящихсявсостояниидаженебольшойтревоги,прила­рингоскопиинаблюдаетсяпарадоксальноесудорожноесмыка­ниеголосовьrхскладокнавдохе(ларингоскопическийспазмкакзащитныйрефлекс)разнойстепенивыраженности.Очи­щениювоздухаотпылиспособствуютмерцательныйэпителийслизистойоболочкиипродуцируемаяеюслизь.

Голосообразовательная(фонаторная)

функция.Учеловекаголосообразовательнаяфункциягор­таниявляетсясоставнойчастьюформированияречи,психикиисоциальнойжизни.Следуетотметить,чтоуживотныхиме­етсялишьголосообразовательнаяфункция.

Ввоспроизведениизвуковпринимаютучастиетриоснов­

ныхотделадыхательногоаппарата:1)голосовойаппаратгор­

тани;2)формирующиеирезонирующиезвукполостирта,носа,глотки,формакоторыхизменяетсяпридвижениях

языка,нижнейчелюсти,губ,небаищек(верхнийрезонатор);

3)груднаяклетка-легкие,бронхи,трахея(нижнийрезона­

тор).ВмоментПроизиесениязвукаголосоваящельвначалеза­крыта,т.е.голосовыескладкинаходятсявнапряженномисо­мкнутомсостоянии.Затемподдавлениемвоздуха,находяше­госявлегких,трахееибронхах,голосоваящельоткрываетсянаоченькороткоевремя,ивэтотмоментчастьвоздухапро­рываетсячерезнее,послечегоголосовыескладкивновьсмы­каются,чтосоздаетвоздушныезвуковыеволны;частотаэтихколебательныхдвиженийсоответствуетвысотеиздаваемогозвука.Такимобразом,приголосообразованиитоквоздуха,выходящегоизнижнегорезонатора,сопределеннойчастотойпрерывается,т.е.находитсявсостоянииколебательногодви­жения.Этиколебаниявоздухаисоздаютзвук.

Вобразованиизвукаучаствуюттакжеколебаниясвобод­ныхкраевголосовыхскладок,которыепредставленыэласти­ческимиволокнамиввидетонкойузкойполоски.Высотазвуказависитотчислаподобныхколебанийилиперерьшовмеждунимивсекунду;навысотуитембрголосавлияютвели­чинаголосовыхскладок,ихнапряжениеиособенностирезо­наторов.Вследствиеэтого,желаяпроизнестизвукопределен­нойвысоты,человек,сокращаясопределеннойсилойгортан­ныемышцы,придаетголосовымскладкамнеобходимыедлинуинапряжение,аверхнимрезонаторам-определеннуюформу.Всеэтоотноситсякнормальномуобразованиюзвука,

илигрудномурегистру.Пришепотепроисходитсмыканиеголо­совыхскладоктольковпереднихотделах.Воздух,проходячерезголосовующель,взаднемотделеобразуетшум,которыйназы­ваетсяшепотнымголосом.Всвязисбольшимразмеромгорта­нииголосовыхскладокумужчинголособычнонаоктавуниже,чемудетейиженщин.

Звукразличаетсяповысоте,тембруисиле.Высотазвуказависитотчастотыколебанийголосовыхскладок,ачастота-отихдлиныинапряжения.Впроцессеростаиразвитиячело­векаизменяетсяразмерголосовыхскладок,чтоприводиткиз­менениюголоса.Изменение,илиперелом(мутация),голосапроисходитвпериодпоiовогосозревания(между12и16года­ми).Умальчиковдискантилиальтпереходитвтенор,баритонилибас,удевочек-всопраноиликонтральто.Полостиртаиноса,кудапопадаетзвук,выходящийизгортани,уженемогутизменитьеговысоту.Являясьверхнимрезонатором,онифор­мируютлишьнекоторыеобертоныгортанногозвука,вследст­виечегоонприобретаетопределенныйтембр.Крометого,из­меняяположениещек,языка,небаигуб,мыможемпроиз­вольноизменятьтембрзвуков,нолишьвопределенныхпре­делах.Тембрголосакаждогочеловекаиндивидуален,поэтомумыузнаемголосазнакомыхлюдей.Характерзвуковразговорнойречизависитнеотгортани,аотформырта,глоткиивзаимно­горасположениянаходящихсявнихорганов.Силаивысотазвукаопределяютсясилойсмыканияголосовыхскладокисилойвьщоха,чтозависитотсократительнойспособностинетолькопоперечио-полосатойдыхательноймускулатуры,новопределенноймереигладкоймускулатурыбронхов.