БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней №2

Тема: Бронхиальная астма у детей.

Занятие рассчитано на 5 академических часов

Методическая разработка к практическим занятиям

для студентов 4 курса лечебного факультета

Методическая разработка утверждена

на методическом совещании кафедры

Заведующая кафедрой детских болезней № 2

д.м.н., профессор __________________ Т.Н.Войтович

2003г.

Цель занятия:

Сформировать современный взгляд на бронхиальную астму у детей. Использование теоретических знаний в процессе практической работы с больными.

Задачи занятия:

1. Дать определение бронхиальной астме (БА).

2. Обратить внимание на причины возникновения БА.

3. Разобрать патогенетические механизмы развития БА.

4. Усвоить диагностические критерии БА.

5. Усвоить классификацию БА у детей.

6. Обратить внимание на критерии тяжести БА, особенности этого заболевания в детском возрасте.

7. Усвоить вопросы терапевтической тактики, реабилитации.

8. Провести дифференциальный диагноз с обструктивным бронхитом, бронхиолитом.

Мотивационная характеристика:

Во всем мире распространенность астмы, особенно среди детей, увеличивается. В нашей стране, к сожалению, заболевание недостаточно диагностируется и должным образом не лечится. Несмотря на то, что БА трудно вылечить, ее можно и нужно контролировать.

Требования к исходному уровню знаний:

1. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей. Кафедра нормальной анатомии. Кафедра пропедевтики детских болезней.

2. Иммунная система. Особенности иммунной системы у детей. Кафедра микробиологии и иммунологии.

3. Методика обследования детей с заболеваниями органов дыхания. Кафедра пропедевтики детских болезней.

4. Исследование функции внешнего дыхания. Кафедра нормальной физиологии, кафедра патологической физиологии.

5. Классификация, фармакокинетика и фармакодинамика противовоспалительных, бронхолитических и антиаллергических препаратов. Кафедра фармакологии.

Контрольные вопросы к исходному уровню знаний:

1. Перечислите иммунные реакции немедленного типа.

2. Какие иммуноглобулины Вы знаете?

3. Какими клетками синтезируются иммуноглобулины?

4. О чем свидетельствует выявленное у больного соотношение вдох/выдох, равное 2/3?

5. Как рассчитывается индекс Тиффно?

6. Перечислите группы бронходилятаторов.

Контрольные вопросы темы занятия:

1. Определение БА.

2. Распространенность БА.

3. Факторы, способствующие формированию БА, ее обострению.

4. Патогенез БА.

5. Классификация БА.

6. Диагностические критерии БА.

7. Клиническая картина БА в зависимости от формы, тяжести, периода заболевания.

8. Принципы лечения БА.

9. Реабилитация больных БА.

Подготовка и содержание занятия.

1. Разбор темы занятия.

Учебный материал.

Определение. БА - это хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими затруднениями дыхания, приступообразным кашлем и (или) приступами удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция обратима под влиянием лечения или спонтанно.

Распространенность от 5-8% (Польша) до 33) (Австралия). В Белоруссии 0,44% (по обращаемости в ЛПУ).

До полового созревания в 2 раза чаще наблюдается у мальчиков, после полового созревания частота развития астмы у девочек увеличивается.

Факторами, предрасполагающими к развитию БА у детей, являются наследственно обусловленные:

• атопия;

• гиперреактивность бронхов.

Факторами, способствующими возникновению БА, усугубляющими действие причинно-значимых механизмов, являются:

• ОРВИ;

• патологическое течение беременности и родов у матери ребенка;

• недоношенность;

• нерациональное питание;

• атопический дерматит;

• различные поллютанты;

• табачный дым.

Причинные аллергены:

• бытовые;

• эпидермальные;

• грибковые;

• пищевые;

• пыльцевые;

• лекарственные средства;

• вирусы;

• химические вещества;

• курение;

• ГЭР

Факторы, провоцирующие спазм бронхов:

• физическая нагрузка;

• холодный воздух;

• метеоусловия;

• эмоциональное напряжение;

В большинстве случаев БА является аллергической болезнью, что обуславливает ее развитие и манифестацию преимущественно через IgE-зависимый механизм.

Выделяют:

а) раннюю фазу. (Возникает через несколько минут после контакта с аллергеном. Главными эффекторными клетками являются тучные и базофилы, а главным медиатором - гистамин);

б) позднюю фазу. (Главной эффекторной клеткой является эозинофил, медиаторами - высокотоксичный катионный белок, основной эозинофильный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза).

Бронхиальная обструкция обусловлена четырьмя механизмами:

1. острой бронхоконстрикцией;

2. отеком бронхиальной стенки;

3. секрецией вязкого секрета;

4. перестройкой бронхиального дерева.

Ключевые признаки, используемые при диагностике БА:

а) отягощенная наследственность по аллергии:

б) в анамнезе наличие любого из нижеперечисленных симптомов:

• кашель, наиболее выраженный в ночное время;

• повторно возникающее свистящее дыхание;

• повторно возникающее затрудненное дыхание;

• повторно возникающее чувство стеснения в груди;

в) симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного;

г) симптомы возникают или усиливаются при:

• физической нагрузке;

• вирусной инфекции;

• контакте с животными;

• контакте с клещами домашней пыли;

• воздействием дыма;

• воздействием пыльцы растений;

• перепадах температуры воздуха;

• сильных эмоциях;

д) обратимое и вариабельное ограничение потока воздуха в дыхательных путях, определяемое при помощи пикфлоуметра одним из нижеперечисленных способов:

• ПОСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции b₂-агониста короткого действия, или

• разница между показаниями пикфлоу утром после пробуждения и через 12 часов у пациентов, принимающих бронходилататор, составляет более 20% (более 10% у пациентов, не принимающих бронходилататор);

• ПОСВ уменьшается более чем на 15% после 6 минут бега или физических упражнений (ходьба - 10 минут) или

• ПОСВ увеличивается через 40 минут после ингаляции селективного холиноблокатора (атровент). В норме колебания ПОСВ между утернними и вечерними данными составляет 6-7% у здоровых, у больных - до 15%;

е) данные аллергологического обследования;

• кожные пробы (проводятся детям старше 2-х лет);

• пробы in vitro (определение специфических антител);

• провокационные пробы (ингаляционные, назальные, конъюнктивальные);

ж) данные лабораторного обследования:

• общий анализ крови (эозинофилия, лимфоцитоз, тромбоцитопения);

• иммунологическое обследование (снижение количества и нарушение функции Т-л с дисбалансом их регуляторных субпопуляций, повышение IgE);

з) признаки обструкции на рентгенограмме органов грудной клетки.

Для измерения функции легких при лечении астмы используются пикфлоуметры. Они измеряют пиковую скорость выдоха. Точность измерений ПОСВ зависит от старания пациента и правильности техники. Существует несколько видов пикфлоуметров, техника использования одинакова для всех. Измерения повторяют 3 раза. Из трех измерений выбрать наилучшее.

Классификация БА:

1. по форме:

а) атопическая;

б) неаллергическая;

2. по степени тяжести:

а) легкая;

б) средней тяжести;

в) тяжелая;

3. по периоду:

а) обострения;

б) ремиссии

4. осложнения

а) ателектаз

б) пневмоторакс;

в) легочно-сердечная недостаточность;

г) хроническая эмфизема легких

Критерии оценки тяжести БА у детей

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота дневных симптомов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Средней тяжести, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменены	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительное снижение переносимости физических нагрузок
Показатель ПОСВвыд. И ОФВ1 в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроходимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют , нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования симптомов	Ликвидируются однократным приемом бронхолитиков (в ингаляциях, внутрь)	Купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают - кортикостероиды парентерально	Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара, нередко - в отделении интенсивной терапии
Базисная противовоспалительная терапия	Недокромил натрия, кромогликат натрия, кетотифен	Недокромил натрия, кромогликат натрия, у части больных - ИКС	Ингаляционные и системные кортикостероиды

Ступенчатый подход к базисному лечению БА у детей.

Ступени	Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3
Тяжесть течения	Легкое течение	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)	Недокромил натрия 2 раза в сутки или Кромогликат натрия 4 раза в сутки	Недокромил натрия 2 раза в сутки или Кромогликат натрия 4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозах	Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов или добавить: оральные кортикостероиды коротким курсом
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной)	Не показана	Теофиллин пролонгированного действия или b2-агонисты пролонгированного действия	Теофиллин пролонгированного действия или b2-агонисты пролонгированного действия
Симптоматическое лечение (бронходилятаторы для быстрого купирования симптомов)
Бронхорасширяющя терапия для быстрого купирования приступа	Эпизодически: ингаляционные b2-агонисты короткого действия и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг	Ингаляционные b2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг	Ингаляционные b2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки и (или) ипратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/

Особенностями лечения БА у детей раннего возраста является:

• гипоаллергенный режим и элиминационная диета;

• лечение кетотифеном;

• ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия с помощью спейсера;

• в случае обострения БА используют b₂-агонисты в виде аэрозоля через спейсер или с помощью лицевой маски, а при отсутствии средств доставки препарата - эуфиллин внутрь, возможно использование атровента;

• при тяжелом течении БА помогает лечение ингаляционными кортикостероидами с помощью дозированного аэрозоля через спейсер.

Другие виды лечения БА у детей:

1. Медикаментозные:

• противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин;

• иммуностимуляторы бактериального происхождения (рибомунил, бронховаксон);

• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст);

2. Немедикаментозные:

• диетотерапия;

• коррекция личностных характеристик;

• рефлексотерапия;

• вегетотропные препараты;

• спелеотерапия;

• фитотерапия;

• ЛФК;

• специфическая иммунотерапия;

Лечение, которое не рекомендуется применять при остром приступе БА:

• седативные препараты (избегать);

• сульфат магния (положительный эффект не доказан);

• физиотерапия на грудную клетку (может усилить состояние дискомфорта);

• гидратация большими объемами жидкости у детей старшего возраста (у маленьких детей может быть необходима);

• антибиотики (не используются для лечения приступов, но показаны пациентам с пневмонией или бактериальной инфекцией)

Вопросы, необходимые для мониторинга лечения астмы

Соответствует ли план лечения поставленным целям?
Спросите пациента:	Необходимые действия:
Просыпаетесь ли Вы по ночам от симптомов астмы?	При необходимости изменить план лечения астмы (ступень вверх или ступень вниз). Но прежде всего необходимо оценить, хорошо ли пациент выполняет все назначения.
Переносите ли Вы обычные физические нагрузки?
Требуется ли Вам более частый прием симптоматических препаратов чем обычно?
Возникала ли у Вас необходимость в срочной медицинской помощи?
Был ли Ваш показатель пикфлоуметрии ниже вашего лучшего значения?
Правильно ли пациент использует ингаляторы, спейсеры и пикфлоуметры?
Спросите пациента:	Необходимые действия
Покажите мне, пожалуйста, как Вы принимаете Ваше лекарство	Продемонстрируйте правильную технику. Попросите пациента повторить Ваши действия.
Принимает ли пациент лекарства и избегает ли триггеров согласно плану лечения астмы?
Спросите пациента, например:	Необходимые действия:
Для того, чтобы мы могли планировать Ваше лечение, скажите мне, пожалуйста, как часто Вы в действительности принимаете лекарства?	Постарайтесь сделать план более практичным и выполнимым. Помогите пациенту преодолеть барьеры, мешающие ему следовать плану лечения
Какие проблемы у Вас возникают при выполнении плана лечения или при приеме лекарств?
Прекращали ли Вы прием Вашего лекарства в течение последнего месяца из-за того, что чувствовали себя лучше?
Беспокоят ли пациента какие-нибудь вопросы, связанные с его заболеванием?
Спросите пациента:	Необходимые действия:
Есть ли у Вас какие-нибудь вопросы и опасения, связанные с Вашим заболеванием, принимаемыми лекарствами и планом лечения?	Предоставьте дополнительную информацию, чтобы устранить опасения, и ответьте на все вопросы пациента, чтобы преодолеть существующие барьеры.

Для того, чтобы помочь пациенту контролировать течение БА, разработаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная).

“Зеленая зона” - показатель нормы - астма под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют. ПОСвыд. Больше или равно 80% должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс показателей не превышает 20%. Терапия определяется тяжестью течения астмы. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 мес. может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.

“Желтая зона” - сигнал “Внимание”. Появляются клинические симптомы астмы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжести в груди. Снижается активность, нарушается сон. ПОСвыд. - 60-80% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом 20-30%. Переход в “желтую зону” указывает на начинающееся или развивающееся обострение. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации, при необходимости - усиление терапии.

“Красная зона” - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое и при нагрузке. Отмечаются кашель, одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Значение ПОСвыд. Менее 60% от должных или лучших индивидуальных значений с суточным разбросом более 30%. Необходим прием препаратов для экстренной помощи (согласно рекомендованному врачом плану), незамедлительное обращение за медицинской помощью. Врач обязан помнить, что переход в “красную зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в “зеленой зоне”.

Профилактика астмы включает:

а) первичную;

б) вторичную.

Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы.

Задачей вторичной профилактики является предотвращение приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание.