Задачи занятия:

1. Остановиться на вопросах анатомии и физиологии плевры.

2. Дать определение плеврита и обратить внимание на особенности его этиологии в современных условиях.

3. Разобрать патогенез плевритов.

4. Усвоить классификацию плевритов.

5. Остановиться на возрастном аспекте плевритов.

6. Выделить диагностические критерии плевритов.

7. Охарактеризовать клиническую картину плевритов в зависимости от характера выпота, его локализации, связи с пневмонией.

8. Показать влияние характера выпота на длительность заболевания.

9. Провести дифференциальный диагноз плеврита с другой патологией.

10. Уяснить возможные осложнения плевритов.

11. Усвоить вопросы терапевтической тактики и определить показания для перевода в хирургическое отделение детей с плевритом.

Требования к исходному уровню знаний:

1. Анатомия легких. Кафедра нормальной анатомии.

2. Семиотика поражений плевры. Кафедра пропедевтики детских болезней.

3. Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки. Кафедра рентгенологии.

4. Система гомеостаза. Кафедра нормальной физиологии. Кафедра патологической физиологии.

5. Иммунная система. Кафедра микробиологии и иммунологии.

Контрольные вопросы к исходному уровню знаний:

1. Плевральная полость ограничена листками .......

2. Болевой синдром связан с раздражением какого листка плевры?

3. Какие рентгенологические синдромы могут наблюдаться при плевритах?

4. Спонтанный фибринолиз, норма?

Контрольные вопросы темы занятия:

1. Определение плеврита.

2. Этиопатогенез плевритов.

3. Клинико-рентгенологические проявления плевритов с учетом возраста больного, характера выпота, его локализации, связи с пневмонией.

4. Дифференциальный диагноз плевритов с другой патологией.

5. Лечение (консервативное, оперативное) и реабилитация больных с плевритом.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней №2

Тема: Плевриты у детей.

Занятие рассчитано на 5 академических часов

Методическая разработка к практическим занятиям

для студентов 4-го курса педиатрического факультета

Методическая разработка утверждена на методическом совещании кафедры

Заведующая кафедрой детских болезней № 2

д.м.н., профессор __________________ Т.Н.Войтович

2003г.

Цель занятия:

Закрепить имеющиеся знания по особенностям этиопатогенеза, клинических проявлений и терапевтической тактики при плевритах у детей.

Задачи занятия:

1. Остановиться на вопросах анатомии и физиологии плевры.

2. Дать определение плеврита и обратить внимание на особенности его этиологии в современных условиях.

3. Разобрать патогенез плевритов.

4. Усвоить классификацию плевритов.

5. Остановиться на возрастном аспекте плевритов.

6. Выделить диагностические критерии плевритов.

7. Охарактеризовать клиническую картину плевритов в зависимости от характера выпота, его локализации, связи с пневмонией.

8. Показать влияние характера выпота на длительность заболевания.

9. Провести дифференциальный диагноз плеврита с другой патологией.

10. Уяснить возможные осложнения плевритов.

11. Усвоить вопросы терапевтической тактики и определить показания для перевода в хирургическое отделение детей с плевритом.

Мотивационная характеристика.

Плевриты у детей, как правило, являются осложнением на основное заболевание. Они носят разнообразный характер как по этиологии, так по патогенезу и клинике. Это определяет особенности тактики лечения в каждом конкретном случае, а также исход.

Требования к исходному уровню знаний:

1. Анатомия легких. Кафедра нормальной анатомии.

2. Семиотика поражений плевры. Кафедра пропедевтики детских болезней.

3. Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки. Кафедра рентгенологии.

4. Система гомеостаза. Кафедра нормальной физиологии. Кафедра патологической физиологии.

5. Иммунная система. Кафедра микробиологии и иммунологии.

Контрольные вопросы к исходному уровню знаний:

1. Плевральная полость ограничена листками .......

2. Болевой синдром связан с раздражением какого листка плевры?

3. Какие рентгенологические синдромы могут наблюдаться при плевритах?

4. Спонтанный фибринолиз, норма?

Контрольные вопросы темы занятия:

1. Определение плеврита.

2. Этиопатогенез плевритов.

3. Клинико-рентгенологические проявления плевритов с учетом возраста больного, характера выпота, его локализации, связи с пневмонией.

4. Дифференциальный диагноз плевритов с другой патологией.

5. Лечение (консервативное, оперативное) и реабилитация больных с плевритом.

Подготовка и содержание занятия.

1. Разбор темы занятия.

Учебный материал.

Плевральная полость, ограниченная листками висцеральной и париетальной плевры, содержит несколько миллилитров серозной жидкости. Жидкость и растворенный в ней белок (20 г/л) постоянно обновляются. В фазе спокойного выдоха в плевральной полости отрицательное давление порядка - 5 см вод.ст. В результате различий гидростатического давления в капиллярах паритальной (25-30 см. вод.ст.) и висцеральной (8-11 см. вод.ст.) плевры при равенстве онкотического давления транссудация жидкости происходит из капилляров париетальной плевры в полость плевры и затем в капилляры висцеральной плевры. Всасыванию жидкости способствуют обилие микроворсинок в мезотелии висцеральной плевры, богатство лимфатической сети, а также присасывающее действие дыхательных движений.

Париетальная плевра имеет болевые, температурные и тактильные рецепторы, висцеральная плевра рецепторов не имеет.

Воспаление плевральных листков с образованием выпота на их поверхности или скоплением в плевральной полости называется плевритом.

Этиология плеврита разнообразна. Выделяют:

а) инфекционные:

• специфические (туберкулезный и другие);

• неспецифические (пневмококковые, гемофильные, стафилококковые, вирусные, смешанные);

• аллергические (при коллагенозах);

• опухолевые.

В настоящее время в большинстве случаев (до 76%) плевриты имеют нетуберкулезную этиологию, как это было ранее. Среди возбудителей преобладает вирус гриппа А в сочетании с пневмококком, стрептококком, реже - грамотрицательной флорой.

Участились плевриты, вызванные диффузными заболеваниями соединительной ткани. Однако, наиболее часто встречаются плевриты, связанные с пневмонией. У детей практически не встречаются сифилитические плевриты.

Инфекции попадают в плевру гематогенным, лимофгенным путем, чаще непосредственно из очагов в легких, расположенных субплеврально, а из внешней среды - при проникающих ранениях грудной клетки при операциях. При сухом плеврите на месте плевры скапливаются фибрин и полинуклеары. При экссудативном - накопление жидкости обусловлено ее высоким онкотическим давлением и повышенной проницаемостью капилляров. Размножение бактерий в экссудате обуславливает его превращение в гной. Без нагноения фибрин выпадает в осадок, образуя толстый слой. Изменение функции внешнего дыхания сводится к гиповентиляции с гипокапнией и реже гиперкапнией. Массивный выпот может смещать средостение, нарушая кровоток по крупным венам.

Существенно более высокий уровень иммунных комплексов в сыворотке крови и плевральном экссудате у детей с метапневмоническими плевритами (160-330 ед.) по сравнению с синпневмоническими (80-165 ед.), указывает на важную роль иммунопатологического процесса в генезе первых.

Различают плевриты:

а) по характеру выпота:

• сухой (фибринозный);

• выпотной (серозный , серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический);

б) по распространенности:

• свободный;

• осумкованный;

в) по локализации:

• пристеночный (костальный, плащевидный);

• верхушечный;

• диафрагмальный (передний, задний, слева, справа);

• медиастинальный;

• междолевой;

г) связь с пневмонией:

• синпневмонический;

• метапневмонический.

Возрастной аспект.

В раннем детском возрасте плевриты имеют в основном неспецифическую инфекционную природу. Чаще встречается гнойный плеврит, с 6-7 лет преобладает серозно-фибринозный и серозный, а в старшем возрасте - серозный и сухой плеврит. У детей раннего возраста преобладают синпневмонические плевриты. Для них же характерно обилие различных форм: междолевые, пристеночные, медиастинальные. Последние встречаются чаще у детей, чем у взрослых и обычно имеют туберкулезное происхождение или нередко являются осложнением хронической пневмонии.

Диагностические критерии.

Опорные признаки:

• боль в груди при дыхании, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и наклоне в противоположную сторону; вынужденное положение на больном боку;

• учащенное поверхностное дыхание;

• высокая температура тела, особенно при экссудативном, при гнойном - гектическая температура тела;

• выраженное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки с косой верхней границей - линия Эллиса-Дамуазо-Соколова (у больных с серозным плевритом); средостение смещено в противоположную сторону;

• шум трения плевры при сухом плеврите и иногда в начале или во время рассасывания экссудативного;

• над зоной притупления резко ослабленное голосовое дрожание и дыхательные шумы;

Факультативные данные:

• иррадиация боли по диафрагмальному нерву в область шеи, а по межреберным - в область живота, где иногда выявляется напряжение мышц;

• цианоз, набухание шейных вен, выбухание межреберий, отченость кожи над зоной скопления экссудата;

• перкуторно - треугольник Гарленда и Грокко-Раухфуса;

• симптомы основного заболевания.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

Основные методы:

В поликлинике:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, особенно при гнойном плеврите);

• рентгенография органов грудной клетки (гомогенное затемнение с типичной верхней левой границей в нижних отделах легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону), анализ мочи.

В стационаре: то же + плевральная пункция.

Дополнительные методы при экссудативном плеврите:

• торакоскопия и биопсия измененных участков плевры (при подозрении на опухолевый процесс);

Сухой плеврит этиологически связан с острой пнвмонией, туберкулезом, коллагенозами. Больные жалуются на сухой, болезненный кашель, характерные боли. Апикальный фибринозный плеврит, чаще туберкулезной этиологии, характеризуется болью в руке, артралгией, шумом трения плевры в верхних отделах легких. Диафрагмальный плеврит возникает при базальной пневмонии, сопровождается болью в подреберной области, иногда иррадиацией в верхнюю часть живота на стороне поражения, рвотой, появлением характерных болевых точек (у края грудины, в области 1-го межреберья, над остистыми отростками шейных позвонков). Для медиастенального плеврита, который чаще бывает ревматической этиологии, характерна локализация, боли в области грудины, живота и усиление ее во время глотания. Проявление паракостального плеврита сводится к ощущению боли в различных участках грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, наклоне ребенка в здоровую сторону, болезненности трапецивидной, большой грудной и дельтовидной мышц на стороне поражения. Шум трения плевры подобен скрипу снега, усиливается при нажатии на фонендоскоп. Данные общего анализа крови могут быть нормальными, также как рентгенограммы легких. Однако, нередко выявляется облитерация синусов, линейная тень по ходу междолевой плевры.

Удельный вес серозного плеврита нетуберкулезной этиологии возрос в значительной мере, сравнительно реже он наблюдается при коллагенозах, но может возникнуть и в результате перенесенного коклюша, дифтерии.

В большинстве случаев серозный плеврит начинается остро с повышения температуры тела, иногда с ознобом (особенно синпневмонический). Реже начинается постепенное начало: субфебрилитет, потливость. По мере накопления выпота исчезает боль в грудной клетке, сухой, мучительный кашель и шум трения плевры. Усиливается одышка, появляется умеренный цианоз, ощущение тяжести в груди. Притупление легочного звука становится более интенсивным. При большом количестве выпота верхняя граница его горизонтальна, а не в виде линии Эллиса-Дамуазо. При наличии жидкости в плевральной полости слева над пространством Траубе перкуторный тимпанический звук замещается укороченным (с-м Яновского).

Гнойный плеврит развивается на фоне тяжелой пневмонии или деструкции. Для него характерно постепенно нарастающая ОДН, гектическая температура, отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании, выбухание ее, смещение средостения в сторону, противоположную пораженной, укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на пораженной стороне, на обзорной рентгенограмме смещение тени средостения в непораженную сторону, гомогенное затемнение на стороне поражения.

Клиническая картина синпневмонического плеврита в большинстве случаев не отличается от таковой при острой пневмонии. Эти плевриты наблюдаются у детей всех возрастов, но чаще в раннем возрасте. У многих детей в начале болезни отмечаются сильные боли при дыхании, нередко с иррадиацией в живот. Сходство с картиной острого живота при практически неизмененной рентгенограмме в этом периоде нередко приводит больных на операционный стол. Обратное развитие плеврита либо идет параллельно пневмоническому процессу, либо задерживается. Полное рассасывание экссудата редко происходит быстрее, чем через 3-4 недели.

Метапневмонический плеврит наблюдается при пневмококковой инфекции у детей с конца первого года жизни и развивается на фоне обратного развития пневмонии или плеврита, после 1-2 дней нормальной или субфебрильной температуры. Появление метапневмонического плеврита сопровождается высокой лихорадкой, болями в животе и грудной клетке. Характерны гематологические сдвиги. До его развития обычно есть лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. К 4-5 дню развития плеврита происходит рост СОЭ до 50-60 мм/час и снижение лейкоцитоза. В дальнейшем СОЭ снижается медленно, и к концу месяца цифры порядка 30-40 мм/час, не являются редкостью. У большинства больных лихорадка держится 7-10 дней, причем с 3-5 дня температура повышается на 3-4 часа в сутки. Низкий уровень фибринолитической активности крови, что типично для этой формы, способствует более медленному рассасыванию фибрина (1,5-2 мес. и более).

Длительность заболевания.

• изолированного “сухого”;

• серозного;

• гнойного;

• от нескольких дней до 2-3 недели;

• 2-4 недели, реже 1,5 мес.;

• 2-4 мес. и более;

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией, ателектазом, опухолями, транссудатом в плевральной полости (сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, опухоли лимфатической системы).

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудатов и экссудатов.

Транссудат Нечеткий характер Экссудат

¯ плевральной жидкости ¯

белок £32 г/л ¯ белок ³36 г/л

ЛДГ£1,3 ммоль/л/ч белок 33-35 г/л ЛДГ ³ 1,75 ммоль/л/ч

Реакция Ривольта отр. ЛДГ 1,4-1,7 ммоль/л/ч Реакция Ривольта полож.

Реакция Ривольта сомнит.

О п р е д е л е н и е к о э ф ф и ц и е н т о в

транссудат экссудат

белок выпота < 0,5 > 0,5

б елок сыворотки

ЛДГ выпота

Л ДГ сыворотки < 0,6 > 0,6

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

В ранней фазе ориентиром в дифференцировке осложненных нагноением и неосложненных выпотов является определение уровня глюкозы и ЛДГ.

Признаки нагноения выпота: глюкоза от 2 до 0 ммоль/л, ЛДГ выше 6,2 ммоль/л/ч.

Выпот без нагноения: глюкоза выше 2 ммоль/л, ЛДГ 1,75-6,1 ммоль/л/ч.

При серозном плеврите преобладают лимфоциты, при гнойном - нейтрофилы.

В отличие от серозного любой этиологии гнойный преимущественно возникает в раннем возрасте и чаще является синпневмоническим.

В отличие от пневмонии для плеврита в типичных случаях характерны асимметрия и малоподвижность грудной клетки, отечность кожи и расширение кожных вен на стороны поражения, нарастание перкуторной тупости книзу, снижение при аускультации бронхофонии и ослабление или отсутствие дыхательных шумов в легких. Перкуторная тупость при пневмонии определяется только в пределах инфильтрации. Над зоной притупления усилено бронхиальной дыхание, бронхофония, выслушивают мелкопузырчатые хрипы, крепитацию. На рентгенограмме при серозном паракостальном плеврите обнаруживают заполнение синусов, наличие густой гомогенной тени, более интенсивной в латеральном отделе и уменьшающейся по направлению к средостению, при пневмонии на фоне почти неполного затемнения легочного поля, отличающегося уменьшением плотности затемнения в обратном направлении определяют очаги просветления, грубую ячеистость легочной ткани, выраженную реакцию лимфатических узлов в прикорневой зоне. Эмпиема плевры отличается от сливной долевой пневмонии гомогенным интенсивным затемнением легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону.

Для ателектаза характерны коклюшеподобный кашель, втянутость грудной клетки на стороне поражения, значительное западение межреберных промежутков на высоте вдоха, рентгенологически - высокое стояние диафрагмы, смещение средостения в сторону поражения, наличие викарной эмфиземы, стойкость рентгенологических изменений, сильная изменчивость формы тени в различных проекциях, вогнутость линии внутрь тени.

Осложнения плевритов: образование спаек, шварт и облитерация плевральной полости, формирование плевропневмоцирроза с деформацией грудной клетки и ограничением ее подвижности, медиастинит, остеомиелит ребер, развитие септического состояния, острая легочно-сердечная недостаточность.

Лечение плеврита.

1. Лечение основного заболевания.

2. Режим - постельный или полупостельный.

3. Диета - при значительной экссудации ограничение соли, жидкости, обогащение витаминами, белками.

При сухих и серозных плевритах:

• противовоспалительные препараты (индометацин - 2 мг/кг/сут., после еды, аспирин 0,15 г на год жизни), реже - преднизолон 0,5-1 мг/кг, но не более 15-20 мг/сутки, при сильных болях - анальгин;

• десенсибилизирующие средства (кларитин, фенкарол, пипольфен);

• плевральная пункция при серозных плевритах;

• специфическая иммунотерапия, пассивная (антистафилококковый гамма-глобулин или плазма (10 мг/кг));

• витаминотерапия (А,Е,С,В₂, В₅);

• физиотерапия.

Сухой плеврит в остром периоде:

• соллюкс;

• УФО фракционированной методикой через перфоратор ежедневно.

После снижения температуры тела:

• индуктотермия малыми дисками, доза до 200 мА, 20 минут ежедневно;

• парафиноозокеритовые аппликации (48-50^оС), 20-30 мин, ежедневно;

• микроволновая терапия ежедневно;

• массаж грудной клетки.

Серозный плеврит. В остром периоде то же, что и при сухом. После стихания острых явлений и снижения температуры тела:

• индуктотермия;

• УВЧ-поле;

• УФО общее через день;

• парафиноозокеритовые аппликации;

• электрофорез йода.

При гнойных плевритах:

• антибиотики назначают по 2-3 одновременно с учетом возможности их комбинации и чувствительности микробной флоры к ним. Общая продолжительность антибактериальной терапии от 1 месяца до 1,5 месяцев и более;

• специфическая иммунотерапия (антисинегнойная плазма, антистафилококковая плазма в дозе 5-10 мл/кг массы, ежедневно, до получения клинического эффекта);

• дезинтоксикационная и дегидратационная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, неокомпенсан, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альвезин из расчета 10 мл/кг массы капельно 8-10 капель в мин.). Внутривенное введение жидкости должно составлять 50-80 мл/кг массы под наблюдением суточного диуреза;

• глюкокортикоиды - первые 2 дня - для выведения больного из токсического шока;

• десенсибилизирующие средства;

• витаминотерапия (А,Е,С,В₂, В₅);

• плевральная пункция, медленное удаление всего гноя, промывание плевральной полости раствором антисептиков, введение антибактериальных средств. Для оценки состояния легкого и плевральной полости - контрольная обзорная рентгенография. В первые 2 дня лечения пункции делают ежедневно, затем через 1-2 дня и далее по показаниям;

• при неэффективности пункционного лечения, наличии густого экссудата показан торакоцентез и дренирование плевральной полости;

• коррекция нарушений сердечной недостаточности, электролитных и расстройств КОС;

• физиотерапия;

• после удаления гноя: индуктотермия, УВЧ-поле, соллюкс;

• ЛФК;

Реабилитация осуществляется исходя из основного заболевания. Наиболее преемлемым после выписки из стационара считается санаторный этап реабилитации, при отсутствии - в отделении реабилитации поликлиники.

• ЛФК;

• сауна;

• лечебное плавание.

  2. Демонстрация и разбор больных или выписок из истории болезни, чтение рентгенограмм, интерпретация биохимического и цитологического исследования жидкости из плевральной полости, формулировка диагноза.