2)Структура межсистемных связей (т. Е. Характер взаимосвязи различных психических функций, входящих в единый синдром или плеяду функций),

3)Особенности пластичности высших психических функций, их перестройки под влиянием специального обучения и ряд других.

Изучение этого круга вопросов имеет большое значение для дальнейшего продвижения в исследовании проблемы генеза и строения высших психических функций человека - проблемы, которая была поставлена Л. С. Выготским и плодотворно разрабатывается многими ведущими советскими психологами. Можно сказать, что в любую из общепсихологических проблем нейропсихология может внести (и вносит) весомый вклад, так как исследование нормальных закономерностей психики через патологию (как и через анализ процессов ее развития) является одним из генеральных путей изучения психических явлений.

 Таким образом, связь нейропсихологии с общей психологией двусторонняя: с одной стороны, понятийный аппарат нейропсихологии сформировался на базе общепсихологической теории и является своего рода "приложением" общепсихологических представлений к анализу работы мозга, с другой стороны, на патологическом материале может быть проверена почти любая из общепсихологических гипотез, что позволяет рассматривать нейропсихологию как один из плодотворных путей решения общепсихологических проблем.

5. ВПФ и их мозговая организация.

Центральное для нейропсихологии понятие «высшие психические функции» было введено Л. С. Выготским а затем подробно разработано А. Р. Лурия . «Под высшими психическими функциями (ВПФ) понимаются сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности»

Память.

Наличие у человека представлений говорит о том, что наши восприятия

оставляют в коре мозга какие - то следы, которые сохраняются некоторое

время. То же надо сказать и наших мыслях и чувствах. Запоминание,

сохранение и последующее воспроизведение или узнавание того, что было в

нашем прошлом опыте, называется памятью.

В процессе запоминания обычно устанавливается связь одного предмета или

явления с другими предметами или явлениями.

Осуществляя связь между прошлыми состояниями психики, настоящим и

процессами подготовки будущих состояний, память сообщает связность и

устойчивость жизненному опыту человека, обеспечивает непрерывность

существования человеческого "я" и выступает, таким образом, в качестве

одной из предпосылок формирования индивидуальности и личности.

Речь.

Благодаря речи как средству общения индивидуальное сознание человека, не ограничиваясь личным

опытом, обогащается опытом других людей, причем в гораздо большей степени,

чем это может позволить наблюдение и другие процессы неречевого,

непосредственного познания, осуществляемого через органы чувств:

восприятие, внимание, воображение, память и мышление.

Она является не только средством общения, но и средством мышления, носителем

сознания, памяти, информации (письменные тексты), средством управления

поведением других людей и регуляции собственного поведения человека.

Мышление.

Прежде всего мышление является высшим познавательным процессом. Оно

представляет собой порождение нового знания, активную форму творческого

отражения и преобразования человеком действительности. Отличие мышления от других психологических процессов состоит также в том, что оно почти всегда связано с наличием проблемной ситуации, задачи,

которую нужно решить, и активным изменением условий, в которых эта задача

задана. Мышление в отличие от восприятия выходит за пределы чувственно

данного, расширяет границы познания.

Оно отражает бытие не только в виде отдельных вещей, явлений и их свойств, но и

определяет связи, существующие между ними, которые чаще всего

непосредственно, в самом восприятии человеку не даны.

Внимание.

Внимание в жизни и деятельности человека выполняет много различных функций.

Оно активизирует нужные и тормозит ненужные в данный момент психологические

и физиологические процессы, способствует организованному и

целенаправленному отбору поступающей в организм информации в соответствии с

его актуальными потребностями, обеспечивает избирательную и длительную

сосредоточенность психической активности на одном и том же объекте или

деятельности.

Вниманием определяется точность и детализация

восприятия, прочность и избирательность памяти, направленность и

продуктивность мыслительной деятельности — словом, качество и результаты

функционирования всей познавательной активности.

Восприятие.

Восприятие является чувственным отображением предмета или явления

объективной действительности, воздействующей на наши органы чувств.

Восприятие предмета предполагает

поэтому со стороны субъекта не только наличие образа, но и определенной

действенной установки, возникающей лишь в результате довольно высоко

развитой тонической деятельности (мозжечка и коры), регулирующей

двигательный тонус и обеспечивающей состояние активного покоя, необходимого

для наблюдения. Восприятие поэтому предполагает

довольно высокое развитие не только сенсорного, но и двигательного

аппарата.

Выготским и его

последователями было выделено четыре основных признака ВПФ - сложность,

социальность, посредованность и произвольность.

Сложность проявляется в том, что ВПФ многообразны по особенностям

формирования и развития, по структуре и составу условно выделенных частей и

связей между ними. Кроме того, сложность определяется спецификой отношений

некоторых результатов филогенетического развития человека (сохраняющихся в

современной культуре) с результатами онтогенетического развития на уровне

психических процессов Социальность ВПФ определяется их происхождением. Они могут развиваться

только в процессе взаимодействия людей друг с другом. Основной источник

возникновения - интериоризация, т.е. перенос ("вращивание") социальных форм

поведения во внутренний план.

Опосредованность ВПФ видна в способах их функционирования. Развитие

способности к символической деятельности и овладение знаком является

основным компонентом опосредованности. Слово, образ, число и другие

возможные опознавательные приметы явления (например, иероглиф как единство

слова и образа) определяют смысловую перспективу постижения сущности на

уровне единства абстрагирования и конкретизации. В этом смысле мышление как

оперирование символами, за которыми стоят представления и понятия, или

творческое воображение как оперирование образами, представляют собой

соответствующие примеры функционирования ВПФ. В процессе функционирования

ВПФ рождаются познавательные и эмоционально-волевые компоненты осознания:

значения и смыслы.

Произвольность ВПФ определяется и тем, что индивид способен действовать целенаправленно,

преодолевая препятствия и прилагая соответствующие усилия. Осознаваемое

стремление к цели и приложение усилий обусловливает сознательную регуляцию

деятельности и поведения.

Основная проблема (когда речь идет о мозговой организации) - локализация высших психических функций. Существовали исторические точки зрения - в 20-30 годы:

Узкий локализационизм (в 1861 г., когда французский анатом Поль Брока описал больного с грубым нарушением моторной речи (больной не мог произнести ни одного слова при полной сохранности движений губ, языка и гортани). Сделав после смерти больного вскрытие, Брока предположил, что этот дефект был вызван опухолью в задней трети нижней лобной извилины левого полушария. Таким образом впервые клинически была доказана связь психической функции с определенным участком мозга.)

Эквипатенциализм - Шеррингтон - мозг в целом вносит вклад в каждую психическую функцию. Антилокализационизм. (мозг и психика не связаны)

К сожалению, ни одно из рассмотренных направлений исследования не позволяло выявить подлинные механизмы психической деятельности человека. Для решения этой задачи необходимо было пересмотреть методологическую основу изучения взаимосвязи психических функций и мозга. Итогом стало появление теории системной динамической локализации психических функций А. Р. Лурия.

Благодаря этому подходу психическую функцию стали рассматривать не как простую способность, не как отправление той или иной ткани мозга, а как психологическую систему, обладающую сложным психологическим строением и включающую много психологических компонентов. Такое понимание функции как функциональной системы основывается, во-первых, на представлении о подвижности входящих в ее состав частей (наличие постоянной задачи, осуществляемой с помощью меняющихся средств) и во-вторых, на том, что сложный состав функциональной системы всегда включает целый набор афферентных (настраивающих) и эфферентных (осуществляющих) компонентов.

ВПФ, как сложные функциональные системы, должны охватывать сложные системы совместно работающих зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов. Системное представление о локализации ВПФ отличается следующими особенностями:

— ВПФ имеют опосредованный характер (опираются на исторически сложившиеся вспомогательные внешние средства, которые оказываются существенными факторами установления функциональной связи между отдельными участками мозга, объединяющимися в единую функциональную систему);

— локализация ВПФ не является устойчивой, меняясь как в процессе развития ребенка, так и на последовательных этапах упражнения.

Как указывал А.Р. Лурия, ВПФ обладают 3 основными характеристиками: они формируются прижизненно, под влиянием социальных факторов, опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы) и произвольны по способу осуществления.

Опираясь на пересмотренные понятия «функция» и «локализация», А. Р. Лурия и Л. С. Выготский сформулировали концепцию системной динамической локализации ВПФ, согласно которой любая психическая деятельность человека является сложной функциональной системой, обеспечиваемой целым комплексом совместно работающих аппаратов мозга. Эти функциональные системы формируются в онтогенезе и могут динамически перестраиваться в зависимости от конкретной задачи. Они имеют двойной принцип строения — вертикальный и горизонтальный .

Таким образом психическая функция любой степени сложности осуществляется при участии целого ряда корковых зон, подкорки, активизирующей системы мозга и, следовательно, не может быть локализована в каком-то одном участке коры.

Лурия пересмотрел понятия - высшая психическая функция - это не некоторая неделимая способность к чему-то - это целая система, состоящая из различных звеньев. ВПФ - еще и опосредованы. Локализация - это понятие было пересмотрено - локализуется не ВПФ в целом, а лишь звенья ПФ. Соотносить эти звенья или факторы не непосредственно с морфологическим субстратом (мозговой тканью), а с теми психическими процессами, которые в мозгу протекают.

Локализовать функцию - значит понять строение этой функции, разбить на звенья, и понять какие физиологические процессы обеспечивают этот фактор, звено. Мозг - не совокупность нервных центров, которые жестко выполняют ту или иную функцию. Мозг работает как единое целое, каждая зона мозга вносит свой вклад в осуществление психических функций. Сама локализация не является жестко закрепленной. Например, у человека пулевое ранение в левый висок. Речь нарушена. При специальной работе логопед и нейропсихолог могут восстановить речь. Возможно, не так чисто. Следовательно - локализация изменилась. Локализация является динамической, а не закрепленной.

При поражении правого полушария у детей до 12 лет речь нарушалась, а при поражении левого полушария - речь не нарушалась - следовательно - локализация динамическая.

Лурия предложил структурно-морфологическую модель.

Подводя итог, можно выделить основные положения теории системной динамической локализации высших психических функций:

— каждая психическая функция представляет собой сложную функциональную систему и обеспечивается мозгом как единым целым. При этом различные мозговые структуры вносят свой специфический вклад в реализацию этой функции;

— различные элементы функциональной системы могут находиться в достаточно удаленных друг от друга участках мозга и при необходимости замещают друг друга;

— при повреждении определенного участка мозга возникает «первичный» дефект — нарушение определенного физиологического принципа работы, свойственного данной мозговой структуре;

— как результат поражения общего звена, входящего в разные функциональные системы, могут возникать «вторичные» дефекты.

В настоящее время теория системной динамической локализации высших психических функций является основной теорией, объясняющей взаимосвязь психики и мозга..

+ если нужно, про три блока

6.Три функциональных блока головного мозга.

В нейропсихологии на основе анализа клинических данных была разработана общая структурно-функциональная модель работы мозга как субстрата психической Деятельности. Эта модель, предложенная А.Р.Лурией, характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной Деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на 3 основных структурно-функциональных блока. Каждая ВПФ осуществляется при участии всех 3-х блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. Блоки мозга характеризуются определенными особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций.

Первый – энергетический – блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальных отделов, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок мозга регулирует процессы активации: общие генерализованные изменения активации, являющиеся основой различных функциональных состояний, и локальные избирательные изменения активации, необходимые для осуществления ВПФ.

Функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций состоит, прежде всего, в регуляции процессов активации, в обеспечении общего активационного фона, на которых осуществляются все психические функции, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической Деятельности. Этот аспект работы первого блока имеет непосредственное отношение к процессам внимания – общего, неизбирательного и селективного, а также в сознании в целом.

Первый блок мозга непосредственно связан с процессами памяти, с запечатлением, хранением и переработкой разномодальной информации.

Первый блок мозга является непосредственным мозговым субстратом различных мотивационных и эмоциональных процессов и состояний. Первый блок мозга воспринимает и перерабатывает разную интероцептивную информацию о состояниях внутренней среды организма и регулирует эти состояния с помощью нейрогуморальных, биохимических механизмов.

Таким образом, первый блок мозга участвует в осуществлении любой психической Деятельности и особенно – в процессах внимания, памяти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом.

Второй блок – блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей из внешней среды) информации – включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую, корковые зоны которые расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы, а также сложные интегративные формы переработки экстероцептивной информации, необходимой для осуществления ВПФ.

Кора задних отделов больших полушарий обладает рядом общих особенностей, позволяющих объдинить ее в единый блок мозга. В ней выделяют «ядерные зоны» анализаторов и «периферию», или первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам анализаторов относят первичные и вторичные поля, к периферии – третичные поля.

Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими релеядрами таламуса.

Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на соответствующий стимул по специфическому типу (не проявляя признаков угашения реакции по мере повторения стимула).

Вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные. Вторичные корковые поля функционально объединяют разные анализаторные зоны, осуществляя синтез раздражений и принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической Деятельности.

Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находятся вне «ядерных зон» анализаторов. К ним относятся верхнетеменная область, нижнетеменная область, средневисочная область и зона ТРО. Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т.е. переключение импульсов от клеток II-го слоя к клеткам III-го слоя. Третичные поля не имеют непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с другими корковыми зонами.

Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществляются сложные надмодальностные виды психической Деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди третичных полей коры имеет зона ТРО, обладающая наиболее сложными интегративными функциями.

Третий блок – блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической Деятельности – включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли характеризуются большой сложностью строения и множеством двухсторонних связей с корковыми и подкорковыми структурами. К третьему блоку мозга относится конвекситальная лобная кора с ее корковыми и подкорковыми связями.

Многочисленные корково-корковые и корково-подкорковые связи конвекситальной коры лобных долей мозга обеспечивают возможности, с одной стороны, переработки и интеграции самой различной афферентации, а с другой – осуществления различного рода регуляторных влияний. Анатомическое строение третьего блока мозга обусловливает его ведущую роль в программировании замыслов и целей психической Деятельности, в ее регуляции и осуществлении контроля за результатами отдельных действий, а также всего поведения в целом.

Общая структурно-функциональная модель организации мозга, предложенная А.Р. Лурией, предполагает, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической Деятельностью осуществляются с обязательным участием всех 3 блоков мозга.

В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической Деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно 1 блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической Деятельности. 1 блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической Деятельности (переживание успеха – неуспеха). Стадия формирования целей, программ Деятельности связана преимущественно с работой 3 блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия Деятельности реализуется преимущественно с помощью 2 блока мозга. Поражение одного из 3-х блоков (или его отдела) отражается на любой психической Деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации.

7. Первичные, вторичные, третичные поля - строение и функции.

По цитоархитектоническому строению и выполняемым функциям корковые представители анализаторов делятся на три зоны: первичные, вторичные и третичные. В процессе развития человеческого эмбриона на самом раннем периоде закладываются первичные зоны, они имеют простую цитоархитектонику. А самыми последними - третичные зоны. Следовательно, они имеют наиболее сложное дифференцированное строение. Вторичные зоны занимают промежуточное положение.

Вся кора подразделяется на три основные группы полей—первичные, вторичные и третичные. Первичные поля связаны с органами чувств и органами движения на периферии. Они обеспечивают возникновение ощущеиий. К ним относятся, например, поле болевой и мышечносуставной чувствительности в задней центральной извилине коры, зрительное поле в затылочной области, слуховое поле в височной области и моторное поле в передней центральной извилине. В первичных полях находятся высокоспециализированные клетки-определители или детекторы, избирательно реагирующие только на определенные раздражения. При разрушении первичных полей коры возникают так называемые корковая слепота, корковая глухота и т.н.

Все первичные корковые поля характеризуются топическим принципом организации («точка в точку»), согласно которому каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки, кожи, кортиевого органа) соответствует определенный участок в первичной коре, что и дало основание называть ее проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецепторного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка. Первичные корковые поля непосредственно связаны с соответствующими релеядрами таламуса.

Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности, причем клетки-детекторы первичных полей реагируют на соответствующий стимул по специфическому типу (не проявляя признаков угашения реакции по мере повторения стимула).

Вторичные поля расположены рядом с первичными. В них происходит осмысливание и узнавание звуковых, световых и других сигналов, возникают сложные формы обобщенного восприятия. При поражении вторичных полей сохраняется способность видеть предметы, слышать звуки, но человек их не узнает, не помнит значения. Вторичные поля коры получают более сложную, переработанную информацию с периферии, чем первичные. Вторичные корковые поля функционально объединяют разные анализаторные зоны, осуществляя синтез раздражений и принимая непосредственное участие в обеспечении различных гностических видов психической Деятельности. Раздражение вторичных зон зрительной и слуховой коры сопровождается развёрнутыми в определённой пространственно-временной последовательности зрительных и слуховых галлюцинаций.

Вторичные зоны играют существенную роль в осуществлении взаимной связи отдельных раздражителей, выделяемых через посредство первичных зон, а также в функциональном объединении ядерных полей разных анализаторов в процессе интеграции сложных комплексов рецепций.

Эти зоны имеют, таким образом, преимущественное отношение к осуществлению более сложных форм координированных психических процессов, связанных с детальным анализом соотношений конкретных предметных раздражителей и с ориентировкой в конкретном окружающем пространстве и времени.

Устанавливаются так называемые ассоционные связи. Афферентные импульсы, направляющиеся в кору от рецепторов поверхностных органов чувств, достигают этих полей через большее число дополнительных переключений в так называемых ассоционных ядрах зрительного бугра (таламуса), в отличие от афферентных импульсов, направляющиеся в первичные зоны более коротким путём через реле-ядра таламуса

Третичные поля развиты практически только у человека. Это ассоциативные области коры, обеспечивающие высшие формы анализа и синтеза и формирующие целенаправленную поведенческую деятельность человека. Третичные поля находятся в задней половине коры—между теменными, затылочными и височными областями—и в передней половине — в передних частях лобных областей. Их роль особенно велика в организации согласованной работы обоих полушарий. Третичные поля созревают у человека позже других корковых полей и раньше других деградируют при старении. Функцией задних третичных полей является прием, переработка и хранение информации. Они формируют представление о схеме тела и схеме пространства, обеспечивая пространственную ориентацию движений. Передние третичные поля выполняют общую регуляцию сложных форм поведения человека, формируя намерения и планы, программы произвольных движений и контроль за их выполнением. Развитие третичных полей у человека связывают с функцией речи. Мышление возможно только при совместной деятельности различных сенсорных систем, объединение информации от которых происходит в третичных полях. При врожденном недоразвитии третичных полей человек не в состоянии овладеть речью и простейшими двигательными навыками. Третичные поля коры задних отделов больших полушарий находятся вне «ядерных зон» анализаторов. К ним относятся верхнетеменная область, нижнетеменная область, средневисочная область и зона ТРО. Для третичных полей коры характерен «третичный ассоциативный комплекс», т.е. переключение импульсов от клеток II-го слоя к клеткам III-го слоя. Третичные поля не имеют непосредственной связи с периферией и связаны горизонтальными связями лишь с другими корковыми зонами.

Третичные поля коры многофункциональны. С их участием осуществляются сложные надмодальностные виды психической Деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Особое значение среди третичных полей коры имеет зона ТРО, обладающая наиболее сложными интегративными функциями.

Основные представители первичных зон в затылочной области — поле 17, где спроецирована сетчатка, в височной — поле 41, где спроецирован Кортиев орган, в прецентральной области — поле 4, где осуществляется проекция проприорецепторов в соответствии с расположением мускулатуры, в постцентральной — поля 3 и 1, где спроецированы экстерорецепторы в соответствии с их распределением в коже. Вторичные зоны представлены полями 8 и 6 (двигательный анализатор), 5 и 7 (кожный анализатор), 18 и 19 (зрительный анализатор), 22 (слуховой анализатор). Третичные зоны представлены обширными участками лобной области (поля 9, 10, 45, 44 и 46), нижнетеменной (поля 40 и 39), височно-теменно-затылочной (поле 37).

****

Нарушение функции, возникающее в результате патологического изменения в состоянии определённого участка коры больших полушарий мозга, часто не приводит к выпадению функции, а выражается либо в симптомах угнетения деятельности соответствующего участка, либо в симптомах его возбуждения.

Считается, что затылочно-теменная область участвует в интерпретации поступающих соматосенсорных, вкусовых и зрительных сигналов. Здесь соотносятся друг с другом физические параметры раздражителя (например, характер поверхности, вес, размер, форма и цвет) и формируется его интегральный образ. При поражении этой области нарушается аналитико-синтетическая деятельность мозга. Больной не может узнать предмет, исходя из соматосенсорной и зрительной информации о нём. Так, он может осознавать, что некий объект оранжевый, круглый и имеет кисло-сладкий вкус, но не способен понять, что это апельсин.

Полное разрушение проекционной зрительной коры обоих полушарий вызывает центральную слепоту. Если затронуто одно полушарие, то больной страдает односторонним выпадением зрительного поля или гемианопсией. Но движение глаза при этом сохранено.

При частичном поражении развиваются так называемые скотомы, то есть ограниченные проявления центральной слепоты.

Если поражение выходит за пределы затылочной области (в теменную и височную доли) развивается словесная слепота (алексия). При этом наблюдается сужение зрительного восприятия до одного элемента, агнозия на цвета, символы (буквы, цифры). Больные могут узнавать буквы, составляющие какое-либо слово, но не способны объяснить его значение. Алексия может также проявляться в понимании отдельных слов, но не фразы в целом.

Височная доля отвечает за слуховой анализатор. При поражении задних областей височной доли наблюдается словесная глухота или симптом сензорной афазии. Больные легко понимают значение написанной фразы, но, если ту же фразу произнести вслух, они не в состоянии объяснить её значение. При этом нет постоянного нарушения слуха, нарушается только слуховой анализ и синтез. Больные не могут воспринимать и воспроизводить единичные ритмические группы, не могут повторить один и тот же ритмический узор. Нарушается различение воспринимаемых звуков речи, трудности с произношением и анализом звукового состава слов и письма. При нарушении запоминания слова на слух развивается акустико-мнеситческая афазия.

В лобных долях расположены главные центры речи и письма. При поражении заднебоковых отделов лобной коры теряются все речевые навыки, - больной не может выразить свои мысли ни в устной, ни в письменной форме. Также нарушается работа кожно-кинестетического анализатора. Это проявляется в виде тактильной агнозии, нарушением ориентировки в пространстве, то есть пространственная апраксия; оптико-пространственная аграфия - появляются признаки зеркального письма. А также "пальцевая агнозия", когда больной не может сказать какой у него палец по счёту, называет указательный палец четвёртым и тому подобное.

Самый передний отдел лобной доли (префронтальная кора) участвует в формировании личностных качеств, творческих процессов и влечений. При поражении этой области наступают глубокие изменения личности, интересов и способности к концентрации внимания. Такие люди утрачивают социальные "тормоза", интерес к работе и собственной внешности и становятся некоммуникабельными.

8. Нейропсихологический симптом и синдром: определение, примеры.

Согласно теории системной динамической локализации ВПФ человека, каждая ВПФ обеспечивается мозгом как целым, однако это целое состоит из высоко дифференцированных структур (систем, зон), каждая из которых вносит свой вклад в реализацию функции. Непосредственно с мозговыми структурами (факторами) следует соотносить не всю психическую функцию и даже не отдельные ее звенья, а те физиологические процессы, которые осуществляются в этих мозговых структурах и обеспечивают реализацию определенных аспектов (параметров) функции. Нарушение этих физиологических процессов ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов, составляющих в целом закономерное сочетание нарушений ВПФ – определенный нейропсихологический синдром.

Нейропсихологический симптом – нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга (или вследствие иных патологических причин, приводящих к локальным изменениям в работе мозга). Симптом — это понятие также употребляется в двух смыслах (как и синдром), соответствующих этапам процедуры нейропсихологического обследования больного. На этапе предварительной ориентировки в общем состоянии психических функций устанавливается проявление их недостаточности (симптомов выпадения) в виде речевых расстройств, нарушений движений и т.д. или симптомов раздражения мозга (например, слуховые обманы при воздействии патологического процесса на височные структуры). Таким образом, на этом этапе симптом понимается лишь как внешнее проявление функционального дефицита или избыточности, но он еще не дифференцирован относительно топики очага поражения. Лишь на следующем этапе возможно проведение целенаправленного его изучения (в сопоставлении со всеми данными о больном) — качественная нейропсихологическая квалификация симптома с установлением нарушенного фактора, лежащего в основе его формирования и придающего ему «локальный» смысл. Топическое значение данных, получаемых с помощью нейропсихологического исследования, оценивается при детальном анализе совокупности связанных друг с другом симптомов, каждый из которых указывает на относительно «жесткую» связь с теми или иными мозговыми структурами.

Первичные нейропсихологические симптомы — нарушение психических функций, непосредственно связанное с нарушением определенного фактора. Вторичные нейропсихологические симптомы — нарушение психических функций, возникающее как следствие влияния первичных нейропсихологических симптомов (по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями).

Нейропсихологический синдром – закономерное сочетание нейропсихологических симптомов, обусловленное поражением (выпадением) определенного фактора (или нескольких факторов).

Нейропсихологический фактор – структурно-функциональная единица работы мозга, характеризуется определенным принципом физиологической Деятельности, нарушение которой ведет к появленияю нейропсихологического синдрома.

Пример синдромов:

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЗАТЫЛОЧНЫХ ОТДЕЛОВ МОЗГА Затылочная область болыших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. Дри этом зрительный гнозис обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарйи возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий. Зрительные агнозии зависят от стороны поражения мозга и расположения очага внутри «широкой зрительной сферы» (18-19 поля). Цветовая, лицевая и оптико-пространственная агнозии чаще бывают при поражении правого полушария, а буквенная и предметная агнозии — левого. Некоторые исследователи полагают, что предметная агнозия в своей развернутой форме обычно наблюдается при двусторонних очагах поражения.

Нарушения узнавания букв (поражение левого полушария у правшей) в своей грубой форме проявляются в виде оптической алексии. Односторонняя оптическая алексия (игнорирование чаще левой половины текста) обычно связана с поражением затылочно-теменных отделов правого полушария. Вторично при этом страдает и письмо.

Модально-специфические нарушения зрительного внимания проявляются симптомами игнорирования одной части зрительного пространства (чаще слева) при большом объеме зрительной информации или при одновременном предъявлении зрительных стимулов в левое и правое зрительные полуполя. Нарушения зрительной памяти и зрительных представлений обычно проявляются в дефектах рисунка. Рисунок распадается чаще при правосторонних очагах поражения.

Самостоятельное место занимают нарушения оптико-пространственного анализа и синтеза. Они проявляются в трудностях ориентировки во внешнем пространстве (в своей комнате, на улице), в трудностях зрительного восприятия пространственных признаков объектов, ориентировки в картах, в схемах, в часах.

Дефекты зрительного и зрительно-пространственного гнозиса нередко выявляются лишь в специальных сенсибилизированных пробах — при рассматривании перечеркнутых, перевернутых, наложенных фигур, при краткой экспозиции изображения.

Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться в двигательной сфере. Тогда страдает пространственная организация двигательных актов, в результате чего возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия. Возможно сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств — апрактоагнозия.

Самостоятельную группу симптомов при поражении теменно-затылочной коры (на границе с височными вторичными полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико мнестической афазии. При этом нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Этот распад зрительных образов объектов отражается в рисунках и нарушениях некоторых интеллектуальных операций (умственных действий). Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий входят гностические, мнестические, двигательные и речевые симптомы, обусловленные нарушениями зрительного и зрительно-пространственного факторов.

9. Методы нейропсихологической диагностики при нарушениях ВПФ.

Следует помнить, что тщательный нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ адекватно проводить периода заболевания, когда компенсированы расстройства общемозгового характера (отек мозга, выраженный гипертензивный синдром и другие).

Надежндсть диагностики определяется путем соотнесения данных нейропсихологического исследования с результатами клиничесчкого, злектрофизиологического, рентгенологического и других исдледоданий мозга. В настоящее время для оценки анатомических структур головного мозга широко используются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, а для исследования его функций — гамма-томография (ГТ — позволяет изучать региональный кровоток в головном мозге), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ — измерение интенсивности локальной утилизации глюкозы мозгом), а также электроэнцефалография (ЭЭГ) — качественная (фиксация устойчивого локального изменения электроактивности мозга) и количественная (компьютерное картирование электрической активности мозга). Методы нейропсихологии

Рассматривая методические основания нейропсихологии, все многообразие методов, используемых ею как самостоятельной научной дисциплиной, их можно разделить на две группы. К первой следует отнести те методы, с помощью которых были получены основные теоретические знания, а ко второй - методы, которые используются нейропсихологами в практической деятельности

Что касается первой группы, то здесь выделяют сравнительно-анатомический метод исследования, метод раздражения и метод разрушения. Сравнительно-анатомический метод исследования позволяет выяснять зависимость способов жизни, поведения животных от особенностей строения их нервной системы. С помощью данного метода были выяснены принципы работы мозга, а также строение коры больших полушарий, но изучить функции тех или иных структур было сложно. Метод раздражения предполагает анализ особенностей ВПФ в результате воздействия на мозг. Поскольку это воздействие можно оказывать по-разному, выделяют прямое раздражение, непрямое раздражение и раздражение отдельных нейронов. Первое предполагает непосредственное воздействие на отдельные участки коры с помощью электрического тока или механически. В 1871 г. Фрич и Гитцик таким образом выделили моторные зоны у собак, Ч. Шерингтон (1903) провел опыты на обезьянах, В. Пенфилд впервые использовал данный метод на человеке (1945). Однако непосредственное воздействие на мозг имеет ряд ограничений, особенно в отношении человека. Поэтому возникла потребность в более естественном методе изучения функций головного мозга - непрямом раздражении или непрямой стимуляции коры. Этот метод предполагает выявление изменения электрической активности тех или иных участков мозга в результате воздействия тех или иных естественных факторов. Наиболее распространен метод вызванных потенциалов, когда в ответ на определенное внешнее воздействие регистрируют изменения ритмов в спектре электроэнцефалограммы.

Дальнейшее развитие экспериментальной нейрофизиологии позволило перейти к более тонкому анализу - изучению активности отдельных нейронов, что стало возможным в результате применения микроэлектродов, которые могут быть вживлены в отдельный нейрон. Однако основную роль в становлении нейропсихологии как науки о мозговых механизмах психических процессов сыграл метод разрушения (или выключения). Этот метод предполагает разрушение определенной области мозга животного и наблюдение за особенностями его поведения. Что касается человека, то метод заключается в наблюдении над больным после нейрохирургических операций или ранений в область мозга.. Все вышеперечисленные методы позволили получить основные данные, которые и легли в основу нейропсихологии, поэтому их можно отнести скорее к научным методам исследования. В практической деятельности нейропсихологов используется предложенный А. Р. Лурия метод синдромного анализа, или, иначе, "батарея Луриевских методов". А. Р. Лурия отобрал ряд тестов, объединенных в батарею, которая позволяет оценить состояние всех основных ВПФ (по их параметрам). Эти методики адресованы ко всем мозговым структурам, обеспечивающим эти параметры, что и позволяет определить зону поражения мозга. Изменение сложности задач и темпа их предъявления дает возможность с большой точностью выявить тонкие формы нарушения (поставить топический диагноз). Предложенный метод основан на системном подходе к анализу нарушений функции и качественном анализе дефекта и представляет собой набор специальных проб, адресующихся к различным познавательным процессам, произвольным движениям и действиям .

Данные методы, являясь основным инструментом клинической нейропсихологической диагностики, направлены на изучение различных познавательных процессов и личностных характеристик больного - речи, мышления, письма и счета, памяти. Специальную область применения нейропсихологических методов составляет проблема школьной дезадаптации. С помощью метода синдромного анализа можно определить наличие или отсутствие мозговых дисфункций у детей с трудностями обучения, раскрыть механизмы, лежащие в основе этих затруднений, и понять первичный дефект, определивший их возникновение

10. Проблемы межполушарной асимметрии мозга.

Асимметрия в функциях полушарий впервые была обнаружена в 19 веке, когда обратили внимание на различные последствия повреждения левой и правой половин мозга. Марк Дакс - сельский врач, в 1836 г. установил связь между повреждением левого полушария и потерей речи у 40 больных. Позже Поль Брока обнаружил, что «центр» речи локализован в левой лобной доле. Роджер Сперри (Нобелевский лауреат 1981 г.) открыл, что каждое из полушарий является ведущим в реализации определенных психических функций.

С внедрением в 60-е годы прошлого столетия методик по расщеплению мозга и исследования каждого из полушарий в отдельности, появилась возможность выяснения взаимосвязи между функциями полушарий и такими феноменами, как мышление, способность к обучению, особенности познавательных процессов, адаптация и так далее (Сиротюк А.Л., 2001).

Проблема функциональных асимметрий мозга в настоящее время активно разрабатывается специалистами различных областей науки: психологии, физиологии, медицины, в которых широко используются понятия: функциональная асимметрия мозга, профиль межполушарной асимметрии мозга.

Межполушарная асимметрия представляет собой одни из фундаментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных. Однако, несмотря на сравнительно длительную историю изучения данной проблемы и огромное количество современных публикаций по различным ее аспектам, сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полушарий и учитывающей действие как генетических, так и социокультурных факторов в ее формировании, пока не существует.

Основные положения, касающиеся межполушарной асимметрии мозга:

1. Межполушарная асимметрия головного мозга, понимаемая как различное по характеру и неравное по значимости участие левого или правого полушарий в осуществлении психических функций, имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Как известно, выделяют моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них подразделяется на множество видов. Таким образом, при оценке только элементарных моторных и сенсорных процессов может быть выделено множество вариантов нормальной функциональной асимметрии больших полушарий. Еще большее разнообразие вариантов асимметрии можно выявить, если учесть особенности всех ВПФ. Представление о правшах как об однородной группе населения неправомерно. Существуют «чистые» правши (с ведущими правой рукой, ухом и глазом) и праворукие. Сложными и неоднородными являются также группы левшей и амбидекстров.

2. Каждая конкретная форма межполушарной асимметрии характеризуется определенной степенью, мерой. Учитывая количественные показатели, можно говорить о сильной или слабой асимметрии (моторной или сенсорной).

3. Межполушарная асимметрия мозга у взрослого человека – продукт действия биосоциальных механизмов. Как показали исследования, проведенные на детях, основы функциональной специализации полушарий являются врожденными, однако по мере развития ребенка происходит усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Таким образом, существует возрастной фактор, определяющий характер межполушарной асимметрии мозга.

В современной нейропсихологии наметились два основных направления в изучении проблемы межполушарной асимметрии мозга.

Первое направление – это экспериментальное изучение специфики нарушений отдельных (вербальных и невербальных) психических функций при поражении симметричных отделов левого и правого полушарий мозга. Сопоставление конкретных форм нарушений ВПФ при левосторонних и правосторонних патологических очагах позволяет выявить нейропсихологические симптомы, характерные для поражения только левого или только правого полушария.

Второе направление – изучением проблемы межполушарной асимметрии мозга является сопоставление целостных нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении симметрично расположенных структур левого и правого полушарий. Этот путь исследования является традиционным для нейропсихологии.

******

Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия - одна из наиболее актуальных проблем естествознания. Первые данные о латерализации функций относятся еще к школе Гиппократа, когда наблюдались и описывались связи между односторонними ранениями головы и контралатеральными конвульсиями. К началу XIX в. накопилось достаточно много фактов о неравнозначности левого и правого полушарий мозга. Анатомические данные, полученные в институте мозга АМН, а также результаты зарубежных авторов свидетельствуют о том, что уже у некоторых животных (крыс, кошек, обезьян) длина сильвиевой борозды в левом полушарии больше, чем в правом. У человека эти различия выражены более отчетливо. Так, зона Вернике (верхние отделы вторичных зон височной области) в левом полушарии на одну треть больше симметричной ей зоны правого полушария, нейроны левого полушария (у правшей) крупнее нейронов правого полушария и даже диаметр кровеносных сосудов в левом полушарии больше чем в правом. Есть сведения о различиях в организации левого и правого таламуса, левого и правого хвостатого ядра в тех ядрах таламуса, которые связаны с речью.

Еще более убедительны физиологические данные: при регистрации вызванных потенциалов они сначала отмечаются в правом полушарии, а потом постепенно охватывают левое. Предполагают, что это связано с разными способами переработки информации (правое осуществляет ее целостно и одновременно, а левое - аналитически и последовательно). Доказано, что левое полушарие активизируется при выполнении одних задач, а правое - других . С помощью метода вызванных потенциалов, возникающих при звуках человеческой речи у новорожденных, получены данные о том, что у девяти из десяти детей амплитуда реакции в левом полушарии заметно больше, чем в правом, а при неречевых звуках {шум или музыкальные аккорды) - у всех десяти младенцев амплитуда вызванных потенциалов выше в правом полушарии /38/. Все это убедительно свидетельствует о том, что лево-правая асимметрия характерна для нормы и особенно отчетливо проявляется в условиях психической деятельности.

Клинические наблюдения подтверждают полученные факты: речевые нарушения возникают преимущественно при поражении левого полушария, в то время как поражение правого приводит к появлению своеобразного симптомокомплекса, включающего нарушение схемы тела, выпадение поля зрения, нарушение пространственной ориентировки и т. д.

Все эти данные (анатомические, физиологические, клинические) убедительно свидетельствуют о неравнозначности структур и функций левого и правого полушарий.

Второй аспект проблемы межполушарной асимметрии, не менее важный, но менее изученный - это вопрос межполушарного взаимодействия. Долгое время считалось, что оба полушария мозга абсолютно самостоятельны и представляют собой такой же парный орган, как почки или легкие. Но работы Роджера Уолкотта Сперри по перерезке комиссур мозга показали, что при нарушении взаимосвязи между левым и правым полушариями возникают серьезные нарушения психических функций. Результат перерезки комиссур мозга (мозолистого тела), получивший название "Модель расщепленного мозга", характеризуется триадой симптомов /36, 44/:

- аномия, проявляющаяся в нарушении способности давать отчет обо всех видах сенсорной информации, поступающей в правое полушарие;

- дископия-дисграфия, для которой характерно нарушение письма и конструктивной деятельности при выполнении их одной (правой или левой) рукой;

- нарушение координации движений.

Эксперименты показали, что при частичной перерезке мозолистого тела эти симптомы проявляются не полностью. Это связано с тем, что мозолистое тело не является однородным органом, а представляет собой дифференцированную систему, различные участки которого выполняют разные функции в механизмах межполушарного взаимодействия. При частичной перерезке отдельных участков мозолистого тела возникают нарушения только одной модальности /41, 44/. Кроме того, при частичной перерезке мозолистого тела отмечается сравнительно быстрое восстановление психических функций.

****

В настоящее время считается, что левое полушарие у правшей играет преимущественную роль в экспрессивной и импрессивной речи, в чтении, письме, вербальной памяти и вербальном мышлении. Правое же полушарие выступает ведущим для неречевого, например, музыкального слуха, зрительно-пространственной ориентации, невербальной памяти, критичности.

Также было показано, что левое полушарие в большей степени ориентировано на прогнозирование будущих состояний, а правое — на взаимодействие с опытом и с актуально протекающими событиями.

В процессе индивидуального развития выраженность межполушарной асимметрии меняется — происходит латерализация функций головного мозга. Последние исследования свидетельствуют о том, что межполушарная асимметрия вносит существенный вклад в проявление высокого интеллекта человека. При этом в известных пределах существует взаимозаменяемость полушарий головного мозга.

11. Межполушарная асимметрия. Методы исследования.

Асимметрия в функциях полушарий впервые была обнаружена в 19 веке, когда обратили внимание на различные последствия повреждения левой и правой половин мозга. Марк Дакс - сельский врач, в 1836 г. установил связь между повреждением левого полушария и потерей речи у 40 больных. Позже Поль Брока обнаружил, что «центр» речи локализован в левой лобной доле. Роджер Сперри (Нобелевский лауреат 1981 г.) открыл, что каждое из полушарий является ведущим в реализации определенных психических функций.

С внедрением в 60-е годы прошлого столетия методик по расщеплению мозга и исследования каждого из полушарий в отдельности, появилась возможность выяснения взаимосвязи между функциями полушарий и такими феноменами, как мышление, способность к обучению, особенности познавательных процессов, адаптация и так далее (Сиротюк А.Л., 2001).

Проблема функциональных асимметрий мозга в настоящее время активно разрабатывается специалистами различных областей науки: психологии, физиологии, медицины, в которых широко используются понятия: функциональная асимметрия мозга, профиль межполушарной асимметрии мозга.

Межполушарная асимметрия представляет собой одни из фундаментальных закономерностей работы мозга не только человека, но и животных. Однако, несмотря на сравнительно длительную историю изучения данной проблемы и огромное количество современных публикаций по различным ее аспектам, сколько-нибудь законченной теории, объясняющей функциональную асимметрию больших полушарий и учитывающей действие как генетических, так и социокультурных факторов в ее формировании, пока не существует.

Клинические наблюдения за больными с локальными поражениями левого и правого полушарий мозга дают богатый фактический материал о функциональной неравноценности полушарий. Начиная с открытия П. Брока «моторного» центра речи в левой нижнелобной области и до настоящего времени, клиника локальных поражений головного мозга предоставляет все новые разнообразные доказательства функциональной асимметрии полушарий. К ним относятся прежде всего многочисленные данные о появлении речевых нарушений (афазий) при поражении левого полушария, факты о ведущей роли левого полушария в осуществлении не только речевых, но и др., связанных с речью функций. Специальному анализу подвергались клинические материалы о связи между доминантностью полушария по речи и ведущей рукой. Выяснилось, что далеко не во всех случаях эти функции совпадают и что возникновение афазии при поражении левого полушария наблюдается не только у правшей, но и у некоторых левшей и амбидекстров.

Клинические наблюдения специфики нарушений психических функций при локальных поражениях левого и правого полушарий в последние годы подкрепляются и специальными исследованиями с использованием хирургических методов, направленных на «расщепление мозга», метода односторонней электрошоковой терапии, метода Вада (введение амитала натрия в одну из сонных артерий).

В клинике проводят специальные исследования Больного с частичным рассечением передних, средних и задних отделов мозолистого тела. Результаты этих исследований показали, что мозолистое тело представляет собой дифференцированную систему, различные участки которые выполняют разную роль в механизмах межполушарного взаимодействия.

Специальным направлением исследований являются исследования закономерностей формирования парной работы полушарий в онтогенезе.

Модель «расщепленного мозга» открыла широкие возможности для изучения механизмов межполушарного взаимодействия, а также для работы левого и правого полушарий мозга в условиях их относительно изолированного функционирования. Исследование комиссуротомированных Больных обнаружило у них целый комплекс нарушений ВПФ, получивший название синдром «расщепленного мозга». После операций на мозолистом теле нет каких-либо отчетливых изменений темперамента, Личности и общего интеллекта Больных. Однако при специальном исследовании обнаруживаются характерныные симптомы нарушений психических функций. К ним относятся сенсорные, речевые, двигательные и конструктивно-пространственные феномены, которые не встречаются ни при какой либо другой патологии мозга.

Сенсорные феномены состоят в том, что зрительные стимулы, предъявленные в левое поле зрения (т.е. проецируемые в правое полушарие) Больные (правши) как бы не замечают и не могут их назвать. Однако вспышка света в левом поле зрения ими замечается, т.е. передача зрительной информации через зрительную хиазму сохранна. Тот же эффект наблюдается и при ощупывании предметов левой рукой. Этот феномен получил название аномия (это невозможность называния предметов, «воспринимаемых» правым полушарием у правшей).

Речевые феномены проявляются в невозможности прочесть слово, предъявленное в левое поле зрения или написать его. Те же слова, предъявленные в правое поле зрения Больной может прочесть и написать правильно. Если Больному предлагается найти предмет, который обозначает предъявленное слово, среди прочих предметов, то он или находит его, или выбирает предмет из того же семантического поля (ручка – карандаш). Отмечается значительная вариабельность лингвистических способностей у разных Больных.

Двигательные феномены весьма демонстративны. Они выражаются в нарушении реципрокных (совместных) движений рук или ног, совершаемых по разным программам (печатание на машинке). Авторы указывают также на отключение внимания Больного от левой руки и в обыденных движениях. При изучении письма и рисунка правой и левой руками у Больного с «расщепленным мозгом» был выявлен симптом дископии – дизграфии. Если до операции Больной мог писать и рисовать обеими руками, то после пересечения мозолистого тела левой рукой он может только рисовать, а правой – только писать.

Зрительно-конструктивная Деятельность (в виде выполнения тестов на комбинирование кубиков и т.п.) существенно лучше выполняется левой, а не правой рукой.

У Больных с синдромом «расщепленного мозга» также отмечены латеральные различия и в эмоциональном реагировании на эмоционально значимые стимулы.

Симптомы «расщепленного мозга» динамичны, со временем выраженность описанных феноменов уменьшается. И главное – у Больных исчезают общие эпилептические припадки, для чего и производятся операции по перерезке комиссур.

Методы исследования межполушарной асимметрии -- подразделяются на методы исследования ведущей руки, ноги, глаза, глаза, уха и др. и представляют собой различные способы исследований функций одного анализатора с последующим сопоставлением результатов по другому анализатору. Методы исследования Межполушарного взаимодействия -- основаны на принципе двойной стимуляции анализаторов (при оценке Межполушарного взаимодействия в сенсорных системах) или одновременных моторных ответов двумя руками, ногами (при оценке Межполушарного взаимодействия в моторных системах). Наиболее известным из таких методов является метод дихотического прослушивания звуковых сигналов (слов, слогов, цифр, неречевых сигналов).

12. Формы нарушения зрительного восприятия.

Затылочная область болыших полушарий мозга обеспечивает процессы зрительной перцепции. При этом зрительный гнозис обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарйи возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий. Зрительные агнозии зависят от стороны поражения мозга и расположения очага внутри «широкой зрительной сферы» (18-19 поля). Цветовая, лицевая и оптико-пространственная агнозии чаще бывают при поражении правого полушария, а буквенная и предметная агнозии — левого. Некоторые исследователи полагают, что предметная агнозия в своей развернутой форме обычно наблюдается при двусторонних очагах поражения.

Нарушения узнавания букв (поражение левого полушария у правшей) в своей грубой форме проявляются в виде оптической алексии. Односторонняя оптическая алексия (игнорирование чаще левой половины текста) обычно связана с поражением затылочно-теменных отделов правого полушария. Вторично при этом страдает и письмо.

Модально-специфические нарушения зрительного внимания проявляются симптомами игнорирования одной части зрительного пространства (чаще слева) при большом объеме зрительной информации или при одновременном предъявлении зрительных стимулов в левое и правое зрительные полуполя. В случае одностороннего поражения «широкой зрительной зоны» можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала. Нарушения зрительной памяти и зрительных представлений обычно проявляются в дефектах рисунка. Рисунок распадается чаще при правосторонних очагах поражения.

Самостоятельное место занимают нарушения оптико-пространственного анализа и синтеза. Они проявляются в трудностях ориентировки во внешнем пространстве (в своей комнате, на улице), в трудностях зрительного восприятия пространственных признаков объектов, ориентировки в картах, в схемах, в часах.

Дефекты зрительного и зрительно-пространственного гнозиса нередко выявляются лишь в специальных сенсибилизированных пробах — при рассматривании перечеркнутых, перевернутых, наложенных фигур, при краткой экспозиции изображения.

Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться в двигательной сфере. Тогда страдает пространственная организация двигательных актов, в результате чего возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия. Возможно сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств — апрактоагнозия.

Самостоятельную группу симптомов при поражении теменно-затылочной коры (на границе с височными вторичными полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико мнестической афазии. При этом нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Этот распад зрительных образов объектов отражается в рисунках и нарушениях некоторых интеллектуальных операций (умственных действий). Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий входят гностические, мнестические, двигательные и речевые симптомы, обусловленные нарушениями зрительного и зрительно-пространственного факторов.

*********

Многочисленные исследования ряда лет, сведенные в последнем обзоре Брунера (1957), показывают, что кажущаяся простота и непосредственность зрительного восприятия реального предмета ил« его изображения часто является мнимой, и стоит только немного затруднить условия зрительного восприятия (например, усложнить соотношение фигуры и фона или перечти к восприятию быстро мелькающих фигур), чтобы 'вся сложность этого процесса [выступила с полной отчетливостью. Именно в этих случаях и становится заметным, что конечное узнавание предметов, и особенно изображений, является результатом сложной перцепторной деятельности, которая начинается с выделения того или иного признака объекта, создания известной «перцепторной гипотезы» с последующим выбором предполагаемого значения из ряда альтернатив, при котором существенные признаки выступают на первый план и объединяются, а побочные, несущественные признаки тормозяться.

Таким образом, исследование зрительного восприятия в специальных условиях показывает, что юно имеет сложное строение, принципиально сходное со строением тактильного восприятия, где ощупывающая рука последовательно выделяет ряд признаков, лишь постепенно объединяющихся в одно симультанное целое .Все эти данные указывают, что зрительное восприятие объекта или его изображения представляет собой сложный активный процесс, который состоит из выделения отдельных признаков этого объекта или изображения, синтеза их в комплексы или группы и окончательного выбора значения из ряда альтернатив. В этом процессе, носящем сложный рефлекторный характер, участвуют сензорные и моторные аппараты, в частности аппарат движения глаз, осуществляющий ориентиро-вочно-исслeдонвательскую деятельность.

Все сказанное делает понятным, почему поражения затылочных отделов коры головного мозга приводят к неоднородным и иногда очень сложным формам нарушений зрительного восприятия.

Мы остановимся здесь только на некоторых из этих форм с тем, чтобы ближе подойти к анализу психофизиологической структуры зрительного акта.

Поражение первичных отделов зрительной коры (поле 17-е Бродмана) не приводит к тем специфическим нарушениям сложного зрительного восприятия, о которых мы говорили выше. Полное разрушение проекционной зрительной коры обоих полушарий вызывает центральную: слепоту; такое же разрушение, расположенное в пределах одного полушария, ведет, как мы уже говорили .выше, к одностороннему (контралатеральному) выпадению зрительного поля (гемианопсии) ; частичное его поражение—к ограниченным проявлениям центральной слепоты (скотомам). Однако остальное сохранное поле зрения, как это показали Гельб и Гольдштейн (1920) и Тейбер (1960), продолжает функционировать и с успехом может компенсировать тот дефект, который причиняется сужением зрительного поля. Совершенно иначе обстоит дело, если очаг поражения выходит за пределы первичных полей зрительной области мозговой коры.

Как показал ряд исследований (односторонние поражения «широкой зрительной сферы», выходящие за пределы полюса затылочной области, а иногда вовлекающие и теменно-затылочные отделы коры (особенно, если они располагаются в правам полушарии), могут приводить к явлениям, внешне 'сходным с только что описанными, но по существу резко отличающимся от них. В этих случаях, один из которых был описан нами (см. А Р. Лурия и А. В Скородумова, 1950) очаговое поражение затылочной коры также приводит к гемианопсии, однако ее отличие заключается в том, что одна (обычно левая) сторона зрительного поля игнорируется больным, движения глаз, по-видимому, не принимают участия в компенсации дефекта, и гемианопсия приобретает «фиксированный» характер. Возникает та «односторонняя пространственная агнозия» (Ажуриагерра и Экаэн, 1960), которая трактуется одними авторами как нарушение зрительного внимания, а другими — как первичная, односторонняя дезинтеграция зрительного процесса

Если очаговое поражение не выходит за пределы «широкой зрительной сферы» (поля 18-е и 19-е Бродмана), но вовлекает оба полушария или их связи, нарушение зрительного восприятия может принять еще более грубый и вместе с там иной пo структуре характер В этих случаях, которые со времени Вильбрандта (1887) и Лиссауэра (1889) описываются как случаи «оптической агнозии», больной не проявляет выраженных дефектов остроты зрения, однако зрительное восприятие предметов, и особенно их изображений, оказывается здесь глубоко нарушенным.

При наиболее массивных поражениях этой области больной с «классической» формой оптической агнозии, которую Лиссауэр (1889) обозначил термином «апперцептивная душевная слепота», не может зрительно узнать даже наиболее простые предметы и особенно их изображения (хотя узнает их на ощупь). В менее выраженных случаях он может узнавать простые по своей структуре и привычные по прежнему опыту объекты, но оказывается не в состоянии правильно оценить более сложные, для узнавания которых необходимо выделить и соотнести не-сколько ведущих признаков. Существенным является тот факт, что, как правило, он выделяет только один какой-либо признак и начинает строить на его основе логические догадки, расшифровывая значение наглядного предмета вербально-логическим путем, и очень часто приходит к неправильному выводу, соответствующему показанному объекту только в каком-либо одном отношении.

Так, изображение очков больной после долгих поисков может предположительно оценить как «'велосипед» («кружок... и еще кружок... и какие-то перекладины... наверное, велосипед?..»);

Несмотря на то, что явления оптической агнозии описаны уже давно, их сущность остается еще недостаточно изученной, и мы можем сделать лишь ряд предположений о психологических особенностях этих явлений и их физиологических механизмах.

Один факт бросается в глаза во всех описанных случаях: структура зрительного акта оказывается в этих случаях неполной; больной выделяет из комплексного объекта (или его изображения) какой-либо один признак, реже последовательно указывает на второй признак, но одновременно не синтезирует зрительно эти признаки, не превращает их в компоненты единого целого.

Исследование явления «симультанной агнозии» имеет свою историю.

Еще Пьер Жанэ описал аналогичное нарушение у польского офицера, у которого после двустороннего ранения теменной области зрительное восприятие и зрительные представления оказались резко суженными, в силу чего он мог одновременно представлять или припоминать лишь один зрительный объект.

Тот факт, что сужение зрительного восприятия до одного элемента, всегда сопровождается нарушением движения взора и обычно близко связано с нарушением зрительного анализа и синтеза сложных объектов, приводит к некоторым важным предположениям о механизмах комплексных зрительных восприятий.

Нормальные процессы восприятия сложного зрительного объекта связаны с выделением пунктов, несущих максимальную полезную информацию, и соотнесением этих пунктов между собою. Для успешного осуществления этого процесса необходимо, чтобы зрительное восприятие располагало, по крайней мере, двумя действующими рецептор-ными точками, одна из которых (макулярная) воспринимает нужную информацию, в то время как вторая (периферическая) сигнализирует наличие других компонентов зрительного поля и вызывает направленный ориентировочный рефлекс, состоящий в перемещении взора таким образом, чтобы этот объект попал в центральный (макулярный) участок зрения.

У больных с описанным выше «сужением» зрительного восприятия до одного элемента этот механизм распадается, организованное перемещение взора становится невозможным и адекватное восприятие сложных зрительных объектов нарушается.

В течение ряда лет нам пришлось наблюдать различные степени этого дефекта, всегда появляющегося при двусторонних поражениях затылочной области и в различной мере нарушавшего оптическое поведение этих больных.

Еще менее изучены патологические явления, наблюдаемые при других формах зрительных агнозий, которые носят «более специальный характер. К ним относятся явления агнозии на цвета, а также агнозии на символические знаки (буквы, цифры), иногда сопровождающие описанные выше формы предметной и симультанной агнозии, иногда же идущие независимо от них.

13 Зрительные агнозии.

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.

Виды зрительных агнозий:

1. Предметная агнозия. Возникает при поражении 18, 19 полей (нижняя часть затылочной области). В грубых случаях при двусторонних поражениях. Больной видит как будто все (поля, цветоощущение и т.д.), но он не узнает предметы. На ощупь может назвать. Ведут себя как слепые: ощупывают предметы, ориентируются по звукам. Менее грубые случаи: по картинкам не может узнать изображенные предметы или не может выполнить сенсибилизированные пробы (перечеркнутые контурные изображения), фигуры Поппельрейтора (фигуры наложены друг на друга – Больные не могут вычленить предметы), проба, когда Больной должен узнать в недорисованных рисунках предметы. Легкие нарушения: увеличиваются пороги узнавания. Фрагментарность и вычленение отдельных признаков предмета, которых недостаточно для идентификации объкта (ключ – нож). Левое полушарие поражено: ошибки по типу перечисления деталей. Правое полушарие: отсутствие самого акта идентификации (нет целостной картины).

2. Оптико-пространственная агнозия. Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх – низ. В менее грубых случаях Больного путает лево – право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты – какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия – сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации.

3. Буквенная агнозия (символическая). При поражении левого полушария на границе височной и затылочной областей Больного не узнает буквы и цифры (символы). Пространственный фактор может быть сохранен. Могут копировать буквы, но назвать их не смогут. Больные правильно воспринимают предметы, распадается навык чтения.

4. Цветовая агнозия. Возникает при поражении затылочной области, более точно сказать трудно. Цветоощущение сохраняется. Больные не могут соотнести цвет с предметом. При предъявлении карточек Люшера, он называет цвета, но если спросить какого цвета апельсин, он не сможет назвать. Они не могут представить себе цвет. У Больного нарушено воображение цветов. У них нарушена категорицазия цветов. Корковая слепота на цвета при нарушении цветового поля. Больные не различают цвета вообще. Амнезия на названия цветов.

5. Симультанная агнозия. Правостороннее поражение или обе стороны поражены. Затылок ближе к темени. Нарушена симультанность восприятия – нарушено восприятие нескольких предметов одновременно. Возникает атоксия взора – глаза на одном месте (неподвижны). Больные не могут перейти улицу. Страдает восприятие в целом. В жизни Больные почти недееспособны.

6. Лицевая агнозия. Поражение правого полушария (затылок). Потеря способности распознавать реальные лица или их изображения. Грубые случаи: не узнает своего лица, лица родственников, знакомых. Проба: лица известных людей. Легкие случаи: не узнают лица родственников на фотографиях. Может описать отдельные части лица. Нарушено восприятие эмоций, которые считываются по мимике (гнев, радость, страх, испуг, удивление). Редко встречается как отдельное заболевание, входит в другие агнозии.

14. Синдромы поражения теменной области мозга.

Теменные доли мозга по функциональной роли делятся на три зоны: верхняя, нижняя теменные области и височно-теменно-затылочная подобласть.

Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной (общая чувствительность), т.е. корковым центром кожно-кинестетического анализатора. При этом нижняя теменная область примыкает к региону представительства экстра- и интероцеп-торов рук, лица и речевых артикуляторных органов. Височно-теменно-затылочная подобласть — это переход между кинестетической, слуховой и зрительной зонами коры (зона ТРО, задняя группа третичных полей). Кроме интеграции этих модальностей здесь обеспечивается сложный синтез в предметных и речевых видах деятельности человека (анализ и синтез пространственных и «квазипространственных» параметров объектов).

а) Синдром нарушения соматосенсорных афферентных синтезов (ССАС)

Этот синдром возникает при поражении верхней и нижней теменной областей, в основе формирования составляющих его симптомов лежит нарушение фактора синтеза кожно-кинестетических (афферентных) сигналов от экстра- и проприоцепторов.

Нижнетеменной синдром нарушения ССАС возникает при поражении постцентральных средненижних вторичных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата. Симптомы: астереогнозис (нарушено опознание предметов на ощупь), «тактильная агнозия текстуры объекта» (более грубая форма астерегнозиса), «пальцеваяагнозия» (неспособность опознать собственные пальцы с закрытыми глазами), «тактильная алексия» (неспособность опознания цифр и букв, «написанных» на коже).

Возможны речевые дефекты в виде афферентной моторной афазии, проявляющейся в трудностях артикуляции отдельных речевых звуков и слов в целом, в смешении близких артикулом. Возможны другие сложные двигательные расстройства произвольных движений и действий по типу кинестетической апраксии и оральной апраксии.

Верхнетеменной синдром нарушения ССАС проявляется расстройствами гнозиса тела, т.е. нарушениями «схемы тела» («соматоагнозия»). Чаще больной плохо ориентируется в левой половине тела («гемисоматоагнозия»), что обычно наблюдается при поражении теменной области правого полушария. Иногда у больного возникают ложные соматические образы (соматические обманы, «соматопарагнозия») — ощущения «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, увеличения частей тела. При правосторонних поражениях собственные дефекты часто не воспринимаются — «анозогнозия». Помимо гностических дефектов в синдромы ССАС при поражении теменной области входят модально-специфические нарушения памяти и внимания. Нарушения тактильной памяти выявляются при запоминании и последующем узнавании тактильного образца. Симптомы тактильного невнимания проявляются игнорированием одного (чаще слева) из двух одновременных прикосновений. Модально-специфические дефекты (гностические, мнестические) составляют первичные симптомы поражения теменных постцентральных областей коры; а моторные (речевые, мануальные) нарушения можно рассматривать как вторичные проявления этих дефектов в моторной сфере. б) Синдром нарушения пространственных синтезов

Известен также как "синдром ТРО" — синдром поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов коры, которые обеспечивают симультанный (одновременный) анализ и синтез на более высоком надмодальностном уровне («квазипространственном» по Лурия). Поражение зоны ТРО проявляется в нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно справа — слева), дефектах пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия). В зрительно-конструктивной деятельности наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. Существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения). При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения. В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части, и лишь затем доводят до целого. При левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полуша¬рия характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных — к рисованию схематических изображений. При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, «прикладываются» к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки, как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.

Кроме перечисленных симптомов при поражении зоны ТРО появляются симптомы аграфии, зеркального копирования, акалькулии, пальцевой агнозии, речевые расстройства («семантическая афазия», «амнестическая афазия»). Отмечаются нарушения логических операций и других интеллектуальных процессов. Для больных характерны затруднения в оперировании логическими отношениями, требующими для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве). К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.

Интеллектуальные расстройства проявляются нарушениями наглядно-образных мыслительных процессов (типа мысленного манипулирования объемными объектами или задач на «техническое» мышление). Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве технического механизма. К основным проявлениям также относятся и нарушения, связанные с операциями с числами (арифметические задачи). Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и «вектора» производимой операции (сложение — вычитание; умножение — деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше -— меньше на столько-то, во столько раз и т.д.).

Все перечисленные нарушения особенно отчетливы при левосторонних очагах поражения (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии; несколько иными становятся нарушения счета и наглядно-образного мышления.

15. Тактильные агнозии.

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.

Тактильная агнозия - нейропсихологическое нарушение, описанное G. Delay в 1935 г. Характеризуется потерей способности к адекватному восприятию - предметов на ощупь при достаточной степени адекватности отдельных тактильных ощущений - (ощущений формы, массы, температуры). Агнозия - тактильная возникает при поражении вторичных корковых полей теменной доли левого или правого полушария. При астереогнозе происходит нарушение узнавания - формы предмета на ощупь. При анхилогнозии страдает интеграция в целостный образ - текстурных признаков предмета. При аморфогнозии нарушается узнавание формы предмета. При соматоагнозии нарушается восприятие образа собственного

При тактильной агнозии утрачивается способность узнать предъявленные предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой), а также определить качественную характеристику материала, из которого эти предметы сделаны. Различают два основных типа тактильной агнозии: тактильная предметная агнозия и тактильная агнозия текстуры объекта.

а) Тактильная предметная агнозия

При ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают величину и форму предмета (ключа, расчески, монеты и т. д.), затрудняются в определении функционального назначения объекта. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом трех мерной характеристики — не только по признакам длины и ширины предмета, но и по его толщине (игрушечные модели мебели, посуды; объемные геометрические фигуры). Нередко при ощупывании возникают тактильные парагнозии, например, ощупывая ключ, больной приходит к выводу, что это карандаш. Тактильное опознание предмета несколько облегчается при ограничении выбора.

б) Тактильная агнозия текстуры объекта

Наблюдается либо вместе с тактильной предметной агнозией, либо в виде самостоятельного расстройства тактильного гнозиса. Нарушается способность определить путем ощупывания качество материала, из которого сделан предмет, его текстуру (дерево, металл, пластмасса, стекло и т. д.), характер поверхности предмета (шероховатость, гладкость), плотность объекта и т. д.

В качестве одной из форм тактильной агнозии рассматривается также «дермолексия» — своеобразное расстройство по типу тактильной алексии, когда больные затрудняются в узнавании букв и особенно цифр, рисунок которых воспроизведен тонким предметом на коже испытуемого.

Нарушения тактильного гнозиса наиболее часто двусторонние, возникают при поражении средних и верхних отделов задней центральной извилины. Существуют также данные о возможности возникновения астереогноза при поражениях в области надкраевой извилины теменной доли и мозолистого тела. В последнем случае преобладает левосторонний дефект.

16. Нарушения соматогнозиса.

К соматоагнозиям относятся различные типы расстройства узнавания частей собственного тела, оценки их состояния и расположения по отношению друг к другу. Выделяют два основных типа соматоагнозии: анозогнозию и аутотопагнозию.

1. АНОЗОГНОЗИЯ

Больные не осознают дефекты, вызванные патологическим процессом. Это может касаться двигательных нарушений (паралича или пареза), расстройств речи, зрения, слуха. В более тяжелых случаях эти расстройства вообще отрицаются.

Выделяют следующие виды анозогнозий:

а ) Анозогнозия гемиплегии

Степень ее может быть различной: от недооценки нарушений и отсутствия тревоги в связи с дефектом до неосознания и даже отрицания болезни. Типичным для данного расстройства является возникновение анозогнозий при параличе или парезе левых конечностей у правшей, например при инсульте. Больные утверждают, что движения в левых конечностях у них сохранены, что они могут, если захотят, встать и пойти, но в данный момент им этого не хочется делать. Такое отрицание двигательного дефекта часто сопровождается конфабуляциями — больные утверждают, что они не так давно гуляли, посещали своих родных и пр. Если обратить внимание больных на неподвижно лежащие левые конечности, они согласятся, что не могут ими двигать, но вскоре опять начинают настаивать на сохранности движений в левой руке и ноге. В более легких случаях анозогнозия выступает лишь как недооценка степени имеющегося двигательного дефекта. Больные считают тяжелые двигательные расстройства незначительными, на которые не стоит обращать внимание, не испытывают интереса и беспокойства к имеющимся у них нарушениям. Следует сказать, что сознание у таких больных обычно остается сохранным — они полностью ориентированы в окружающем.

б) Анозогнозия слепоты (синдром Антона)

Отрицание полной потери зрения центрального происхождения (например, при атрофии зрительного нерва) и возникновение конфабуляторных зрительных образов, которые расцениваются больными как реальные зрительные впечатления. Так, на вопрос врача, какого цвета тот или иной предмет, больные уверенно отвечают, используя свой прошлый опыт, но затягивают с ответом, когда их спрашивают о количестве людей, находящихся в комнате.

в) Анозогнозия глухоты

Отрицание дефекта слуха, связанного с центральной глухотой, встречается сравнительно редко, но этот феномен описан в качестве самостоятельной формы анозогнозии.

г) Анозогнозия афазии

Встречается у больных с преимущественно грубой акустико-гностической сенсорной афазией, речь которых представляет собой поток сплошных литеральных и вербальных парафазии («словесная окрошка»). Больные не замечают ошибок в своей речи, думают, что речь их не изменена и хорошо понятна окружающим. Обнаружив, что их не понимают, больные начинают сердиться, проявляя аффективную неустойчивость. В более легких случаях сенсорной афазии, когда речь изменена умеренно, больные также не замечают собственные ошибки в речи (парафазии) и не делают по¬пыток их исправить, но при постоянных контактах с нейропсихо-логом способны согласиться с тем, что понимание речи окружающих у них неполноценно. д) Анозогнозия боли

Утрачивается частично или полностью реакция на болевые раздражения. Больные нередко могут указать наличие и интенсивность болевого раздражения, но неприятные ощущения, связанные с ним, у них отсутствуют или выражены слабо. В наиболее тяжелых случаях больные вовсе отрицают боль.

Анозогнозии возникают при поражении правой теменной доли или при двухсторонних теменных поражениях. III.2. Аутотопагнозия

При аутотопагнозии возникает игнорирование половины тела, но, главным образом, неузнавание отдельных его частей (например, больные не могут различить и правильно показать части собствен ного тела — части лица, пальцы рук), нарушение оценки положения отдельных частей тела в пространстве. Различают следующие формы аутотопагнозии: аутотопагнозию половины тела (аутотопагнозия гемикорпа), пальцевую агнозию, аутотопагнозию позы и нарушение ориентировки в правом-левом. а) Аутотопагнозия половины тела —аутотопагнозия гемикорпа (гемисоматоагнозия). В отличие от анозогнозии, при которой типично неосознание и отрицание дефекта (например, при грубом и выраженном гемипарезе), при аутотопагнозии гемикорпа возможность выполнения определенной функции сохраняется, но больные этой возможностью не пользуются. Так, при полной или неполной сохранности движений в руке и ноге, больной не пользуется ими для осуществления разнообразных действий. Он «забывает» о них, игнорирует их существование, не включает в работу. Это игнорирование относится только к левой половине тела. Например, больной моет только одну правую руку, одевает тапок только на правую ногу. В тяжелых случаях у больного возникает чувство отсутствия левой половины тела.

Соматопарагнозия проявляется чувством отсутствия левой половины тела, может сопровождаться явлениями, получившими название «соматопарагнозия». Вольной испытывает ощущение, что рядом с ним лежит другой человек, которому принадлежит одна из его ног, находящихся в кровати (левая нога больного), либо это не его нога, а палка или другой предмет. В некоторых случаях возникает ощущение, что тело распилено на две половины, что голова, рука или нога отделены от туловища. При соматопарагнозии могут возникнуть ощущения увеличения или уменьшения левой части тела (макро- или микросоматогнозия). Чувство изменения разме¬ров отдельных частей тела обычно сочетается с ощущением утяжеления или необычной легкости. Эти ощущения тягостны для больного и тяжело им переживаются. При соматической аллоэстезии наблюдается ощущение удвоения или утроения левых конечностей, особенно руки (псевдопо-лиэмимия).

Проявлением такого рода ощущений мнимых конечностей является фантом ампутированных, когда больные после ампутации кисти руки, предплечья, стопы с голенью продолжают ощущать их присутствие. Иногда в фантомных конечностях возникают боли (у больного с удаленным бедром может возникнуть ишиалгия бедра). Наиболее устойчивые фантомные ощущения возникают в дистальных отделах конечностей — кистях и пальцах рук, стопах и пальцах ног. Часто фантомные конечности ощущаются уменьшенными или увеличенными в размерах. Одним из основных условий развития фантома является внезапность ампутации (травма, операция). В случае длительного развития заболевания, приведшего к необходимости ампутации, фантом обычно не возникает.

Аутотопагнозия гемикорпа и связанные с ней вышеописанные ощущения в левых конечностях возникают при поражении правой теменной доли мозга, главным образом верхне-теменных структур. б) Пальцевая агнозия. Пальцевая агнозия выделяется как осо бая форма аутотопагнозии. При этой форме утрачивается способ ность узнать и показать заданные пальцы на своей руке и руке дру гого человека. Больной не может указать на своей руке палец, ко торый показывает у себя на руке врач, особенно если при этом он меняет положение руки. Наиболее часто ошибки узнавания от мечаются для II, III и IV пальцев как правой, так и левой руки. При знаков соматоагнозии для других частей тела обычно не наблюда ется. Возникает пальцевая агнозия при поражении левой теменной доли (угловая извилина). в) Аутотопагнозия позы. Нарушение осознания, узнавания и оценки расположения одних частей своего тела по отношению к другим частям тела. Больные затрудняются в копировании положения руки по отношению к лицу, не могут точно скопировать по ложение указательного пальца врача но отношению к лицу (напри мер, указательный палец расположен на переносице, в средней ча сти щеки, у наружного угла глаза и т.п.). Сходные затруднения на блюдаются у тех же больных при узнавании и копировании разных по ориентации положений кистей рук по отношению друг другу, демонстрируемых врачом (например, кисть правой руки находит ся в сагиттальной плоскости пальцами кверху и ладонью внутрь, а кисть левой руки касается ладони правой руки кончиками пальцев).

Во всех этих заданиях элементы праксиса позы очень тесно связаны со схемой тела и ее узнаванием. Аутотопагнозия позы выделена в качестве одного из синдромов соматоагнозии и встречается чаще, чем пальцевая агнозия.

Возникает аутотопагнозия позы при поражении верхнетеменной области левого полушария и ее связей со зрительным бугром (нарушения двусторонние).

г) Нарушение ориентировки в правом-левом. Нарушается способность определить правую и левую стороны собственного тела. Больной не узнает, какая из двух его рук или ног, правая либо левая, не может показать правый глаз или левое ухо. Затруднения возрастают, если больной должен определить правую и левую стороны, показать правую или левую руку (глаз) на теле врача, сидящего напротив. Особенно трудным становится выполнение этого задания, если врач скрестит руки на груди. Нарушения ориентировки в правом-левом возникают при поражении левой теменной доли у правшей (угловая извилина). Однако описаны относительно редкие случаи, когда дефекты право-левой ориентировки возникают и при правотеменном поражении (по наблюдениям после проведенных нейрохирургических операций).

.

Верхнетеменной синдром нарушения ССАС проявляется расстройствами гнозиса тела, т.е. нарушениями «схемы тела» («соматоагнозия»). Чаще больной плохо ориентируется в левой половине тела («гемисоматоагнозия»), что обычно наблюдается при поражении теменной области правого полушария. Иногда у больного возникают ложные соматические образы (соматические обманы, «соматопарагнозия») — ощущения «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, увеличения частей тела. При правосторонних поражениях собственные дефекты часто не воспринимаются — «анозогнозия». Помимо гностических дефектов в синдромы ССАС при поражении теменной области входят модально-специфические нарушения памяти и внимания. Нарушения тактильной памяти выявляются при запоминании и последующем узнавании тактильного образца. Симптомы тактильного невнимания проявляются игнорированием одного (чаще слева) из двух одновременных прикосновений.

17. Синдромы поражения теменно-височно-затылочного стыка (зона ТРО). Нарушения пространственного фактора в психических процессах.

TPO = temporalis (височная) + parientalis (теменная) + occipitalis (затылочная) temporalis (слуховой) + parientalis (кожный) + occipitalis (зрительный) ТРО (37 и 39 третичные поля) – часть заднего отдела мозга, сенсорного, зона перекрытия (=смыкания) слуховой, кожной и зрительной области. Входит в состав второго функционального блока мозга – блока приема, переработки и хранения экстероцептивной информации. Эта область принимает информацию от всех органов чувств, и работает по афферентному принципу и обладает сложными интегративными функциями, обеспечивая симультанный анализ и синтез. В принципе, третичные поля, и ТРО в том числе, осуществляют сложные надмодальностные виды психической деятельности – символической, речевой, интеллектуальной. Поражение этого отдела ведет к нарушению пространственного анализа и синтеза, что вызывает различные формы оптико- пространственных нарушений:

– оптико-пространственной агнозии,

– апрактоагнозии

– нарушений сложных символических пространственных функций В развернутом виде синдромы поражения зоны ТРО возникают при очагах в левом полушарии. При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии. Однако латеральные различия при поражениях ТРО до сих пор мало изучены. А теперь конкретнее о нарушениях ТРО:

1) пространственные апрактоагнозии: (при поражении обоих полушарий, но отчетливее – ЛП у правшей)

— трудности ориентации в пространстве (особенно право-лево);

— нарушения в графических оптико-пространственных операциях (ориентация в карте, чертежах и схемах);

— двигательно-пространственные нарушения (конструктивная апраксия, трудности написания букв, см. пространственную апраксию, при которой нарушаются бытовые действия с участием пространственных компонентов);

2) семантические афазии (речевые нарушения):

— непонимание особых логико-грамматических конструкций (где смысл зависит от падежных окончаний или расстановки слов в предложении, отсюда и пробы!);

3) нарушение квази-пространственных категорий (более сложные семантические расстройства);

— первичные акалькулии (распад счетных операций): распад разрядного строения числа–распад счетных умственных действий;

4) интеллектуальные расстройства:

— нарушения наглядных мыслительных процессов (трудно решать наглядно-образные задачи или задачи на техническое мышление, т.е. такие, где нужно мысленно манипулировать предметами; трудно понять схему, принцип работы прибора);

— непонимание логико-грамматических конструкций.

Синдром нарушения пространственных синтезов

Известен также как "синдром ТРО" — синдром поражения третичных височно-теменно-затылочных отделов коры, которые обеспечивают симультанный (одновременный) анализ и синтез на более высоком надмодальностном уровне («квазипространственном» по Лурия). Поражение зоны ТРО проявляется в нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно справа — слева), дефектах пространственной ориентации движений и наглядно пространственных действий (конструктивная апраксия). В зрительно-конструктивной деятельности наблюдаются латеральные различия, которые легко обнаружить в пробах на рисование (или копирование) различных объектов. Существенные различия имеют место при рисовании (копировании) реальных объектов (домик, стол, человек) и схематических изображений (куб или другие геометрические построения). При этом важно оценивать не только конечный результат выполнения зрительно-конструктивной задачи, но и динамические характеристики самого процесса выполнения. В процессе рисования (копирования) больные с поражением зоны ТРО правого полушария мозга выполняют рисунок, изображая сначала его отдельные части, и лишь затем доводят до целого. При левополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность разворачивается в противоположном направлении: от целого к деталям. При этом для больных с поражением правого полуша¬рия характерна тенденция к рисованию реалистических частей рисунка (волосы, воротничок у человека, перекладины у стола, занавески, крылечко у дома и т.п.), а для левополушарных больных — к рисованию схематических изображений. При правополушарных очагах зрительно-конструктивная деятельность страдает более глубоко, о чем свидетельствует нарушение целостности копируемого или самостоятельно изображаемого рисунка. Нередко детали выносятся за пределы контура, «прикладываются» к нему в случайных местах. Достаточно часто наблюдаются такие структурные ошибки, как незамкнутость фигуры, нарушение симметрии, пропорций, соотношения части и целого. Наличие образца не только не помогает больным с поражением правого полушария (в отличие от левополушарных), но нередко затрудняет и даже дезорганизует зрительно-конструктивную деятельность.

Кроме перечисленных симптомов при поражении зоны ТРО появляются симптомы аграфии, зеркального копирования, акалькулии, пальцевой агнозии, речевые расстройства («семантическая афазия», «амнестическая афазия»). Отмечаются нарушения логических операций и других интеллектуальных процессов. Для больных характерны затруднения в оперировании логическими отношениями, требующими для своего понимания соотнесения входящих в них элементов в некотором условном, не наглядном пространстве (квазипространстве). К последним относятся специфические грамматические построения, смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами их расстановки (платье задело весло, весло задело платье), предлогами, отражающими разворот событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (я позавтракал после того, как прочел газету) и т.д.

Интеллектуальные расстройства проявляются нарушениями наглядно-образных мыслительных процессов (типа мысленного манипулирования объемными объектами или задач на «техническое» мышление). Такие больные не могут прочесть технический чертеж, разобраться в устройстве технического механизма. К основным проявлениям также относятся и нарушения, связанные с операциями с числами (арифметические задачи). Понимание числа связано с жесткой пространственной сеткой размещения разрядов единиц, десятков, сотен (104 и 1004; 17 и 71), операции с числами (счет) возможны только при удержании в памяти схемы числа и «вектора» производимой операции (сложение — вычитание; умножение — деление). Решение арифметических задач требует понимания условий, содержащих в себе логические сравнительные конструкции (больше -— меньше на столько-то, во столько раз и т.д.).

Все перечисленные нарушения особенно отчетливы при левосторонних очагах поражения (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют явления семантической афазии; несколько иными становятся нарушения счета и наглядно-образного мышления.

***

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева).

При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом.

Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО.

****

Теменно-затылочные отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуальной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» распавшиеся элементы модели не обретают соответствия целостной конструкции). В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Премоторные отделы левого полушария — при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инертности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или трудностями

18. Нарушения зрительно-пространственного гнозиса.

Агнозии – нарушения различных видов восприятия, возникающие при поражении коры больших полушарий и ближайшей подкорки при сохранности элементарных функций анализаторов.

Оптико-пространственные агнозии — расстройство определения различных параметров пространства. Оптико-пространственная агнозия. Поражение верхней части 18, 19 полей (верхний затылок). Грубые случаи: нарушение ориентации пространственных признаков изображенных объектов, зрительно воспринимаемых. Нарушена ориентировка в пространстве (нарушается система координат). Нарушается ориентировка в сторонах света, не понимают, где верх – низ. В менее грубых случаях Больного путает лево – право. Если нарушено правое полушарие, то нарушается одностороннее левостороннее игнорирование; человек не может рисовать, не может передать признаки предмета. Возникают сложности в быту. Нарушается чтение и письмо. Пробы: в беседе, рисунок обуви (где правый, где левый), определение времени по часам, копирование (дается участок карты – какой правильный). Если примешиваются апраксические нарушения, то здесь идут нарушения праксис позы. Апрактоагнозия – сочетание двигательных пространственных расстройств со зрительными пространственными расстройствами. Агнозия глубины. Нарушения картографии. Трудности считывания информации. .

В данной категории различают:

агнозию глубины — нарушение способности правильно локализовать объекты в трех координатах пространства, особенно в глубину, то есть в сагиттальном (вперед) по отношению к больному направлению, определять параметры дальше-ближе. Развивается вследствие поражения теменно-затылочной области, преимущественно её средних отделов;

нарушение стереоскопического зрения — поражение левого полушария;

одностороннюю пространственную агнозию — расстройство, при котором выпадает одна из половин пространства, чаще левая. Развивается при поражении теменной доли, контрлатеральной стороне выпадения;

нарушение топографической ориентировки — нарушение, при котором больной не может ориентироваться в знакомых местах, не может найти дом, плутает в собственной квартире. При этом память остается сохранной. Развивается при поражении теменно-затылочной области;

19. Слуховые агнозии.

Слуховые агнозии — расстройства распознавания звуков и речи, при сохранной функции слухового анализатора. Развиваются при поражении височной области. Выделяют следующие виды:

простая слуховая агнозия — невозможность идентифицировать определенные звуки — стуки, бульканье, звон монет, шелест бумаги и т. п.

слухоречевая агнозия — невозможность узнать речь, которую больной распознает как набор незнакомых звуков.

Слуховые агнозии. Слуховые агнозии развиваются при поражении вторичных корковых зон слухового анализатора. При этом больной теряет способность оценивать значение звуковых стимулов: при сохранном слухе он не может узнать, например, лай собаки или сирену пожарной машины. Один из видов слуховой агнозии - -глухота на слова. Характеризуется отчуждением смысла слов: больной слышит слова, но не понимает их значение, поскольку не способен выделить смысловую составляющую фонем. Глухота на слова развивается при поражении вторичных зон слухового анализатора доминантного по речи полушария. Обычно данный симптом отмечается в рамках синдрома сенсорной афазии. При поражении субдоминантного полушария больной не может оценить интонационный компонент речи, может утрачиваться музыкальный слух (амузия). Один из методов оценки слухового гнозиса - оценка распознавания ритмов. Больного просят описать словами или воспроизвести какой-либо предъявляемый ритм.

20. Нарушения слухового гнозиса

(Височные отделы мозга, 42 и 22 вторичные поля, левое полу-шарие)

При нарушении слухового гнозиса возникает искажение понимания смысла слов при отсутствии глухоты. Развивается при поражении задней части извилины Гешля левого полушария (поле 22 по Бродману) Обычно сочетается с нарушением моторной речи из-за нарушения контроля за собственной речью со стороны слухового анализатора. Выявляются большое количество ненужных слов в речи больного.

Логорея - многословие, ускорение темпа и безудержность речевой продукции, словесный понос

Парафазии - нарушение устной и письменной речи, проявляющееся в замене требуемых звуков (букв) речи или слов на другие, в неправильном употребление отдельных звуков (букв) или слов речи

Персеверации - устойчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения

Алексия - нарушение чтения.

Контаминации - ошибочное воспроизведение слов, заключающееся в объединении слогов, относящихся к разным словам, в одно слово (например, вместо слов «белок» и «виток» произносится «белток»). Подобные перестановки могут возникать не только внутри слов, но и при воспроизведении списков слов, когда слова из одного списка воспроизводятся в другом. Контаминация способствует смысловая и фонетическая близость слов.

При поражении вторичных отделов височной области (T1-ядерная зона коры звукового анализатора по Лурия) формируется синдром слуховой, акустической агнозии в речевой (левое полушарие) и неречевой (правое полушарие) сферах. Речевая акустическая агнозия описывается и как сенсорная афазия. Дефекты акустического анализа и синтеза в неречевой сфере проявляются в нарушениях идентификации бытовых шумов, мелодий (экспрессивная и импрессивная амузия), а также идентификации голосов по полу, возрасту, знакомости и т.п.

К числу функций, обеспечиваемых совместной работой височных отделов правого и левого полушарий мозга, относится акустический анализ ритмических структур: восприятие ритмов, их удержание в памяти и воспроизведение по образцу (пробы на слухомоторные координации и ритмы).

Вследствие нарушения фонематического слуха распадается целый комплекс речевых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет и к нарушению ее смысловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчивостью речевой семантики.

При слуховой агнозии нарушается узнавание различных знакомых звуков и шумов, а также речи (чистая слухоречевая агнозия).

Больные не могут идентифицировать голоса животных и птиц (мычание коровы, лай собаки, пение соловья и т. д.), не различают разнообразные шумы — шелест бумаги, звон стекла, плач и смех ребенка, движение поезда и т. п. Грубо нарушается слуховое внимание, поскольку окружающие больного шумы перестают быть понятными и значимыми.

Слуховая агнозия обычно распространяется на узнавание звуков речи, что приводит к нарушению понимания речи и так назы ваемой «чистой словесной глухоте» без нарушений речевой системы в целом. Встречается редко, так как для ее возникновения необходимо двухстороннее поражение извилин Гешля — корковой проекции слуховых путей. Такая топика поражения возможна при энцефа¬лите (дает несколько очагов поражения), повторных инсультах.

Нарушения слухового гнозиса — «чистой» речеслуховой агнозией, при которой нарушается узнавание не только мелодии, но и других окружающих звуков и шумов (голосов животных и птиц; шума, производимого ветром, движением поезда и т.п.).

****

А. Нарушение слухового гнозиса (левое полушарие)

а) сужение объема слухового восприятия: при оценке неречевых и речевых стимулов;

б) аритмия (нарушение восприятия и оценки акцентированных и неакцентрированных ритмов).

Б. Нарушение слухового неречевого гнозиса (правое полушарие)

а) нарушение слухового гнозиса:

1) амузия (нарушение узнавания мелодий):

2) аритмия (нарушение восприятия и оценки ритмической структуры заданного ритма, больше страдает восприятие неакцентированных ритмов);

3) слуховая агнозия (нарушение предметной отнесенности невербальных "шумов": шум дождя, шагов, поезда и т. д.);

б) нарушение непосредственного запоминания (нарушение припоминания элементов ряда в заданной последовательности);

в) диспросодия речи;

1) нарушение восприятия интонационно-голосовой стороны речи (различение мужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи);

2) нарушение просодики (вторично; монотонность речи, отсутствие смысловых и эмоциональных акцентов; фоностения, голосовая лабильность).

Пробы: узнавание и пропевание знакомых мелодии; повторение ритмов: простых (два удара, три удара и т. п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т. п.), ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенности невербальных звуков; чтение эмоционально выразительного текста, понимание интонационно различных фраз текста на слух.

21. Нарушения речи. Основные формы афазии.

Афазия – системное расстройство различных форм речевой Деятельности, возникающее при локальном поражении левого полушария и ближайшей подкорки.

Виды афазий (по Лурии):

1. Моторная афазия. Нарушается речь как говорение.

• Эфферентная моторная афазия (афазия Брока). Поражение 44 поля – нижние отделы премоторных областей лобной доли. Нарушение кинетической стороны речи. Грубые случаи: нечленораздельные звуки, в речи остаются эмболы (речевые стереотипы), которые остаются и произносятся постоянно (может быть ругательное слово). Больной слышит, что говорит что-то не то. Пытается при помощи эмбол выразить все. Легкие случаи: могут произносить слоги, но не могут выражаться. Персеверации – постоянный повтор. Фразы в речи – вещь недоступная. Основное нарушение: кинетический фактор (плавное переключение). Оттормаживание и актуализация последующего. Для плавной речи. Правильная временная последовательность движений. Возникают нарушения в автоматизации речи. Аграмматизм, выпадение глаголов (телеграфный стиль). Человеком это осознается. Лечение: фаза растормаживания – первая. Вторичные нарушения касаются письма, чтения и даже понимания речи. В норме идет артикуляция при письме и чтении. В грубых слу-чаях: понимание речи нарушено из-за нарушения плавного проговаривания.

• Афферентная моторная афазия. Нижние отделы теменной областимозга. 40 поле, примыкающее к 22 и 42 полям. Нарушается обратная связь, идущая в мозг. Не чувствует артикуляцию (она нарушена). Нарушается кинестетический фактор. Они не могут найти нужное положение губ и языка при назывании слов. Нарушаются тонкие артикуляционные движения. Могут происходить замены близких артикулем (г-к-х; д-л-н): халат-хадан. Разницу Больные слышат и пытаются исправить. Грубые случаи: не могут говорить: ни произнести самостоятельно, ни повторить слово. Замена близких артикулем видна и при письме – литеральная парафазия. Вторично страдает понимание речи. Часто понимание речи сохранно. Лечение: растормозить. Есть эмболы. Чтение страдает. Не может подобрать артикуляцию. «Рот не подчиняется». Нарушение орального праксиса: надуть левую щеку, правую щеку, вынуть язык и др. Больному эти пробы недоступны.

2. Сенсорная афазия (афазия Вернике). Задняя треть верхней височной извилины левого полушария (22 поле). Нарушено восприятие. Фонематический слух страдает. Грубые случаи: не понимают обращенную к ним речь. Воспринимают ее как нечленораздельные шумы. Говорить не могут, нет звукового анализа. Их речь – «словесный салат». Отчуждение смысла слов – перестает стоять образ за данным словом. В норме – если долго повторять слово. Больной заменяет звуки, похожие по звучанию (б-п; в-г). При письме то же самое. Нарушается чтение, письмо, устный счет. Больные общительны (жестикуляция, интонация и т.д.). Лечение: затормозить Больного – первый шаг. Переключить на другие виды Деятельности.

3. Акустико-мнестическая афазия. Поражение 2-ой височной извилины (средние отделы височной коры мозга). 21, 37 поля. Снижение объема слухо-речевой памяти. Больной не способен удержать даже небольшой материал. Объем памяти снижается до 2 – 3 элементов. Простые короткие фразы Больной может понять. Механизм: влияние интерференции (какой-то помехи). Повышено ретро- и проактивное торможение следов памяти. Ретро- последующая информация выталкивает предыдущую. Проактивное – старая информация заполняет все пространство. Вербальная парафазия – замена в речи слова. Письмо, чтение сохранны при небольшом объеме. Феномен отчуждения смысла слов, трудности понимания длинных фраз, поиск нужного слова, связь между образом и словом – вербальная парафазия.

4. Оптико-мнестическая афазия. Поражение нижневисочно-затылочных отделов мозга на границе с 18, 19 полями. Нарушение зрительно-предметных образов, предметной отнесенности. Нарушен процесс опознания предмета, трудности номинации. Сложно назвать предмет. Постоянный поиск нужного слова. Феномен отчуждения смысла слов, но в меньшей степени, чем в предыдущих случаях. Пропуск существительных. Понимание речи более сохранно.

5. Динамическая афазия. Поражение премоторной зоны (9, 10, 46 поля). Нарушение активной продуктивной речи. Больной может повторить фразу, но самостоятельно выстроить высказывание не может. Пассивная речь – односложные ответы на вопросы, часто эхолалии (повторение последнего слова экспериментатора). Метод написания сочинений. Метод заданных ассоциаций. "Назовите несколько острых предметов". Составление рассказа по картинке. Теряются в основном глаголы. Нарушается предикативность внутренней речи. Штампы речевые (устойчивые выражения) сохраняются.

6. Семантическая афазия. Зона ТРО (37 и частично 39 поля) – зона пересечения коры. Больной понимает простую речь, говорит простые фразы. Страдает пространственное симультанное восприятие. Не могут понять логико-грамматических конструкций. Все, что связано с пространственным фактором: предлоги (на, в, под и т.д.). Все что касается сравнения (выше-ниже, легче-сложнее). Нарушена симультанность. Логические связи Больного понять сложно. Временные конструкции («Мойте руки перед едой»).