План ведения
Общее клиническое обследование
УЗИ
.Консервативное лечение
Оперативное лечение
Заключение УЗИ : 05.07.06 Диффузные изменения стенок желчного пузыря и внутри печеночных протоков.
Клинический диагноз
На основании жалоб больного и данных объективного и инструментально обследования можно поставить
ДЗ: Хронический рецидивирующий холецистит
Предоперационный Эпикриз: . Малявин Владимир Анатольевич 1956 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с Диагнозом Острый холецистит, что не было подтверждено данными объективного и инструментального обследования . Был поставлен другой диагноз учитывая длительность течения болезни , слабая выраженность симптомов и данные инструментальных обследовании можно говорить о Хроническом рецидивирующем холецистите. Консилиумом с зав.отделением А..К. Смирновым решено оперировать в плановом порядке в объеме удаления желчного пузыря.
Под общей анестезией - холецистэктомия
Согласие получено. Об объеме операции и возможных осложнениях больной осведомлен.
10.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые.t = 36.9 C. ЧДД 16. ЧСС 75, АД 130/80,
Язык влажный без особенностей. Живот мягкий безболезненный. В области правого подреберья умеренная болезненность. Симптом Ортнера отрицательный. Перитонеальных симптомов нет Стул, диурез в норме.
|
Диета № 5 |
11.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые. t = 36.8 C . ЧДД 14. ЧСС 72, АД 130/90,
Язык влажный без особенностей. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет . Симптом Ортнера Стул, диурез в норме.
|
Диета № 5 |
Ф.И.О. Егоров Александр Львович 04.02.64 года рождения.. Группа крови В(3) Rh+ (положительная)
Возраст. 42 года.
Место работы. МУП ПЖЭТ 2 электрик
Место жительства: г. Барнаул пр. Комсомольский 134 30
Семейное положение. Женат – Наталья Генадьевна
Дата поступления в больницу. 11.07.06 6.00
Время курации. с 11 июля 2006 года
Диагноз направившего учреждения : Острый панкреатит
Диагноз при поступлении : Острый панкреатит.
ЖАЛОБЫ:
На момент поступления
На сильные боли в правом подреберье. Тошноту. На высокую температуру до 38 С , на озноб, слабость, недомогание.
.
ANAMNESIS MORBI.
Больным себя считает в течении 4 суток, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Принимал болеутоляющие жаропонижающие. На скорой помощи был доставлен в ГБ№5 госпитализирован.
.
ANAMNESIS VITAE.
Егоров Александр Львович 04.02.64 г.Родился в городе Барнауле Алтайского края, в семье рабочих. В семье был 2 ребенком. Рос и развивался по возрасту, от сверстников не отставал. Со слов больного простудными заболеваниями болел редко.
Закончил 11 классов средней школы и 3и курса АЛГТУ. Не женат, проживает с матерью и отцом в 2х комнатной квартире. Питание регулярное полноценное. Была операция в 2005 г. По поводу прободной язвы(объем операции не помнит). Гемотрансфузия 2005без осложнений,
Вредные привычки: последние 2 года начал злоупотреблять приемом алкоголя , курит в течении 10 лет.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
STATUS PRАESENS COMMUNIS.
Объективно: состояние больного удовлетворительное средней степени тяжести , больной вял, апатичен. Кожные покровы сухие, субиктеричные, тургор не снижен. Отеков нет. Слизистая рта бледно-розового цвета, язык обложен желтым налетом. Сердечно-сосудистая система: ЧСС=86 уд/мин, границы сердца в пределах нормы, при аускультации: тоны приглушены по всем точкам, Периферические сосуды без особенностей, пульс=74 уд/мин.АД 90/60 Дыхательная система: частота дыхания 17 дд/мин, перкуторно границы легких и их подвижность в пределах нормы, аускультативно: везикулярное дыхание. Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание безболезненное, регулярное.
STATUS LOCALIS
Язык бледно розового цвета, обложен налетом, трещин и изъязвлений. Десны плотные, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, без изъязвлений. Миндалины не увеличены. Зев и глотка без признаков гиперемии, налетов и кровоизлияний. Гиперсаливации не отмечается. Акт глотания не нарушен.
При осмотре живота-кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен , в области эпигастрия плотное- эластическое образование 7/6 см. Симптом Щеткина Блюмберга сомнительный в эпигастрии. Выбухания в правом подреберье не выявлено. Венозные коллатерали не выражены. Пупок втянут.
Сигмовидная , слепая кишка, поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1.5см; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуссия длинник 7 см, поперечник 5 см
Аускультация. Выслушивается шум перистальтики кишечника. Шум трения брюшины не выявляется.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного данных анамнеза и данных объективного обследования можно поставить
ДЗ: Острый панкреатит
План ведения
Общее клиническое обследование
Осмотр совместно с заведующим отделением А.К. Смирновым и определение дальнейшей тактики лечения
.Консервативное лечение( Спазмолитическая, анальгетическая, дезинтоксикационная терапия)
Амилаза мочи
ЭРХПГ
ОТЧЕТ О производственной практике по факультетской хирургии
Студента леч. факультета 417 группы Ередеева Е.Т.
Работающего в МУЗ ГБ№5 с 30.06.06 по 12.07.06
Обслуживание больных в стационаре: 9 дней
Заполнение историй болезни: 5 шт
Проведено стационарных приемов: 5 чел; осмотрено 10 чел
Проведено профосмотров 0 раз
Санбесед: 2
Проведено дежурств по отделению 0 раз
Дежурств по скорой помощи 0 раз
Присутствие на клинических, патологоклинических научных конференциях 0 раз
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ
Участие в перевязках 4 раза
Ассистенция на операциях: 2 раз (аппендэктомия), (холецистэктомия,)
Произведено операций: 0 раз
Произведено ПХО ран: 0 раз
Сделано переливаний крови 0 раз
Внутривенных инъекций: 0 раз
Дача наркоза (присутствие): 4 раза
Произведена местная анестезия: 0 раз
Произведено новокаиновых блокад: 0 раз
Участие при ректальном исследовании: 3 раза
Участие в эндоскопическом исследовании: 2 раз
Произведено пункций суставов 0 раз плевры 0 раз
Промывание желудка: 1 раз
Гемотрансфузия (присутствие): 1 раз