План ведения
Общее клиническое обследование
Определение уровня ТТГ и Т4
УЗИ щитовидной железы
Пункционная биопсия
Оперативное лечение
Клинический диагноз
На основании жалоб больного и данных объективного и инструментально обследования можно поставить
ДЗ: Аденома левой доли щитовидной железы.
Предоперационный Эпикриз: Больной Фуртов Дмитрий Савельевич 03.01.29 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с Диагнозом Аденома левой доли щитовидной железы , что и было подтверждено данными объективного и инструментального обследования . Решено оперировать в плановом порядке. Данные УЗИ : : В проекции левой доли узел до 17 мм При пальпации плотно – эластической консистенции. Пункционная биопсия- Аденома щитовидной железы.
Операция Резекция левой доли щитовидной железы.
Согласие получено. Об объеме операции и возможных осложнениях больной осведомлен.
Премедикация: Атропин 0,1%-0,5, Фентанил 0,005%-2,0 , Дроперидол 0,25%-2,0
06.07.06 Ход операции: Обработка опер. поля . Общая анестезия. Воротникообразный разрез. Послойно обнажена ткань щитовидной железы. При ревизии правая доля щитовидной железы не изменена, узлов нет. Левая доля увеличена до 3,5 см в верхней тритии и средней трети плотно –эластической консистенции узел. Показана гемитиреоидэктомия. с перешейком. На зажимах мобилизован узел в левой доле, поэтапно удален В рану установлен резиновый выпускник. Темостаз. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.
03.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалобы на: Умеренную слабость, сонливость, потливость, возникающую в состоянии покоя. Чувство сердцебиения в покое. Язык влажный без налета. t = 37.6 C ЧСС 82 ЧДД 18 АД 140/90 . Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет Щитовидная железа визуально не увеличена , безболезнена |
Диета № 1. S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в Лазикс 2,0 |
04.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалобы на: Головные боли , теменной, височной области. Чувство сердцебиения в покое.t= 37.0 C ЧСС 85 ЧДД 17 АД 150/90 аускультация акцент 2 тона над аортой Язык влажный без налета.. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет Щитовидная железа визуально не увеличена , безболезнена |
Диета № 1. S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в Лазикс 2,0 |
05.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Режим активный. Жалобы нет. ЧСС 85 ЧДД 17 АД 140/90 t=36.9 C Язык влажный без налета. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет Щитовидная железа визуально не увеличена , безболезнена
|
Диета № 1. S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в Лазикс 2,0 |
06.07.06 |
Состояние соответствует тяжести перенесенной операции. Жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная. АД 110/90 мм рт. ст. ЧСС 72. Язык влажный без налета. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Диурез достаточен, самостоятелен. Назначения выполняются |
Ампициллин 1,0 4 раза вдень S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. Analgini 50%-2,0 в/в S. Dicinoni 12%-4.0 S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Kalii chloridi 4%-60,0 в/в S. Vicasoli 1%-4.0
|
07.07.06 |
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области после операционной раны. Гемодинамика стабильная. АД 120/90 мм рт. ст. ЧСС 72. Язык влажный без налета. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Диурез достаточен, самостоятелен. Назначения выполняются |
Диета № 1. Ампициллин 1,0 4 раза вдень S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. Analgini 50%-2,0 в/в S. Dicinoni 12%-4.0 S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Kalii chloridi 4%-60,0 в/в S. Vicasoli 1%-4.0 Смена повязки |
10.07.06 |
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на боли в области после операционной раны. Гемодинамика стабильная. АД 110/90 мм рт. ст. ЧСС 75. Язык влажный без налета. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая. Диурез достаточен самостоятелен. Назначения выполняются. Стул нормальный |
Диета № 1. Ампициллин 1,0 4 раза вдень S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Vicasoli 1%-4.0
|
11.07.06 |
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области после операционной раны. Гемодинамика стабильная. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 70. Язык влажный без налета. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая. Диурез достаточен самостоятелен. Стул нормальный . Назначения выполняются |
Диета № 1. S. Analgini 50%-2,0 в/в S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в
|
Этапный эпикриз: Фуртов Дмитрий Савельевич 03.01.29 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с диагнозом Аденома левой доли щитовидной железы , было проведено дополнительное обследование в ходе которого подтвердился первоначальный диагноз. Данные УЗИ : В проекции левой доли узел до 17 мм При пальпации плотно – эластической консистенции. Пункционная биопсия- Аденома щитовидной железы.
Решено прооперировать в плановом порядке. Операция Резекция левой доли щитовидной железы. Удаление опухоли под общей анестезией.
После операционных осложнений не было. Больной идет на поправку. Назначения выполняются
Ф.И.О. Малявин Владимир Анатольевич 1956 года рождения..
Возраст. 50 лет.
Группа крови AB(4) Rh+ (положительная)
Место работы пенсионер
Место жительства: с.Батора 18
Семейное положение. Не женат
Дата поступления в больницу. 09.06.06 17.00
Время курации. с 09 июля 2006 года
Диагноз направившего учреждения : Острый холецистит?
Диагноз при поступлении : Хронический рецидивирующий холецистит.
ЖАЛОБЫ:
На момент поступления
Жалобы на умеренные боли в правом подреберье, боли постоянного ноющего характера. Боли в эпигастрии преимущественно после еды.
ANAMNESIS MORBI.
Больным себя считает в течении 6 мес, когда почувствовал впервые слабые боли в правом подреберье, тогда спустя неделю боли прекратились и через 2 недели начались опять только уже более сильной интенсивностью. Далее следовали череды смены обострений и ремиссий. Обратился к врачу. Было проведено УЗИ по результатам которого поставили диагноз Острый холецистит. Был направлен в ГБ№ 5 для хирургической терапии
ANAMNESIS VITAE.
Родился в срок, рос и развивался, не отставая от сверстников, со слов больного в детстве болел очень редко, какие из детских инфекций перенес в детстве не помнит. Закончил 7 классов, после школы сразу пошел работать. Работал шофером, мебельщиков, дворником, т.е. разнорабочим.
.
После армии (с 1970-го года) стал курить. Часто алкоголизировался. Последние полгода алкоголь не употребляет. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания отрицает.
Травмы и операции: Ножевое ранение в правую половину грудной клетки приблизительно 15 лет назад.
.обострение хронического Бронхита 2005
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
STATUS PRАESENS COMMUNIS.
. Объективно: состояние больного удовлетворительное, больной активен. Кожные покровы влажные, теплые, тургор и эластичность соответственно возрасту, отеков нет. На коже передней поверхности грудной клетки в области 4-6 межреберья справа имеется шрам. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая рта бледно-розового цвета. Сердечно-сосудистая система: ЧСС=72 уд/мин, границы относительной тупости сердца в норме, при аускультации: тоны ясные, ритмичные. Периферические сосуды без особенностей, пульс=72 уд/мин. Дыхательная система: частота дыхания 16 дд/мин, перкуторно границы легких и их подвижность в пределах нормы, аускультативно: везикулярное дыхание. Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание безболезненное, регулярное
STATUS LOCALIS
Язык бледно розового цвета, влажный, немного обложен налетом серо-желтого цвета, трещин и изъязвлений нет . Десны плотные, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, без изъязвлений. Миндалины не увеличены. Зев и глотка без признаков гиперемии, налетов и кровоизлияний. Гиперсаливации не отмечается. Акт глотания не нарушен
Живот мягкий безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания, кожа живота телесного цвета, видимых выбуханий не выявлено. Температура кожи на симметричных участках одинакова. Подкожно жировая клетчатка выражена незначительно, при пальпации посторонних образований в ней не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки одинаковый с обеих сторон. Расхождений и дефектов строения мышц и апоневрозов передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины (Ровзенга, Щеткина-Блюмберга) отрицательные. Границы печени при перкуссии выходят за край реберной дуги на 1 см.
При пальпации в области правого подреберья и эпигастрия умеренная болезненность. Отрицательный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Аускультативно определяется шум перистальтики кишечника.