План ведения
Общее клиническое обследование
ЭРХПГ
УЗИ
Оперативное лечение
Клинический диагноз
На основании жалоб больного и данных объективного и инструментально обследования можно поставить
ДЗ: С-R холедоха?. Механическая желтуха.
Предоперационный Эпикриз: Больной Семенихин Виктор Николаевич 15.11.40 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с Механическая желтуха, что и было подтверждено данными объективного и инструментального обследования . Решено оперировать в плановом порядке. Данные УЗИ : печень увеличена на 2 см , печеночный протоки расширенны , холедох 12 мм, в просвете объемное образование до 11 мм , Направлен в ГБ№5 для хирургического лечения
Операция Диагностическая лапаротомия .
Согласие получено. Об объеме операции и возможных осложнениях больной осведомлен.
Премедикация: Атропин 0,1%-0,5, Фентанил 0,005%-2,0 , Дроперидол 0,25%-2,0
05.07.06 Ход операции: Обработка операционного поля. Верхнее- срединная лапаротомия. Выпота нет. Печень застойного цвета . Ж.П. спавшийся. В воротах печени имеется объемное образование плотной консистенции с переходом на общий печеночный проток. Холедох спавшийся, желчный пузырь маленьких размеров. Консилиумом с зав.отделения Смирновым А.К. решено провести СТД – 2жды попытка поставить –кровотечение. Решено операцию окончить . Тщательный гемостаз. 3 тампона в подпеченочное пространство с гемостатической целью.. Послойные швы на рану. Асептическая повязка.
30.06.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы сухие, теплые желтушной окраски. ЧДД 16. ЧСС 74, АД 140/80,
Слизистая рта бледно-розового цвета, язык без особенностей. Живот мягкий безболезненный.. Перитонеальных симптомов нет Отеков нет, мочеиспускание безболезненное, регулярное . Стул светлый 1 раз в день
|
Диета № 5 |
03.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые желтушной окраски. ЧДД 15. ЧСС 75, АД 130/80, Больной обеспокоен предстоящей операцией.
Слизистая рта бледно-розового цвета, язык без особенностей. Живот мягкий безболезненный.. Перитонеальных симптомов нет Отеков нет, мочеиспускание безболезненное, регулярное . Стул светлый 1 раз в день
|
Диета № 5 |
04.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые желтушной окраски. ЧДД 17. ЧСС 68, АД 140/90,
язык без особенностей. Живот мягкий безболезненный.. Перитонеальных симптомов нет Отеков нет, мочеиспускание безболезненное, регулярное Цвет мочи темный(цвет пива). Стул светлый 1 раз в день
|
Диета № 5 S.Glucosae 5%-400,0 1 раза S. Kalii chloridi 4%-30,0 в/в
|
05.07.06 |
Состояние больного тяжелое обусловлено заболеванием и перенесенной операцией.Ивл продолжали в течении 4 х часов, затем пр полном восстановлении мышечного тонуса и сознания бошльного экстубировали. Кашлевой рефлекс удовлетворительный. Кожные покровы влажные холодные желтушной окраски. ЧДД 20. ЧСС 69, АД 140/90,
Повязка промочена экссудатом
|
S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Kalii chloridi 4%-60,0 в/в S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. NaCl 0.9% -400.0 S. Vicasoli 1%-4.0 S. Dicinoni 12%-4.0 Ампициллин 1,0 4 раза вдень
|
06.07.06 |
Состояние тяжелое стабильное. Язык влажный . Живот болезненный в области операционной раны. Перитонеальные симптомы сомнительны. Проведена анальгезия. Кожные покровы влажные холодные желтушной окраски. ЧДД 19. ЧСС 70, АД 130/90,
|
Смена повязки S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Kalii chloridi 4%-60,0 в/в S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. NaCl 0.9% -400.0 S. Vicasoli 1%-4.0 S. Dicinoni 12%-4.0 Ампициллин 1,0 4 раза вдень Hentimycini 80.0 1 раз в день |
07.07.06 |
Состояние тяжелое стабильное. Язык влажный . Живот болезненный в области операционной раны. Перитонеальные симптомы сомнительны. Проведена анальгезия. Кожные покровы влажные холодные желтушной окраски. ЧДД 18. ЧСС 77, АД 140/80,
|
Диета № 5 S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. NaCl 0.9% -400.0 S. Dicinoni 12%-4.0 Ампициллин 1,0 4 раза вдень Hentimycini 80.0 1 раз в день S. Dimedroli 1%-2.0 |
10.07.06 |
Состояние больного средней степени тяжести. Выраженная желтуха. Живот мягкий . слегка болезненный по ходу постооперационной раны.ЧСС 79, ЧДД 16 АД 130/90 , Перитонеальных симптомов нет. Повязка промокла экссудатом.
|
Диета № 5 Смена повязки S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в Ампициллин 1,0 4 раза вдень Hentimycini 80.0 1 раз в день |
11.07.06 |
Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые желтушной окраски. ЧДД 17. ЧСС 68, АД 130/80,
язык без особенностей. Живот мягкий немного болезненный.. Перитонеальных симптомов нет Отеков нет, мочеиспускание безболезненное, регулярное Цвет мочи темный. Стул светлый 1 раз в день.
|
Диета № 5 S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в Ампициллин 1,0 4 раза вдень Hentimycini 80.0 1 раз в день |
Этапный эпикриз: Больной Семенихин Виктор Николаевич 15.11.40 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с диагнозом Механическая желтуха , было проведено дополнительное обследование в ходе которого появились данные заподозрить Рак холедоха. Решено прооперировать в плановом порядке. Операция Диагностическая лапаротомия Удаление опухоли под общей анестезией. После операционных осложнений не было. Больной идет на поправку. Назначения выполняются.
Ф.И.О. Шаталов Александр Васильевич 28.03.1970 года рождения..
Возраст. 36 лет.
Группа крови AB(4) Rh+ (положительная)
Место работы водитель
Место жительства: Краснощековский район, с. Ермачиха
Семейное положение. Женат – Наталья Петровна
Дата поступления в больницу. 07.07.06 17.00
Время курации. с 07 июля 2006 года
Диагноз направившего учреждения : Острый холецистит?
Диагноз при поступлении : Хронический холецистит.
ЖАЛОБЫ:
На момент поступления
Жалобы на умеренные боли в правом подреберье, боли постоянного ноющего характера.
ANAMNESIS MORBI.
Больным себя считает в течении 1 года, когда почувствовал впервые дискомфорт в правом подребьерье прогрессирующий в боль ноющего характера, Временами боли усиливались. Принимал болеутоляющие, НОШПУ.01.07.06 В АДЦ было проведено обследование и с диагнозом Острый холецистит был направлен в ГБ№5
ANAMNESIS VITAE.
Родился 28.03.70 в Костромской области. В 1980 году семья переехала в Алтайский край. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил среднюю школу, затем служил в армии. По специальности водитель работал в гражданпроекте.
Перенесенные заболевания: Пневмония 2004г. Обострение хр. Бронхита 2005
Эпидемический анамнез: Перенесенные туберкулёз, Вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был.
Вредные привычки: курит в течение 15 лет по 20 сигарет в день.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
STATUS PRАESENS COMMUNIS.
Объективно: состояние больного удовлетворительное, больной активен, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы влажные, теплые, обычной окраски, тургор и эластичность не снижены, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая рта бледно-розового цвета, язык без особенностей. Сердечно-сосудистая система: ЧСС=64 уд/мин, границы относительной тупости сердца в пределах нормы, при аускультации: тоны ясные, ритмичные. Периферические сосуды без особенностей, пульс=64 уд/мин. Система пищеварения: живот не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, кожа живота телесного цвета, видимых выбуханий не выявлено. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно, при пальпации посторонних образований в ней не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки одинаковый с обеих сторон. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Размеры печени при перкуссии в пределах нормы. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско патологий не выявлено. Мочеполовая система: периферических отеков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание безболезненное, регулярное.
STATUS LOCALIS
Язык бледно розового цвета, влажный, без налетов, трещин и изъязвлений. Десны плотные, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, без изъязвлений. Миндалины не увеличены. Зев и глотка без признаков гиперемии, налетов и кровоизлияний. Гиперсаливации не отмечается. Акт глотания не нарушен
Живот мягкий безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания, кожа живота телесного цвета с желтоватым оттенком, видимых выбуханий не выявлено. Температура кожи на симметричных участках одинакова. Подкожно жировая клетчатка выражена незначительно, при пальпации посторонних образований в ней не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки одинаковый с обеих сторон. Расхождений и дефектов строения мышц и апоневрозов передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины (Ровзенга, Щеткина-Блюмберга) отрицательные. Границы печени при перкуссии выходят за край реберной дуги на 1 см.
При пальпации в области правого подреберья умеренная болезненность. Отрицательный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Аускультативно определяется шум перистальтики кишечника.