Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии факультета и профессиональной переподготовки специалистов им.профессора И.И. Неймарка

Зав.каф.: член – корреспондент РАМН

д.м.н. Шойхет Я. Н.

Руководитель практики: асс. каф.

к.м.н. Петриков А.С.

Дневник

производственной практики

студента лечебного факультета 417 группы Ередеева Евгения Тимофеевича

место производственной практики Городская больница №5 с 30.06.06 по 12.07.06

Барнаул 2006 г

Палата №18

Ф.И.О. Ткаченко Юрий Владимирович 04.05.65 года рождения.. Группа крови В(3) Rh+ (положительная)

Возраст. 40 лет.

Место работы. ОАО имени Анатолия, водитель

Место жительства: Хабаровский район с.Плесо-Курьяхранова 2

Семейное положение. Женат – Ольга Николаевна

Дата поступления в больницу. 27.06.06 16.00

Время курации. с 30 июня 2006 года

Диагноз направившего учреждения : Объемное образование правого надпочечника.

Диагноз при поступлении : Объемное образование правого надпочечника.

ЖАЛОБЫ:

На момент поступления

На высокую температуру до 38 С , на озноб, слабость, недомогание.

На чувство дискомфорта в спине.

ANAMNESIS MORBI.

Больным себя считает в течении 3 недель, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно не лечился , к врачу не обращался.

При УЗИ заключение: В проекции правого надпочечника изоэхогенное образование диаметром 52\34\46 с четкими ровными контурами.

ANAMNESIS VITAE.

Родился 04.05.65 года в городе Барнаул. В физическом развитии от сверстников не отставал. Окончил среднюю школу. После школы служил в армии. В 1980 году женился. От брака имеет 2 детей. Множество раз менял место работы.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает.

Эпидемический анамнез: туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

STATUS PRАESENS COMMUNIS.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, больной активен, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы влажные, теплые, обычной окраски, тургор не снижен, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая рта бледно-розового цвета, язык без особенностей. Опорно-двигательный аппарат: отклонений не выявлено. Сердечно-сосудистая система: ЧСС=76 уд/мин, границы относительной тупости сердца в пределах нормы, при аускультации: тоны ясные, ритмичные. Периферические сосуды без особенностей, пульс=76 уд/мин. Дыхательная система: частота дыхания 18 дд/мин, перкуторно границы легких и их подвижность в пределах нормы, аускультативно: везикулярное дыхание. Мочеполовая и нейроэндокринная системы: периферических отеков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание безболезненное, регулярное; оволосение по мужскому типу, щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна.

STATUS LOCALIS

Язык бледно розового цвета, влажный, без налетов, трещин и изъязвлений. Десны плотные, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, без изъязвлений. Миндалины не увеличены. Зев и глотка без признаков гиперемии, налетов и кровоизлияний. Гиперсаливации не отмечается. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живота-кожные покровы чистые, обычной окраски. Живот округлой формы, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не обнаруживается. Выбухания в правом подреберье не выявлено. Венозные коллатерали не выражены. Пупок втянут.

Пальпация послойная: чувствительность кожи живота сохранена , патологических подкожных образований, крепитаций не выявлено, живот мягкий не напряжён, безболезнен. Сигмовидная , слепая кишка, поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1.5см; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус-отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуссия длинник 7 см, поперечник 5 см

Аускультация. Выслушивается шум перистальтики кишечника. Шум трения брюшины не выявляется.

План ведения

1. Общее клиническое обследование

2. УЗИ

3. Пункционная биопсия под УЗИ

4. Оперативное лечение

Клинический диагноз

На основании жалоб больного и данных объективного и инструментально обследования можно поставить

ДЗ: Объемное образование правого надпочечника

Предоперационный Эпикриз: Больной Ткаченко Юрий Владимирович 04.05.65 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с Диагнозом Объемное образование правого надпочечника , что и было подтверждено данными объективного и инструментального обследования . Решено оперировать в плановом порядке. Данные УЗИ : : В проекции правого надпочечника изоэхогенное образование диаметром 52\34\46 с четкими ровными контурами.

Операция Лапаротомия Удаление опухоли под общей анестезией

Согласие получено. Об объеме операции и возможных осложнениях больной осведомлен.

Премедикация: Атропин 0,1%-0,5, Фентанил 0,005%-2,0 , Дроперидол 0,25%-2,0

03.07.06 Ход операции: Интубационный наркоз с управляемым дыханием , срединная лапаротомия, с удлинением разреза вправо. В забрюшинной пространстве намного выше правой почки имеется неподвижное образование доходящее до ножек диафрагмы.Хорошо пальпируется справа над аортой. В печени 2 узла. Биопсия –ЦИТО – Лимфоидная ткань.. Разрез продлен до доступа РИо-Бранка. Париетальная брюшина вскрыта между краем печени и почкой и начато выделение опухоли с перевязкой и пересечением подходящий к ней сосудов. Опухоль удалена. Дренаж , 2 тампона. Дренаж под печень и 3 тампона на отграничение подпечёночного пространства. Проверка гемостаза и наличия инородных тел. Послойный щов на рану.

30.06.06	Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые. ЧДД 16. ЧСС 75, АД 120/80, Язык влажный без особенностей. Живот мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет Стул, диурез в норме.
03.07.06	Состояние больного тяжелое, обусловленное болезнью больного а также проведенной операцией. Кожные покровы влажные холодные. ЧДД 15. ЧСС 80, АД 100/70, Живот слегка напряжен болезненный в области постоперационной раны. Повязка сухая Выполняются рекомендации анестезиолога	S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Kalii chloridi 4%-60,0 в/в S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. Poliglucini 450,0 S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Cefaboli 2,0 в/в S. Metrogili 100,0 в/в
04.07.06	Состояние больного тяжелое . ЧДД 18. ЧСС 75 Язык бледно розовый обложен налетом. Живот слегка напряжен болезненный в области постоперационной раны. АД 120/80, Повязка промокшая экссудатом Задержка стула( за весь день ни разу, диурез в норме.	S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Kalii chloride 4%-60,0 в/в S. Magnii sulfatis 25%- 5,0 в/в S. Poliglucini 450,0 S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Cefaboli 2,0 в/в S. Metrogili 100,0 в/в Смена повязки
05.07.06	Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые ЧДД 16. ЧСС 75 АД 110/80, Язык влажный без особенностей. Живот мягкий болезненный в области операционной раны. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая Стул, диурез в норме.	S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Poliglucini 450,0 S. Analgini 50%-2,0 в/в S.Cefaboli 2,0 в/в S. Metrogili 100,0 в/в
06.07.06	Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые ЧДД 17. ЧСС 77 АД 120/80, Язык влажный без особенностей. Живот мягкий болезненный в области операционной раны. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая Стул, диурез в норме.	S.Glucosae 5%-400,0 2 раза S. Poliglucini 450,0 S. Analgini 50%-2,0 в/в
07.07.06	Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые ЧДД 16. ЧСС 75, АД 110/80, Язык бледно розовый обложен налетом. Живот мягкий болезненный в области операционной раны. Перитонеальных симптомов нет. Повязка промокла экссудатом. Стул, диурез в норме.	S. Analgini 50%-2,0 в/в Смена повязки
10.07.06	Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы влажные теплые ЧДД 17. ЧСС 80 АД 120/80, Язык влажный без особенностей. Живот мягкий При пальпации слегка болезнен в области постоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая Стул, диурез в норме.
11.07.06	Состояние больного удовлетворительное. ЧДД 16. ЧСС 75 Язык влажный без особенностей. Живот мягкий слегка болезнен в области постоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет АД 120/75, Стул, диурез в норме.

Этапный эпикриз: Больной Ткаченко Юрий Владимирович 04.05.65 года рождения. Поступил в отделение общей хирургии ГБ №5 с Диагнозом Объемное образование правого надпочечника , был прооперирован:Операция Лапаротомия Удаление опухоли под общей анестезией. После операционных осложнений не было. Больной идет на поправку. Назначения выполняются.

Ф.И.О. Мадрин Алексей Николаевич 07.05.34 года рождения..

Возраст. 72 лет.

Группа крови A(2) Rh+ (положительная)

Место работы пенсионер.

Место жительства: г.Барнаул Центральный район пр. Комсомольский 35

Семейное положение. Женат – Антонина Петровна

Дата поступления в больницу.24.06.06 11.00

Время курации. с 30 июня 2006 года

Диагноз направившего учреждения : Острый холецистит . печеночная колика .

Диагноз при поступлении : Острый холецистит.

ЖАЛОБЫ:

На момент поступления

На приступообразные боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жареной пищи.

На повышение температуры до 37,8 С

ANAMNESIS MORBI.

Больным себя считает в течении 6 дней, когда почувствовал впервые тупые боли после еды, далее симптоматика нарастала. На скорой был доставлен в ГБ №5 – УЗИ заключение камни в желчном пузыре.Желчный пузырь увеличен в размерах . Стенка пузыря до 10 мм Внутри печеночные протоки и холедох не расширены ..

ANAMNESIS VITAE.

Родился 07.05.34 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. Закончил Юридический факультет. Работал следователем в МВД.

Хроническими заболеваниями органов ЖКТ и др органов, со слов больного, не страдает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе операция Резекция тонкой кишки.

Вредных привычек нет.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с детьми.

STATUS PRАESENS COMMUNIS.

Объективно: состояние больного удовлетворительное, больной пассивен, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы влажные, теплые, бледные, субиктеричные, тургор не снижен, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистая рта бледно-розового цвета с желтоватым оттенком, на языке отпечатки зубов. Опорно-двигательный аппарат: отклонений не выявлено. Сердечно-сосудистая система: ЧСС=80 уд/мин, границы относительной тупости сердца расширены влево на 2-3 см, при аускультации: тоны ясные, не ритмичные. Периферические сосуды без особенностей, пульс=74 уд/мин. Дыхательная система: частота дыхания 18 дд/мин, перкуторно границы легких и их подвижность в пределах нормы, аускультативно: везикулярное дыхание. Мочеполовая и нейроэндокринная системы: периферических отеков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание безболезненное, регулярное; оволосение по мужскому типу, щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненна.

.

STATUS LOCALIS

Язык бледно розового цвета, влажный, без налетов, трещин и изъязвлений. Десны плотные, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розовая, без изъязвлений. Миндалины не увеличены. Зев и глотка без признаков гиперемии, налетов и кровоизлияний. Гиперсаливации не отмечается. Акт глотания не нарушен

Живот слегка увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, кожа живота телесного цвета с желтоватым оттенком, видимых выбуханий не выявлено. Температура кожи на симметричных участках одинакова, болезненности нет. Подкожно жировая клетчатка выражена значительно, при пальпации посторонних образований в ней не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки одинаковый с обеих сторон. Расхождений и дефектов строения мышц и апоневрозов передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины (Ровзенга, Щеткина-Блюмберга) отрицательные. Границы печени при перкуссии выходят за край реберной дуги на 3-4 см, Селезенка не пальпируется. Положительный симптом Ортнера. Аускультативно определяется шум перистальтики кишечника.