5. Туберкулема

Туберкулема – форма ТБ, имеющая инфекционно-аллергический патогенез и представленная округлым, ограниченным очагом более 1 – 1,5 см в диаметре, окруженным капсулой. Рентгенологически туберкулома напоминает периферический рак легкого. Данная форма поражения может возникнуть из очагового, инфильтративного ТБ, КП, а также может быть вариантом заживления кавернозного ТБ. Одиночные и множественные туберкулемы чаще располагаются в I – II бронхолегочных сегментах.

Туберкулемы делятся на солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно-пневмонические.

Солитарная гомогенная туберкулема (казеома) представляет собой очаг казеозного некроза, четко отграниченный от окружающей ткани тонкой фиброзной капсулой, содержащей на границе с казеозом узкий слой специфических грануляций.

Слоистая туберкулема характеризуется концентрическим расположением казеозных масс, чередующихся с тяжами коллагеновых волокон. Между коллагеновыми волокнами могут содержаться тяжи специфических грануляций.

Конгломератная туберкулема состоит из нескольких казеозных фокусов, объединенных неравномерной фиброзной капсулой. Контуры такой туберкулемы – неправильные.

Инфильтративно-пневмоническая туберкулема представляет собой округлый очаг пневмонии, состоящий из туберкулезных бугорков, продуктивных и экссудативно-продуктивных, небольших зон казеоза в центрах отдельных гранулем и волокон соединительной ткани между ними.

Исходы туберкулом:

• заживление – чаще всего происходит путем выделения казеозных масс через дренирующий бронх. Рассасывается перифокальное воспаление, уменьшается инфильтрация капсулы клеточными элементами. Фиброзные волокна со стороны капсулы врастают внутрь очага и образуется соединительнотканный рубец. Описанные изменения чаще происходят в мелких казеомах. Репаративные процессы в средних и крупных туберкулемах, как правило, скудные. Поэтому диагностированные туберкулемы резецируются. Это делается не только с целью лечения, так как они могут явиться источником развития деструктивных форм процесса, но и с целью дифференциальной диагностики ТБ и злокачественных новообразований.

• прогрессирование – формирование кавернозного ТБ или КП. При формировании каверны вокруг туберкулемы появляется сначала неспецифическое перифокальное воспаление. Туберкулезное воспаление распространяется на капсулу. Туберкулема увеличивается в размерах. Казеоз расплавляется, чаще на границе с капсулой в нижнемедиальной зоне, и выводится через дренирующие бронхи и лимфатические пути. Развитие КП

начинается с казеозного эндо- и панбронхита, затем формируются ацинозные, ацинозно-лобулярные, сливные лобулярные, сегментарные, долевые очаги.

6. Острый кавернозный тб

Острый кавернозный ТБ характеризуется наличием изолированной сформированной каверны с тонкими стенками. Внутренняя поверхность каверны бугристая представлена узким казеозно-некротическим слоем, наружная – состоит из широкого грануляционного слоя, к которому по периферии прилежит неравномерно узкий, местами отсутствующий фиброзный слой. Каверны располагаются чаще в 1-3 или 6 сегментах плеврокортикально, или в более глубоких отделах легкого. Вначале формируется острая пневмониогенная каверна, в которой имеется казеозно-некротический внутренний слой, окруженный узкой зоной туберкулезного воспаления со скудной эпителиоидноклеточной реакцией, выраженной лимфоидно-моноцитоидной инфильтрацией. В наружных отделах выражена перифокальная неспецифическая пневмония, имеется слабо развитый фиброзный слой и отсутствуют очаги-отсевы. Затем пневмониогенная каверна трансформируется в кавернозный ТБ. При этом происходит рассасывание перифокального воспаления, аутолиз, отторжение и частичное выведение казеозно-некротических масс через бронхи и лимфатические сосуды.

Исходы острого кавернозного ТБ:

• заживление – осуществляется путем очищения внутренней стенки каверны от казеозно-некротических масс и постепенного замещения туберкулезного воспаления соединительной тканью. На месте каверны формируется соединительнотканный рубец, вокруг которого легкие пронизаны фиброзными тяжами, частично ателектазированы или эмфизематозны. Плеврокортикальные каверны, как правило, заживают не рубцом, а кистоподобной полостью.

• прогрессирование – формирование КП. При этом казеозно-некротический слой увеличивается, захватывает слой грануляций и прилежащую ткань. Большое значение в прогрессировании каверны имеет туберкулезное поражение дренирующих бронхов. Бронхогенная или лимфогенная диссеминация обычно ограничена пределами сегмента и характеризуется ограниченными ацинозными, лобулярными и чаще нодозными очагами-отсевами.

• хронизация – в стенке каверны формируется широкий фиброзный слой, появляются очаги-отсевы, и кавернозный ТБ переходит в фиброзно-кавернозный ТБ.