Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Тема срс №5 укр.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.03.2025
Размер:
257.54 Кб
Скачать

Необхідний об’єм розчинів для введення всередину на першому етапі лікування в залежності від маси тіла дитини і ступеня дегідратації

Маса тіла дитини (кг)

Обсяг рідини для введення всередину (мл)

Дегідратація легкого ступеня тяжкості

Дегідратація середнього ступеня тяжкості

5

250

450

10

500

800

15

750

1200

20

1000

1600

25

1250

2000

Повна заміна звичайної води розчинами ПРТ може призвести до невиправдано високих електролітних навантажень. Незважаючи на те, що в домашніх умовах розчини ПРТ є основним компонентом лікування, дітям, яким вже введений прикорм, можливе призначення інших водних напоїв, зокрема, відварів урюку, яблук, рису, особливо тим дітям, які відмовляються в силу різних причин від прийому розчинів ПРТ. Блювання не є протипоказанням для ПРТ - при секреторних діареях після ліквідації ексикозу припиняється і блювання.

Підтримуюча терапія проводиться до припинення патологічних втрат рідини. Добовий об’єм розчинів, якій вводиться всередину дорівнює сумі об’єму добових фізіологічних потреб і об’єму патологічних втрат.

Таким чином, застосування ПРТ є фізіологічним, ефективним і безпечним методом патогенетичного лікування дітей з гострими кишковими інфекціями, які протікають з проявами ексікоза. ПРТ повинна використовуватися у всіх дітей з гострими кишковими інфекціями легкого та середнього ступеня тяжкості дегідратації. Призначення ПРТ сприяє швидшому одужанню і попереджає несприятливі результати захворювання. При виборі перорального розчину перевага повинна віддаватися офіцинальним гіпотонічним розчинам. Поєднання ПРТ з призначенням препаратів цинку підвищує ефективність лікування. При проведенні ПРТ необхідно поступове, але максимально швидке відновлення дієти.

Ускладнення пероральної регідратації. Перевищення обсягу введеної всередину рідини може привести до розвитку ускладнень у вигляді блювоти і набряків.

Відсутність ефективності ПРТ протягом доби є показанням для призначення парентерального введення водно-електролітних розчинів.

Парентеральна регідратація

При ГКІ, які перебігають з ексикозом 3-го ст., з багаторазовою блювотою, анорексією, відмовою від пиття оральну регідратацію комбінують із проведенням парентеральної. З цією метою дітям застосовують розчини Рінгер лактат, Рінгер ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію. У дітей перших 3 місяців життя 0,9% розчин натрію хлориду краще не застовувати, оскільки в ньому міститься відносно велика кількість хлору (154 ммоль/л) та він має відносно високу осмолярність (308 мосмоль/л). Монотерапія розчином глюкози при ексикозі не ефективна. Склад та співвідношення розчинів залежить від типу дегідратації.

Враховуючи особливості дитячого віку, які створюють умови для розвитку гіпернатріемії, набряку клітин при неадекватній регідратаційній терапії, у дітей раннього віку необхідно виключити розчини, які містять відносно велику кількість натрію, хлору, глюкози - це розчини Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль тощо.

При наявності у дитини дефіциту деяких іонів в плазмі крові (натрію, калію, магнію, кальцию), зсуву у кислотно-лужному балансі проводиться відповідна їх корекція.

Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:

1. Добову потребу в рідині та електролітах.

2. Тип і ступінь дегідратації.

3. Рівень дефіциту рідини.

4. Поточні втрати рідини.

Розрахунок об'єму інфузійної терапії.

Складається з: дефіциту рідини на початок лікування + фізіологічна потреба у рідині + поточні патологічні втрати. Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar наведено в таблиці 5.

Таблиця 5.

Визначення фізіологічних потреб в рідині за методом Holiday Segar

Маса тіла

Добова потреба

1-10 кг

100 мл/кг

10,1 – 20 кг

1000 мл + 50 мл/кг на кожний кілограм понад 10 кг

Більше 20 кг

1500 мл + 20 мл/кг на кожний кілограм понад 20 кг

1% дегідратації = 10 мл/кг ; 1 кг втрати ваги = 1 л; отже: 1. При І ст. – 50 мл/кг; 2. При ІІ ст. – 100 мл/кг

Розрахований об’єм вводять протягом доби д/в: перші 4 год – 1/6 добового об’єму , наступні 8 год – 1/3. Залишок – через рот

Поточні патологічні втрати: визначають зважуванням сухих і використаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних мас або за допомогою розрахунків запропонованих Вельтіщевим Є.Ю.

Патологічна втрата

Добовий розрахунок

Кожний 1° температури понад 37,00

10 мл/кг

Блювота

20 мл/кг

Парез кишечнику

20-40 мл/кг

Діарея

25-75 мл/кг

Перспірація

30 мл/кг

Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузійної терапії є більш фізіологічним в порівнянні з добовим визначенням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час інфузійної терапії.Фізіологічну потребу в рідині цим способом можна розрахувати таким чином: новонароджені: 1-й день життя - 2 мл/кг/год.; 2-й день життя - 3 мл/кг/год.;3-й день життя - 4 мл/кг/год.; діти: масою до 10 кг - 4 мл/кг/год.; масою від 10 до 20 кг - 40 мл/год. + 2 мл на кожний кг маси тіла понад 10 кг; масою більше 20 кг - 60 мл/год. + 1 мл на кожний кг маси тіла понад 20 кг.

Дієтотерапія є постійним та ведучим компонентом терапії ГКІ на усіх етапах хвороби. Необхідність продовження годування (за виключенням коров’ячого молока) хворих, які страждають від діарей, активно пропагандує комітет ВООЗ по боротьбі з кишковими інфекціями, так як значна частина кишечнику зберігає абсорбційну функцію не менш ніж на 60 %. Голодні дієти сприяють уповільненню процесів репарації, значно ослаблюють імунітет, тому водно-чайна пауза не призначається. У гострому періоді гастроентериту рекомендується зменшувати добовий об’єм їжі на 1/2-1/3, у гострому періоді коліту - на 1/2-1/4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 разів на добу для грудних дітей, особливо при позивах до блювоти. Відновлення якісного і кількісного складу їжі, характерного для даного віку дитини, здійснюється у короткий термін після проведення регідратації і зникнення ознак зневоднення. Раннє відновлення харчування разом із проведенням оральної регідратації сприяє зменшенню діареї і більш швидкій репарації кишечнику.

Незважаючи на діарею необхідно зберігати грудне вигодовування у зв’язку з тим, що лактоза жіночого молока добре засвоюється дітьми навіть при діареї. Жіноче молоко також містить епітеліальний, трансформований та інсуліноподібний чинники росту, протиінфекційні неспецифічні чинники вродженого імунітету (лактоферин, лізоциму,s lg А, лакто- та біфідобактерії та ін.), що сприяє більш швидкому відновленню слизової оболонки кишечнику дітей та видужанню.

На тлі вірусних, водянистих діарей відмічається порушення всмоктування вуглеводів і розвиток вторинної лактазної недостатності, тому раннє введення в раціон дитини адаптованих сумішей, що містять лактозу, соків може погіршити стан дитини і збільшити тривалість діарей, адаптовані суміші на основі коров’ячого молока рекомендується замінювати на низьколактозні. Тривалість низьколактозної дієти індивідуальна – від 2 тижнів до 3-6 міс. При діареї у дітей підвищена чутливість слизової оболонки кишечнику до білків сої, тому не рекомендується у гострому періоді користуватися молочними сумішами на основі сої.

Питання для самопідготовки:

  1. Основні напрямки патогенетичного лікування інфекційних діарей, які супроводжуються виникненням зневоднення

  2. Варіанти діарей у дітей

  3. Клінічні ознаки типів ексикозу: ізотонічний, гіпертонічний (вододефіцитний) та гіпотонічний (соледефіцитний).

  4. Принципи пероральної регідратаційної терапії у дітей

  5. Патогенетичне обгрунтування пероральної регідратації.

  6. Переваги та недоліки пероральної регідратації

  7. Показання до призначення пероральної регідратації.

  8. Розчини для ПРТ.

  9. Алгоритм ведення ПРТ у дітей з інфекційними діареями.

  10. Принципи парентеральної регідратації.

  11. Розрахунок об'єму інфузійної терапії.

  12. Дієтотерапія при кишковому ексикозі.

ПЕРЕЛІК ПРАКТИЧНИХ ЗАВДАНЬ

  1. Вміння проводити пероральну регідратацію дітей при кишечному ексикозі.

Тести:

  1. Який провідний синдром обумовлює розвиток ексикозу при гострих кишкових інфекціях у дітей:

А. Катаральний

В. Інтоксикаційний

С. Діарейний

D. Больовий

E. Астенічний

  1. Середньо-тяжка ступінь зневоднення у дітей віком до 3 років характеризується втратою маси тіла:

А. 3-5%

В. 6-9%

С. 1-3%

D. 10-15%

Е. 15-19%

  1. Основним клінічним критерієм ступеню тяжкості кишкового ексикозу вважається:

А. Зниження апетиту

В. Затримка росту

С. Втрата маси тіла

D. Порушення свідомості

Е. Спрага

  1. Який тип зневоднення розвивається при рівномірному виведенні води та електролітів з організму хворого:

А. Іізотонічний

В. Гіпертонічний

С. Гіпотонічний

D. Вододефіцитний

Е. Змішаний

  1. Характерні ознаки зміни стану нервової системи у дітей при гострому зневодненні:

А. Млявість

В. Збудження

C. Cудоми

D. Занепокоєння, порушення сну

E. Все вищевказане

  1. Рівень осмолярності плазми крові становить:

А. 295-315 мОсм/л

В. 285-295 мОсм/л

С. 265-285 мОсм/л

D. 200-300 мОсм/л

Е. 255-290 мОсм/л

  1. Проведення пероральної регідратації рекомендують поєднувати з призначенням препаратів, які містять:

А. Магній

В. Фосфор

С. Цинк

D. Калій

Е. Кальций

  1. Протягом якого часу від початку регідратаційної терапії необхідно ліквідувати клінічні ознаки ексикозу?

А.В перші 24 години

В. В перші 3-4 години

С. В перші 10-12 годин

D. В перші 6-8 годин

Е. В перші 8-10 годин

  1. Показанням для призначення парентерального введення водно-електролітних розчинів є відсутність ефективності ПРТ протягом:

А. 12 годин

В. 24 годин

С. 36 годин

D. 48 годин

Е. 54 години

  1. Склад та співвідношення розчинів при проведенні парентеральної регідратації залежить від:

А. Етіологічного чинника кишкової інфекції

В. Ступеню зневоднення

С. Типу дегідратації

D. Тяжкості захворювання

Е. Маси тіла дитини

  1. Для проведення парентеральної регідратації необхідно визначити:

А. Добову потребу в рідині та електролітах

В. Тип ексикозу

С. Ступінь дегідратації

D. Рівень дефіциту рідини та поточні втрати рідини

Е. Все вищевказане

  1. При дієтичному лікуванні дітей, які хворі на ГКІ вірусної етіології та знаходяться на штучному вигодовуванні, необхідно надавати перевагу:

А. Кисломолочним сумішам

В. Безлактозним сумішам

С. Соєвим сумішам

D. Гіпоалергенним сумішам

Е. Кефіру

13. Для токсикозу з ексикозом 2-3 ступеню не є характерним:

А. Зниження маси тіла

В. Поліурія

С. Сухість шкіри та слизових оболонок

D. мікроциркуляторні порушення

E. оліго- або анурія

14. Розвиток синдрому гастроентериту та водно-електролітні втрати при харчових токсико - інфекціях обумовлені:

A. Активацією аденілциклази, підсиленим утворенням циклічного аденозин 3,5 - моно фосфату

B. Стимуляцією кишкової секреції

C. Порушенням реабсорбції води та електролітів

D. Підсиленням секреції іонів хлору, зниженням спонтанної реабсорції натрію

E. Всім переліченим

15. Критеріями ефективності оральної регідратації є всі перелічені, окрім:

A. Припинення блювоти

B. Підвищення АТ

C. Відновлення діурезу за перші 4 години регідратації

D. Прибавки у масі тіла за першу добу регідратації 7-9 % маси тіла 

E. Зменшення частоти випорожнень

Ситуаційні задачі

Задача 1. Дитині 6 міс. Госпіталізована в клініку з приводу частих (до 12 разів на добу) рідких, водянистих, жовтого кольору випорожнень. Блювання до 6 разів, кволість, погіршення апетиту. На природному вигодовуванні. Мати вважає, що дитина захворіла після того, як її нагодували супом, приготовленим на бульйоні. При огляді стан дитини середньої тяжкості, вона квола, сонлива. Дефіцит маси тіла від початкової становить 4%. Шкіра бліда, суха; еластичність і пружність її збережені, тургор тканин збережений. Діяльність серця: ритм правильний, тони серця приглушені, ЧСС - 140 за 1 хв. Живіт дещо здутий. Діурез незначно знижений. Дані обстеження: індекс гематокриту - 44%, рН крові - 7,37; активна реакція внутрішнього середовища: BE - 2ммоль/л; ВВ - 40 мк/л; біохімічний аналіз крові: рівень загального білка - 62,4 г/л, вміст калію - 3,7 ммоль/л, натрію - 145 ммоль/л.

Завдання.

1. Якій клінічний діагноз у дитини?.

2. Перерахуйте ознаки ексикозу.

3. Визначте ступінь ексикозу.

Задача 2. Дитина 10 місяців захворіла 2 дні тому: підвищилася температура до 37,5о – 38,8° С, була блювота 2 рази на добу, стала відмовлятися від їжі, випорожнення 6-8 разів на добу, водянисті, з домішками слизу. Дитина госпіталізована до лікарні. Об'єктивно: стан дитини важкий, температура 38,6оС, виражені млявість, в'ялість, сухість і "мармуровий" малюнок шкіри, слизові оболонки ротової порожнини сухі, тахікардія до 160 за хв., ослаблені тони серця, тахіпное до 46 за хв., живіт дитини збільшений в об'ємі, метеоризм, при пальпації болючий; маса тіла знизилася на 10% (фактична вага при госпіталізації – 7800); п’є погано.

Завдання.

1. Визначте важкість зневоднення за клінічними ознаками.

2. Розрахуйте об'єм інфузійної терапії.

3. Визначте фізіологічну потребу дитини в рідині за методом Holiday Segar

4. Які розчини можна застосовувати при проведенні парентеральної регідратації?

Еталони відповідей

Тести: 1.С; 2.В; 3. С; 4.А; 5.Е; 6.В; 7.С; 8.В; 9. В; 10.С; 11.Е; 12.В; 13.B; 14.Е; 15.В.

Задача 1.

1. Діарея середньої тяжкості.

2. Дефіцит маси тіла від початкової 4%; бліда, суха шкіра; еластичність і пружність її збережені, тургор тканин збережений; ритм серця не порушений, тони серця приглушені.

3. Легка І ст.

Задача 2:

  1. За клінічними ознаками у дитини тяжка ІІІ ступінь зневоднення

  2. Об'єм інфузійної терапії. складається з дефіциту рідини на початок лікування + фізіологічна потреба у рідині + поточні патологічні втрати

  3. Фізіологічна потреба у рідині 100 мл/кг: 100 х 7,8 = 780 мл

  4. Можна застосовувати розчини Рінгеру лактат, Рінгеру ацетат, ізотонічні розчини глюкози, хлориду натрію

Література

  1. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при острых кишечных инфекциях// Журнал инфектологии. - 2009. - Т.1, № 2-3. - С. 58-63.

  2. Наказ Міністерства охорони здоров'я України № 803 від 10.12.07. «Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей». Режим доступу: http://www.uazakon.com/documents/date_bs/pg_gxgcxg.htm

  3. Невідкладні стани в педіатрії: Навчальний посібник/За ред. проф. Волосовця О.П. та Марушка Ю.В. – Прапор. – 2008. – С.148-169.

  4. Современные принципы пероральной регидратации при лечении острых кишечных инфекций у детей / Абатуров А.Е, Герасименко О.Н., Высочина И.Л., Кривуша Е.Л., Ермолаева О.А., Гирина И.А. – Здоровье ребенка. – 2012. -№2(37). – С. 84-90.