Клінічні ознаки різних варіантів гострого зневоднення

(наказ МОЗ України № 803 від 10.12.2007)

Показник	Ізотонічний тип зневоднення	Соледефіцитний тип зневоднення	Вододефіцитний тип зневоднення
Дихання	Без особливостей	Гіповентиляція	Гіпервентиляція
Артеріальний тиск	Знижений або підвищений	Низький	Довго залишається нормальним
Температура тіла	Субфебрильна	Нормальна, або тенденція до гіпотермії	Підвищена
Шкіра	Холодна, суха, еластичність знижена	Холодна, з цианотичним відтінком, еластичність знижена	Еластичність збережена, тепла,
Нервова система	Млявість	Збудження, можливі судоми, тіки	Занепокоєння, порушення сну
Діурез	Зменшений	Зменшений	Довго залишається нормальним
Відносна щільність сечі	Норма або незначно підвищена	Знижена до 1010 і нижче	Підвищена до 1035 і більше
Осмотичний тиск плазми	Норма	Знижений	Підвищений
Рівень електролітів у сироватці крові	Нормальний	Низький	Підвищений

Зневоднення при ГКІ частіше має місце при двух варіантах діареї - секреторному и осмотичному, однак при секреторних діареях можна обмежитися лише регідратаційною терапією, а при осмотичних діареях, крім регідратації, важливого значення набувають також дієтотерапія і ферментотерапія.

Основним напрямком патогенетичного лікування інфекційних діарей, які супроводжуються виникненням зневоднення, є регідратаційна терапія. Вважається, що при лікуванні більшості пацієнтів з інфекційною діареєю, що протікає із зневодненням, заповнення патологічної втрати рідини може бути забезпечено виключно пероральною формою регідратації. Одним з важливих напрямків вдосконалення терапії хворих гострими кишковими інфекціями повинна бути цілеспрямована освітня діяльність, спрямована на підвищення рівня знань практикуючих лікарів в області сучасних можливостей регідратаційної терапії.

Пероральна регідратаційна терапія (ПРТ) як метод лікування інфекційних діарей була рекомендована ВООЗ у 1979 році. Вважають, що метод пероральної регідратації є одним з потенційно найбільш важливих медичних досягнень XX століття, яке поряд з пропагандою грудного вигодовування, введенням курсів освіти жінок по догляду за дитиною, розробкою заходів щодо забезпечення безпеки питної води та утилізації фекалій відіграло визначну роль у попередженні летальних випадків інфекційних діарей. У 1990 році більше 150 країн взяли на себе зобов'язання застосування ПРТ при лікуванні діарей. Згідно з оцінками експертів ВООЗ, використання ПРТ при лікуванні інфекційних діарей дозволило знизити дитячу смертність з 4,6 мільйона в 1980 році до 1,5 мільйона випадків в 2000 році. Проте, незважаючи на це вражаюче досягнення, гострі інфекційні діареї залишаються однією з провідних причин смерті у дітей. У світі щорічно від інфекційних діарей гине близько 11 мільйонів дітей, не доживши до п'ятирічного віку. Більшість летальних випадків могли б бути запобігти, якщо б усім пацієнтам була своєчасно призначена адекватна терапія.

Патогенетичне обґрунтування пероральної регідратації. У дорослих людей через епітелій слизової оболонки травного тракту проходить приблизно 6500 мл рідини в день. Водно-електролітне забезпечення людини залежить від функціонування механізмів секреції і абсорбції води та електролітів у травному тракті.

Абсорбція електролітів. Іони Na⁺ надходять в ентероцити через апікальную поверхню цитоплазматичної мембрани переважно через ізоформу 3 Na⁺ / H⁺ обмінника (Na⁺ / H⁺ exchanger isoforma 3 - NHE3), а іони Cl^-- в обмін на аніон бікарбонату через аніонний антіпортер SLC26A3 (solute carrier family 26, member 3), що відомий як обмінник (ексченджер), експресія якого знижена в тканини аденоми (downregulated in adenoma - DRA). Щоб потрапити в кровоносне русло іони натрію і хлору вивільняються з клітини в регіоні базолатеральній поверхні їх цитоплазматичної мембрани. Іони Na⁺ вивільняються при допомозі Na⁺ / K⁺ АТФ-ази, в той час як іони Cl^-- через кальцій-активований хлорідний канал (CLCA - chloride channel accessory) і Cl-/HCO-3 обмінник (ексченджер). У дистальних відділах товстої кишки абсорбція іонів Na⁺ з просвіту кишечнику відбувається через епітеліальний натрієвий канал (epithelial sodium channel - ENaC). Існують і інші трансмембранні транспортери, які беруть участь в абсорбції електролітів, наприклад, ізоформи 2 Na⁺ / H⁺ обмінника (NHE2).

Секреція електролітів. Іони Cl^- з міжклітинного простору потрапляють в клітину через електронейтральний котранспортер NKCC1 (Na⁺ / K⁺ / 2Cl-cotransporter 1-α), який знаходиться виключно на базолатеральній поверхні цитоплазматичної мембрани ентероцитів. Енергетичні потреби для активної секреції іонів Cl^- забезпечує Na⁺ / K⁺ АТФ-аза, яка, взаємодіючи з трьома іонами Na⁺, гідролізує одну молекулу АТФ. Na⁺ / K⁺ АТФ-аза транспортує три іона Na⁺ з клітини, а два іона К⁺ в клітину, в результаті чого в позаклітинному середовищі створюється висока концентрація іонів Na⁺, а у внутрішньоклітинній - висока концентрація іонів K⁺, яка сприяє просуванню іонів Cl^- в цитоплазмі від базолатеральної до апікальної поверхні мембрани клітини. Через апікальну поверхню цитоплазматичної мембрани клітини іони Cl^- вивільняються в просвіт кишечнику за допомогою трансмембранного регуляторного білка муковісцидозу (cystic fibrosis transmembrane regulator - CFTR), який переважно експресується ентероцитами крипт і, в меншій мірі, епітеліоцитами ворсинок. Через CFTR кишкового епітелію секретується також бікарбонат-аніон. CFTR є цАМФ-активована Cl^- каналом, який був вперше клонований в 1989 році, що призвело до зміни уявлення не тільки про транспорт іонів хлору, але й про концепцію патогенезу муковісцидозу. Процеси абсорбції і секреції електролітів відбуваються одночасно і регулюються пов'язаними механізмами.

Абсорбція і секреція води. Абсорбція води переважно пов'язана з транспортним вектором іонів Na⁺ - від апікальної до базолатеральної поверхні мембрани ентероцитів, тобто з просвіту кишечнику в просвіт кровоносних судин. У той час як секреція води асоційована переважно з транспортним вектором іонів Cl^- від базолатеральної до апікальної поверхні мембрани ентероцитів, тобто з просвіту кровоносних судин у просвіт кишечнику. Переміщення води може відбуватися і через парацелюлярний простір, просвіт якого регулюється тісними міжклітинними контактами.

В патогенетичній основі діареї лежать патогеніндуковані зміни в напрямку руху іонів і води через епітеліальний пласт слизової оболонки кишечнику, які проявляються переважанням активності секреції над потенційними можливостями механізмів реабсорбції, що призводить до істотного збільшення об’єму рідини в просвіті кишечнику. Інфекційні кишкові агенти можуть сприяти збільшенню об’єму рідини в просвіті кишечнику, як безпосередньо, модулюючи процеси переносу іонів епітеліальними клітинами і змінюючи рівень бар’єрної функції епітелію слизової оболонки, так і опосередковано, внаслідок розвитку запалення, індукції синтезу нейропептидів або зменшення площі епітеліальної поверхні, що поглинає рідину. Так, кишкові інфекційні патогени, модулюючи активність трансмембранних молекулярних транспортерів - SGLT1, NHE3, Cl-/HCO-3, CFTR, CLCA, DRA, посилюють секрецію в просвіт кишечнику іонів Cl^-і води секреторними клітинами кишкових крипт і пригнічують абсорбцію з просвіту кишечнику іонів Na⁺ і глюкози клітинами ворсинок. Порушення тісних міжклітинних контактів зумовлює посилення переміщення тканинної рідини через парацелюлярний простір в просвіт кишечнику. Зменшення експресії аквапорінів також призводить до зниження обсягу всмоктування рідини з внутришньокишечного простору. Збільшення об’єму води в просвіті кишечнику обумовлює розвиток діареї.

Метод оральної або пероральної регідратації (ПРТ) був розроблений після відкриття тісного взаємозв’язку транспортних механізмів натрію і глюкози в ентероцитах. Було показано, що іони Na⁺ більш ефективно всмоктуються з просвіту кишечнику транспортером SGLT1 в присутності глюкози або галактози. Існує уявлення, що транспортер SGLT1 характеризується наявністю поверхневого воротного протеїну, що зв’язує глюкозу на вході в транспортну систему, і двох паралельних взаємодіючих каналів - для іонів натрію і глюкози. Від початку, глюкозний і натрієвий канали перебувають у неактивному стані. При зв’язуванні глюкози з аллостерічним центром воротного протеїну активується натрієвий канал і іони Na⁺ транслокуються через мембрану клітини в інтрацелюлярний простір. На певному етапі руху іонів Na⁺ по каналу відбувається активація трансмембранного глюкозного каналу, через який починає транспортуватися спочатку зафіксована на Воротні пристрої молекула глюкози. Звільнення воротного протеїну від молекули глюкози призводить до дезактивації натрієвого каналу. Переміщення іонів натрію створює осмотичний градієнт, у зв’язку з чим відбувається пасивне пересування молекул води в клітину. Таким чином, всмоктування води є вторинним по відношенню до активного транспорту натрію і глюкози. Стехиометрія транспорту Nа⁺: глюкоза: Н₂О становить 2:1:210.

Цей потужний механізм забезпечує всмоктування половини добової кількості води з тонкої кишки. Механізм сотранспорта іонів Na⁺ і глюкози є фізіологічною основою для аргументації застосування ПРТ при купірованні секреторної діареї. Іони Na⁺, що увійшли в клітку разом з глюкозою через мембрану щіткової кайми (транспортер SGLT1), викачуються в кров через базолатеральну мембрану 3Na⁺ / 2K⁺-насосом, а глюкоза через базолатеральну мембрану транспортується в кров за рахунок полегшеної дифузії. Розчини, призначені для ПРТ, містять в оптимальному співвідношенні іони натрію і глюкозу, що забезпечує максимальний рівень всмоктування натрію і води в кишечнику.

Осмотична діарея характерна для вірусних діарей, які супроводжуються надлишковим скупченням різних речовин в порожнині кишечнику. Характерне вірус-індуковане ураження ентероцитів ворсинок слизової оболонки кишечнику обумовлює розвиток дісахарідазної, переважно лактазної, недостатності, яка призводить до надмірного накопичення речовин з високою осмотичною активністю, зумовлюючи підвищення осмолярності хімусу та пересування води з нізкоосмолярної міжклітинної рідини в просвіт кишечнику. Збільшення обсягу «водянистого» хімусу веде до виникнення діареї. Застосування гіпоосмолярності розчинів при осмотичній діареї дозволяє знизити гіперосмолярність хімусу.

Переваги та недоліки пероральної регідратації. Пероральна регідратація є фізіологічною медикаментозною терапією. На відміну від парентеральної регідратації ПРТ - простий, безболісний, економічний, не вимагає спеціальної підготовки метод лікування, застосування якого не супроводжується порушенням цілісності тканин. Крім того, на тлі ПРТ більш швидко відбувається процес одужання - у більш ранні терміни зменшується кількість актів дефекації, вираженість блювоти і відбувається відновлення концентрації калію, натрію в сироватці крові. Тим не менш, переваги ПРТ до теперішнього часу не достатньо реалізовані. Найважливішими причинами обмеженого використання ПРТ є: недостатність спеціальної пропаганди переваг простої пероральної технології та захоплення парентеральним способом введення розчинів.

Основним недоліком більшості офіцинальних розчинів є форма препарату при реалізації. Більшість препаратів пропонуються у вигляді порошку, що містить глюкозо-сольові інгредієнти. Тому при розведенні даних сумішей можливі технічні порушення, які призводять до отримання гіпертонічних або понадгіпотонічних розчинів. Неправильне розведення глюкозо-сольових сумішей визнано однією з найпоширеніших причин гіпер-і гіпонатріємії у пацієнтів, які знаходяться на пероральної регідратації.

Показання до призначення пероральної регідратації. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, застосування методу пероральної регідратації показано при лікуванні інфекційних діарей, які супроводжуються розвитком легкого та середнього ступеня тяжкості ексикозу, незалежно від етіології захворювання. Клінічна оцінка ступеня дегідратації (рекомендації ВООЗ) наведені в табл. 3.

Таблица 3