Державний заклад «Дніпропетровська медична академія міністерства охорони здров’я україни» кафедра факультетської педіатрії та медичної генетики

«Затверджено»

на методичному засіданні|

кафедри| факультетської| педіатрії|

та медичної| генетики

Завідувач кафедри|

професор| _________ О.Є. Абатуров

«____» ___________________ 2012 р.

Методичні рекомендації для студентів з самостійної позааудіторної підготовки

Учбова дисципліна	Педіатрія
Змістовий Модуль № 1	|біля| Фізіологічні особливості та патологічні стани у новонароджених і дітей раннього віку
Тема заняття 1	Фізичний і нервово-психічний розвиток дітей. Новонароджена дитина. Методика клінічного обстеження дітей.
Тема СРС 3	Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання, серцево-судинної, травної та сечової систем у дітей.
Курс	4
Факультет	Стоматологічний

Актуальність теми.

Онтогенез дитини включає в себе певні етапи розвитку, які характеризуються різним ступенем фізичної та психічної зрілості, особливостями перебігу патологічних станів, специфікою взаємодії організму з навколишнім середовищем. Завдяки цьому відбувається поступова зміна морфофізіологічних особливостей окремих органів та всього організму, удосконалення адаптивних реакцій, зміна психологічних якостей дитини. Таким чином, у практичній діяльності лікаря необхідний індивідуальний підхід до дитини з урахуванням вікових анатомо-фізіологічних особливостей.

Мета заняття.

А. Учбова. Засвоєння знань щодо сучасних уявлень в області:

а) вікових особливостей основних показників функціонального стану організму здорових дітей;

б) анатомо-фізіологічних особливостей органів дихання, серцево-судинної, травної та сечової систем у дітей;

в) клінічних критеріїв оцінки загального стану хворих дітей.

Б. Виховна. Формування клінічного мислення лікаря, чуйного відношення до хворої дитини.

Базовий рівень знань та вмінь:

№	Дисципліна	Знати
1. 2. 3. 4.	Анатомія Нормальна фізіологія Гістологія Патологічна фізіологія	Розвиток дихальної, серцево-судинної, травної та сечової системи дитини у внутрішньоутробному періоді. Анатомічна будова дихальної, серцево-судинної, травної та сечової системи у дітей. Фізіологічні особливості дихання новонародженого та дітей різного віку. Фізіологічні особливості кровообігу плода та новонародженого. Фізіологічні особливості травної та сечової системи у дітей різного віку. Гістологічні особливості будови легеневої тканини, міокарду, шлунково-кишкового тракту та сечової системи в різні вікові періоді дитинства. Основні компенсаторні та адаптаційні механізми дихальної, серцево-судинної, травної та сечової системи у дітей різного віку.

Анатомо-фізіологічні особливості системи дихання. Формування органів дихання починається на 3-му тижні ембріонального розвитку і продовжується протягом тривалого часу після народження дитини. Органи дихання дітей мають відносно менші розміри, особливо у новонароджених и на першому році життя, відрізняються значною незавершеністю своєї структури і функціональною незрілістю.

Малий, короткий ніс, вузькі носові ходи, нижній носовий хід практично відсутній, тому повітря, проходячи через носову порожнину дитини, не зігрівається і погано очищається. У зв’язку з недостатнім розвитком печеристої тканини кровотечі з носа у дітей 1-го року життя є нечастими, печериста тканина добре розвивається у 8-9-річному віці. Широкий носослізний канал з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей. Слизова оболонка носа ніжна, відносно суха, багата кровоносними і лімфатичними судинами і легко набухає при навіть незначному запаленні, що ускладнює у маленьких дітей дихання через ніс і смоктання. Відносно великий язик відтісняє надгортанник до заду, тому дихання через рот ускладнене у дітей першого півріччя життя.

У новонароджених практично відсутні придаткові пазухи носа. Так, гайморова пазуха має вигляд невеликої щілини або поглиблення між зовнішньою стінкою носа, очницею і зачатками зубів. По мірі того, як збільшуються в розмірах лицьові кістки (верхня щелепа) і прорізуються зуби, зростають довжина і ширина носових ходів, обсяг придаткових пазух носа. До кінця першого року життя гайморова пазуха набуває круглу форму (10-12 мм в довжину і 3-9 мм завширшки), до 7 років вона росте повільно, потім зростає швидше і тільки у віці 15-20 років досягає повного розвитку. Лобова пазуха у новонароджених також знаходиться в зародковому стані і процес її розвитку починається лише наприкінці першого року життя; розміри її на другому році життя досягають висоти 4,5-9 мм, ширини 4-5,5 мм і глибини 3-7 мм. У 8-річному віці ця пазуха вже сформована, хоча зростання їх ще триває до 12-14 років, а повного розвитку досягає у 25 років. До 4 років з'являється нижній носовий хід. Ці анатомо-фізіологічні особливості пояснюють рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит, етмоїдит, в ранньому дитячому віці.

Євстахієві труби у дітей раннього віку широкі, тому патологічний процес з носоглотки легко поширюється на середнє вухо, викликаючи розвиток середнього отиту.

Лімфоглоткове кільце у новонароджених розвинене слабко. Глоткові мигдалини стають видимими лише наприкінці 1-го року життя, тому тонзиліти в дітей до 1 року майже не зустрічаються. У віці 4-10 років мигдалини вже розвинені добре, і може легко виникати їх гіпертрофія. Розростання носоглоткової мигдалини – аденоїдів, найбільш виражена у дітей з аномаліями конституції, зокрема з лімфатичним діатезом.

Гортань відносно довше і вужче, ніж у дорослих, хрящі її дуже податливі. Голосові зв'язки, слизова та підслизова оболонка ніжні, багаті кровоносними і лімфатичними судинами, еластична тканина розвинена слабо, що пояснює легкий розвиток у дітей стенозуючих явищ навіть при помірному при запаленні слизової оболонки гортані.

Трахея у новонароджених воронкоподібної форми, просвіт її вузький, задня стінка має більш широку фіброзну частину, стінка більш податлива, хрящі м'які, легко здавлюються. Слизова оболонка її ніжна, багата кровоносними судинами, еластична тканина розвинена слабо.

Бронхи до народження доволі добре сформовані, інтенсивне зростання бронхів відбувається на 1-му році життя і в пубертатному періоді. Слизова оболонка бронхів багато васкуляризована, покрита рухливий шаром слизу, якій просувається зі швидкістю 3-10 мм / хв., у бронхіолах повільніше - 2-3 мм / хв. Бронхи вузькі, хрящі їх м'які, у дітей 1-го року життя розвинені ще недостатньо. Правий бронх є ніби продовженням трахеї, він коротше і ширше лівого, тому стороннього тіла частіше потрапляють в правий головний бронх.

Глотка, гортань, бронхи у дітей раннього віку також відрізняються малими розмірами і вузькістю проходів, які ще більше зменшуються при набуханні слизової оболонки. Вузькість просвіту і м’якість хрящів гортані, трахеї, бронхів; горизонтальне розташування ребер; недорозвиненість м'язових та еластичних волокон; багата васкуляризація пухкого підслизового шару та інтерстіціальної тканини; недостатній регулюючий вплив дихального центру і кіркової речовини великого мозку; низькі дренажна і захисна функції бронхіального дерева; схильність слизових оболонок і підслизового шару до набрякання і гіперсекреції при запальних процесах легко призводить до частого виникнення бронхіолітів з синдромом повної або часткової обструкції, швидкого розвитку дихальної недостатності.

У новонароджених легенева тканина менш повітряна, з багатим розвитком кровоносних судин і сполучної тканини в перегородках ацинусів і недостатньою кількістю еластичної тканини, що при запальних процесах призводить до відносно легкого виникнення емфіземи. Схильність слизових оболонок і підслизового шару до набрякання і гіперсекреції, слабкий розвиток еластичної тканини, недостатність вироблення сурфактанту зумовлюють схильність дітей раннього віку. насамперед у недоношених, до ателектазів, чому сприяють також недостатня екскурсія грудної клітки, вузькість бронхів. Ацинуси у новонароджених недостатньо диференційовані, типови альвеоли утворюються в процесі постнатального розвитку. Їх кількість швидко збільшується протягом 1-го року і продовжує наростати до 8 років. Сегментарна будова легенів вже добре виражена у новонароджених: у правій легені виділяють 10 сегментів, у лівому – 9.

Для дітей 1-го року життя притаманний діафрагмальний характер дихання у зв’язку з тим, що переднє задній розмір грудної клітки приблизно дорівнює бічному, ребра від хребта відходять майже під прямим кутом, тому вона у дітей цього віку як би знаходиться в стані вдиху. Переповнення шлунку, метеоризм обмежують рухливість грудної клітки. З віком у дитини розвивається грудний тип дихання.

Частота дихання: новонароджений - 40-60 в 1 хв.; 1 рік - 30-35; 5 років – 25; 10 років – 20; дорослі - 16-18 дихань в 1 хв. Для дітей до 3 років характерне пуерільне дихання.

Анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи.

Формування серцево-судинної системи плода розпочинається з закладки судин в мезодермі зародкового листа на 2-му тижні і закінчується структурним оформленням серця и крупних судин наприкінці 3-го місяця внутрішньоутробного періоду. До середини четвертого тижня сформовано двокамерне серце, до кінця 5-го тижня – трикамерне. Через овальний отвір передсердної перетинки передсердя з’єднуються між собою. Скид крові відбувається з правого передсердя в ліве, тобто справа наліво, через наявність з лівого боку овального отвору клапану. Розподіл шлуночка розпочинається з формування на 5-му тижні міжшлуночкової перетинки, із ендокардіального шару утворюються клапани, із загального артеріального стовбура - аорта та легеневий стовбур, які між собою з’єднуються артеріальною (боталовою) протокою. Чотирикамерне серце сформовано до кінця 7-8-го тижня і після 8-го тижня починається його переміщення з шиї в грудну порожнину.

У період внутрішньоутробного розвитку кровообіг плода проходить три послідовні стадії: 1) короткої жовткової від моменту імплантації до 2-го тижня життя зародка; 2), аллантоідної з 8-го тижня вагітності до 15-16-го тижня і 3) стадії плацентарного кровообігу.

Плацентарний кровообіг приходить на зміну аллантоідному, він розпочинається на 3-4-му місяці внутришньоутробного розвику і досягає розквіту в кінці вагітності. Формування плацентарного кровообігу супроводжується розвитком плоду і всіх функцій плаценти (дихальної, видільної, транспортної, обмінної, бар'єрної, ендокринної та ін.). Кровообіг плоду починається в судинах плаценти, звідки кров, збагачена киснем, надходить у вену пуповини. Потім артеріальна кров через венозний (ductus Arancii, аранціїв проток) проток потрапляє в печінку, звідки через той же венозний проток кров надходить у нижню порожнисту вену, а звідти - в праве передсердя. Потік крові нижньої порожнистої вени з правого передсердя попадає в ліве через функціонуючий овальний отвір. З лівого передсердя кров поступає в лівий шлуночок, а звідти - в аорту і в судини голови і верхньої частини тулуба. У праве передсердя надходить також венозна кров з верхньої порожнистої вени. яка відтікає в правий шлуночок, а з нього - в легеневі артерії, звідки тільки невелика частина крові надходить в нефункціонуючі легені. Основна маса крові з легеневої артерії через артеріальну (боталлову) протоку спрямовується в низхідну дугу аорти, забезпечуючи нижню половину тулуба і нижні кінцівки. Після цього кров, бідна киснем, через гілки клубових артерій надходить в парні артерії пуповини і через них - в плаценту. Існування овального отвору між правим і лівим передсердями і артеріального протоку, що з’єднує легеневу артерію з аортою, дозволяють значній масі крові минути нефункціонуючі легені.

Таким чином, серцево-судинна система плоду забезпечує постачання крові киснем і необхідними поживними речовинами, а також виведення з його організму СО₂ і кінцевих продуктів обміну речовин.

Кровообіг новонародженого. При народженні дитини після першого вдиху легені розправляються і наповнюються кров’ю, аранціїв і артеріальний протоки, овальне вікно і залишки пупкових судин закриваються і поступово облітеруються. У новонароджених починають працювати малий і великий кола кровообігу. Зазвичай до кінця 6-го тижні життя закривається артеріальна (боталлова) протока, до 2-3 міс. – венозна (аранціїва) протока, до 6-7 міс - овальне вікно міжпередсердної перетинки.

Серцево-судинна система в процесі росту і розвитку зазнає значних змін. У новонароджених серце відносно велике і складає 0,8% від маси тіла (близько 22 г), а у дорослих - 0,4%, гістоструктура міокарда до кінця недиференційована, недостатньо розвинута провідна система. Діаметр легеневої артерії у дітей ширше, ніж аорти до 10-12 років, потім просвіти їх стають однаковими, а після статевого дозрівання встановлюється зворотне взаємовідношення. Сумарні просвіти артерій і вен великого крута кровообігу в ранньому віці близькі між собою (1:1), у дітей старшого віку це співвідношення дорівнює 1:3, у дорослих - 1:5. Система капілярів у дітей розвинута, добре виражена капілярна сітка, їх діаметр відносно і абсолютно ширше, ніж у дорослих. Характерні також переважання симпатикотонії; висока функціональна здатність міокарда.

Анатомічно серці новонародженого займає значний об’єм грудної клітки, кулястої форми, розташоване вище, ніж у дітей старшого віку, велика вісь серця лежить майже горизонтально, що обумовлено високим стоянням діафрагми.. Лівий край серця виходить за середньо-ключичну лінію, правий - за край грудини. Протягом перших років життя і в підлітковому віці відбувається поворот і переміщення серця всередині грудної клітини, у зв'язку з чим межі його міняються: верхня поступово опускається, ліва наближається до середньо-ключичної лінії, права - до краю грудини. Межі відносної серцевої тупості: до 2 років: ліва – 1,5-2 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії; права – парастернальна лінія; верхня – ІІ ребро; 2 – 6 років: ліва – 1,5-0,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії; права – досередини від парастернальної лінії; верхня – ІІ міжребер’я; 7 – 12 років: ліва – ліва середньо-ключична лінія досередини від неї на 0,5 см; права – по правому краю грудини чи на 0,5 – 1 см назовні; верхня – ІІІ ребро.

Вікові особливості гемодинамічних показників. З віковими анатомічними змінами параметрів серцево-судинної системи у дітей тісно пов’язані зміни функціональних показників, основними з яких є частота серцевих скорочень, пульс, артеріальний і венозний тиск, ударний і хвилинний об’єми, кількість циркулюючої крові, швидкість кровотоку.

Найбільш лабільний показник гемодинаміки - частота серцевих скорочень, змінюється в процесі росту і залежить як від зовнішніх факторів, так і від внутрішніх (ураження серця, ендокринні розлади, анемія та ін.) факторів. Крик, неспокій, підвищення температури тіла, рухи можуть викликати у дітей почастішання пульсу. Перше помітне уповільнення його спостерігається в той час, коли дитина починає утримувати голівку і оглядатися по сторонах, що пов'язано з формуванням зорового аналізатора і підвищенням тонусу блукаючого нерва. Останній посилюється і під час сну, в зв'язку з чим пульс новонародженого уповільнюється на 10-20, а у дитини тримісячного віку - на 10-15 ударів на хв. По мірі освоєння нових рухових навичок (сидіння, стояння, ходьба) частота серцевих скорочень знижується і до року становить 110-125 ударів в хв.(див. табл.)

Таблиця

Частота скорочень серця (пульсу) у дітей різного віку

(Чеботарьова В.Д.,Майданник В.Г., 1999)

Вік дитини	Частота пульсу за 1 хв
Новонароджений	140-160
6 міс.	130-135
1 рік	120-125
2 роки	110-115
3 роки	105-110
5 років	100
8 років	90
10 років	80-85
12 років і старше	70-75

У дітей спостерігається часто дихальна аритмія; акцент ІІ тону над легеневою артерією; висока частота функціональних шумів, відносно низький артеріальний тиск (АТ).

Емпірична формула розрахунку систолічного АТ у дітей віком до 1 року 76±2 n, де n – кількість місяців; після року 90±2 n, де n – кількість років. Діастолічний АТ складає 1/2-2/3 від систолічного.

Для дітей раннього віку характерно зменшення тривалості серцевого циклу, а кровообіг у новонароджених здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих, що забезпечує краще кровопостачання органів.

Таким чином, анатомо-фізіологічні особливості серцево-судинної системи у дітей, такі як відносно велика маса серця, відносно більш широкі отвори серця і просвіти судин є чинниками, що полегшують циркуляцію крові у дітей. Притаманні для дітей раннього віку малий систолічний об’єм крові і висока частота серцебиття, відносно великий хвилинний об’єм крові на одиницю маси тіла, а також особливості енергетичного обміну змушують серце виконувати роботу, порівняно більшу, ніж робота серця дорослої людини. Резервні ж можливості серця в ранньому віці обмежені через більшу ригідність серцевого м’яза і короткої діастоли, високої частоти серцевих скорочень.