МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ГУ «ДНЕПРОПТЕРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

«Утверждено» на методическом заседании кафедры факультетской педиатрии и медицинской генетики ГУ «ДМА» Заведующий кафедрой, профессор ______________ А.Е. Абатуров «____» __________________ 2012 г.

Методические рекомендации

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль №	1
Тема занятия 3	Наиболее распространённые заболевания органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы в детском возрасте.
Курс	4
Факультет	Стоматологический

Днепропетровск – 2012

2.Базовыйуровень подготовки.

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Нормальная анатомия Патологическая анатомия и патологическая физиология	Знать анатомическое строение дыхательной системы ребенка и его возрастные особенности. Знать морфологические и функциональные изменения при основных патологических процессах. Знать симптомы и синдромы ОРВИ у детей.

3. Организация содержания учебного материала. Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей у детей. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - общее название ряда клинически сходных острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы) проникают в организм через дыхательные пути, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы, повреждают их, что клинически характеризуется синдромами общей инфекционной интоксикации и поражения респираторного тракта. Этиология. Более 200 этиологических агентов вызывают ОРЗ. К ним относятся:

1. Вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов, парагриппа 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронаровирусы 4 типов, риновирусы более 100 типов, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов, аденовирусы 32 серотипа и аденоасоциированные вирусы, вирусы простого герпеса).

2. Бактерии (стрептококки, стафилококки, менингококки, легионеллы).

3. Хламидии - Ch. psittaci, Ch. pneumonie.

4. Микоплазмы - M. рneunonie и M. hominis (в лабораторных условиях).

Клиника ОРЗ характеризуется лихорадкой, проявлениями общей инфекционной интоксикации, синдромами поражения респираторного тракта на разном уровне и их сочетанием. Лихорадка в большинстве случаев начинается с озноба. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38 - 40 ° С). Продолжительность лихорадки различна в зависимости от этиологии заболевания и степени тяжести, но при неосложненном течении она всегда носит одноволновый характер, при аденовирусной инфекции может быть рецидивирующей, при хламидийной и микоплазменной - длительной субфебрильной. Синдром общей инфекционной интоксикации. Одновременно с лихорадкой появляются общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, головная боль с характерной локализацией. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при нажатии на них, светобоязнь, слезотечение. Голвокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского возраста, рвота - преимущественно в младшей возрастной группе. Определяется снижение аппетита, нарушение сна. Ринит ощущается больными в виде жжения в носу, насморка, чихания. При риноскопии обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки полости носа, слизистая или слизисто-гнойная ринорея из носовых ходов, нарушается носовое дыхание. Фарингит проявляется сухостью и дискомфортом в глотке, усиливающиеся при кашле, болью при глотании, покашливанием. При фарингоскопии определяется гиперемия слизистой оболочки мезофаринкса (задней и боковой стенок глотки), слизистая или слизисто-гнойная мокрота на задней стенке глотки, гиперемия, зернистость и инъекция мягкого неба, гиперплазия и / или гипертрофия лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых складок глотки. Иногда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, реже они становятся болезненными при пальпации.

Ларингит характеризуется жалобами на першение и дискомфорта в гортани, которые усиливаются при кашле, охриплость или осиплость голоса, грубый кашель. При ларингоскопии - разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и инфильтрация голосовых складок, несмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи и корок в гортани. Объективно у этих больных изменен голос до гипо-или афонии, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов. Трахеит чувствуется как дискомфорт и боль за грудиной, усиливающиеся при кашле, вначале сухом, непродуктивным и поэтому болезненный, который не приносит облегчения больному. Со временем появляется мокрота. Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными хрипами, жужжащими, которые быстро исчезают при откашливании мокроты. При бронхоскопии определяется инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки трахеи, слизистым, слизисто-геморрагическим или слизисто-гнойным характером мокроты.    Бронхит проявляется сухим или влажным кашлем с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное дыхание (жесткое), сухие и влажные хрипы разной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении проксимальных отделов бронхиального дерева хрипы сухие звучные и (или) влажные крупноппузырчатые, при поражении дистальных отделов - сухие и (или) мелкопузырчатые влажные. Когда начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, выслушивают небольшое количество влажных незвучные хрипов. На рентгенограммах органов грудной клетки можно обнаружить усиление легочного рисунка за счет перибронхита. Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста (болеют преимущественно дети первого полугодия). Этот синдром характерен для респираторно-синцитиальный инфекции. Острый бронхиолит - заболевание, обусловленное отеком терминальных бронхов и бронхиол, в клинической картине которого на первый план выступают явления дыхательной недостаточности II - III степени, которые определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких - большое количество влажных мелкопузырчатых и субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, при перкуссии коробочный звук). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с двусторонней пневмонией. Рентгенологический рисунок при бронхиолите определяется вздутием легких, усилением легочного рисунка, расширением межреберных промежутков с горизонтальным положением ребер, опущение купола диафрагмы.   Диагностика ОРЗ основана на клинических, лабораторных и инструментальных критериях. ОРЗ различают по локализации поражения дыхательных путей и ряда эпидемиологических и клинических проявлений. Для эпидемического гриппа характерно острое внезапное начало, преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома, среди синдромов поражения дыхательных путей преобладает трахеит, склонность к лейкопении; воспалительные изменения крови отсутствуют.

Для парагриппа характерные групповая заболеваемость, сезонность (конец зимы, начало весны), инкубационный период 2-4 дня, начало болезни постепенное, катаральный синдром возникает рано - характерно преобладание синдрома ларингита, возможно распространение воспалительного процесса на бронхи. Лихорадка чаще не превышает 38,0 ° С, проявления интоксикации выражены слабо, течение вялое. Основные принципы лечения детей при острых респираторных заболеваниях. Режим. На период лихорадки всем больным назначается постельный режим и, при нормализации температуры тела, режим расширяется - полупостельный, с ограничением физической нагрузки. Температура воздуха в помещении - не выше 20 градусов Цельсия, и на 3-4 градуса ниже во время сна ребенка. Обязательное проветривание помещения (до 4 раз в день) и влажную уборку комнаты, где находится больной ребенок. Все больные гриппом, независимо от тяжести болезни, должны соблюдать постельный режим до полной нормализации температуры. Базисная терапия. С целью дезинтоксикации назначается расширенный водный режим (до 100-150 мл / кг детям раннего возраста, старшим - до 1,5-2 л жидкости в сутки, включая объем пищи). Рекомендуют употреблять - чай ​​с лимоном, теплые напитки из плодов калины, малины, шиповника; напитки цветов липы, ромашки, бузины, листьев земляники. Этот водный режим, кроме дезинтоксикационного действия, также улучшает потоотделение, способствует разжижению мокроты. Объем пищи уменьшается до 1/2 или 1/3 от обычного. Нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен в возрастной дозе) рекомендуют применять при повышении температуры тела выше 38,0 ⁰С. Этиотропная терапия ОРЗ зависимости от возбудителей, которые вызывают, может быть противовирусной (при ОРЗ вирусной этиологии), антибактериальным (при ОРЗ бактериальной, микоплазменнои или хламидийной этиологии), комплексной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусних инфекциях с бактериальными осложнениями). Противовирусная терапия включает биологические препараты (интерфероны и иммуноглобулины) и средства химиотерапии. Универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. Его назначают в каплях в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки в течение 2-3 дней. Иммуноглобулины. Наиболее эффективным при гриппе считается противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин). При аденовирусной, РС-инфекции и парагрипознии инфекциях применяют иммуноглобулины направленного действия. При отсутствии специфических иммуноглобулинов используют иммуноглобулин человеческий нормальный. Иммуноглобулины назначают в первые 3 дня болезни.

Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ, который проявляется тяжелыми нарушениями дыхания, является острый обструктивный ларингит (ООЛ) (синонимы: острый стенозирующий ларингит, круп, ложный круп, отечно-инфильтративный стеноз). В его возникновении ведущая роль принадлежит вирусам парагриппа (чаще типа 1), гриппа (чаще А 2), аденовирусной инфекции. До 4% случаев ООЛ может быть обусловлено респираторно-синцитиальный инфекцией. Наиболее легкий течение имеют ООЛ парагрипозной этиологии.Обструктивные ларингиты, обусловленные аденовирусной или гриппозной инфекцией, как правило, имеют тяжелое, часто осложненное течение. ООЛ при ОРВИ наблюдается чаще в младшем детском возрасте. Примерно в 50% случаев ООЛ развивается у детей 2-3 года жизни. Второе место по частоте выявления этой патологии занимают дети грудного возраста (от 6 до 12 месяцев) и дети 4-5 лет. Гораздо реже ГОЛ возникает удетей старшего возраста. У детей до 6 месяцев синдром крупа при ОРВИ возникает очень редко, а до 4 месяцев - не возникает. Диагностические критерии. I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобногооложения в постели. Периодически при беспокойстве возникает инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет вовлечения податливых участков грудной клетки. Голос осипший, грубый. Кожные покровыобычного цвета. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%. II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает, сопровождается втяжением уступающих участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%. Ш степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен из-за западения грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые оболочки бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выраженные симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия - ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени. IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь. Придать ребенку возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Оральная дезинтоксикация. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны.

При I степени стеноза: в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизинаилигалазолин); ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в сутки, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и / или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрияхлоридаисокомподорожника. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II-III степень): оксигенотерапия; ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II-III степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон -12,5-25 мг в ингаляционном составе), при обтурационной форме - ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином; преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в/м; при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

При III-IV степени стеноза: оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки; преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в; вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи; при отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей с ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IVстепени- в реанимационное отделение.

Приложения. Вопросы для контроля.

1.ЭтиологияираспространенностьОРВИудетей.

2. Особенности клинического течения ОРВИ в зависимости от причиннозначимого возбудителя.

3.Диагностика ОРВИ у детей.

4.Особенности лечения ОРВИ у детей.

5.Осложнения течения ОРВИ удетей.

6.Клиника острого обструктивного ларингитаудетей.

7.Неотложная помощь при обструктивном ларингите (ложном крупе)удетей.

1. Конкретные цели: • определять этиологические и патогенетические факторы развития пневмоний у детей; • знать классификацию пневмоний, анализировать типичную клиническую картину пневмоний и дыхательной недостаточности у детей; • составлять план обследования и анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при типичном течении пневмонии у детей; • демонстрировать владение принципами лечения, реабилитации и профилактики пневмоний у детей; • обосновывать предварительный диагноз пневмонии у детей;

• осуществлять прогноз жизни при пневмониях у детей; • демонстрировать владение морально - деонтологическими принципами медицинского специалиста.