Министерство охраны здоровья украины ду днепропетровская медицинская академия моз украины

«Утверждено» на методическом заседании| кафедры| факультетской| педиатрии| и медицинской| генетики Заведующий кафедрой, д.мед.н., профессор| ________________________________ А.Е. Абатуров «____» _______________ 2012 г.

Методические рекомендации

для студентов

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль №	1
Модуль содержательный 1	Физиологические особенности и патологические состояния у новорожденных и детей раннего возраста
Тема занятия	Физическое и нервно-психическое развитие детей. Новорожденный ребенок. Методика клинического обследования детей
Курс	4
Факультет	Стоматологический

1. Конкретные цели практического занятия:

• Знать закономерности физического и нервно-психического развития в зависимости от возраста ребенка

• Уметь проводить оценку уровня физического и нервно-психического развития ребенка.

• Знать физиологические и пограничные состояния новорожденного ребенка

• Знать методологические особенности техники пальпации, перкуссии и аускультации при обследовании детей разного возраста

• Владеть методикой клинического обследования ребенка

• Демонстрировать владение морально - деонтологическими принципами медицинского специалиста и принципами профессиональной субординации в педиатрии

2. Базовый уровень подготовки

Названия базисных дисциплин	Полученные навыки
Нормальная анатомия	Знания анатомических особенностей органов и систем у детей в зависимости от возраста
Нормальная физиология	Знания физиологических особенностей новорожденного ребенка, возрастные анатомо-физиологические особенности органов и систем у детей разного возраста.
Биология и генетика	Значение генетических факторов в процессе роста и развития ребенка
Основы ухода за детьми	Антропометрия у детей. Владение методикой обследования детей: техники пальпации, перкуссии, аускультации, оценка физического и нервно - психического развития детей.

2. Содержание темы

Под физическим развитием человека понимается совокупность морфологических и функциональных признаков организма в их взаимосвязи. Интенсивно протекающие процессы роста и созревания детского организма определяют его особую чувствительность к условиям внешней среды. На физическом развитии детей заметно отражаются особенности климата, жилищно-бытовые условия, режим дня, характер питания, а также перенесенные заболевания. На темпы физического развития влияют также наследственные факторы, тип конституции, интенсивность обмена веществ, эндокринный фон организма, активность ферментов крови и секретов пищеварительных желез. В связи с этим уровень физического развития детей принято считать достоверным показателем их здоровья. При оценке физического развития детей учитывают следующие показатели:

1. Морфологические показатели: длина и масса тела, окружность грудной клетки, а у детей до трех лет — окружность головы.

2. Функциональные показатели: жизненная емкость легких, мышечная сила кистей рук и др.

3. Развитие мускулатуры и мышечный тонус, состояние осанки, опорно-двигательного аппарата, развитие подкожного жирового слоя, тургор тканей.

По современной терминологии рост — это количественное изменение размеров тела. Физическое развитие — это динамический процесс изменений размеров тела, его пропорций, телосложения, мышечной силы и работоспособности. Антропометрия — измерение весоростовых показателей в конкретный момент времени. Физическое состояние — оценка однократно полученных антропометрических данных.

Рост и развитие ребенка предопределены генетической программой онтогенеза, реализуемой в конкретных условиях окружающей среды. Различные факторы внешней среды, прежде всего питание, экопатогенные воздействия и другие негативные влияния на растущий организм, могут внести изменения в программу индивидуального развития ребенка. По данным большинства исследователей, в физическом развитии детей и подростков в последние годы отмечаются следующие тенденции: 

• завершение акселерации роста и развития;

• увеличение числа подростков со сниженной массой тела и детей раннего возраста со сниженными антропометрическими показателями (так называемая деакселерация);

• увеличение числа детей с низким ростом и дефицитом массы тела, отставанием в биологическом развитии;

• уменьшение поперечных и обхватных размеров тела и функциональных показателей;

• астенизация (увеличение доли лиц астенического телосложения);

• грацилизация (уменьшение общей массы скелетной мускулатуры);

• андрогиния (сглаживание половых различий);

• ювенилизация (увеличение доли людей с высоким уровнем интеллекта, слабой нервной системой и склонностью к интроверсии).

Процессы роста и развития ребенка протекают неравномерно, волнообразно, скачками и подчиняются определенным закономерностям, присущим различным возрастным периодам. Так, внутриутробно наблюдается краниокаудальный градиент роста, когда преимущественно растет голова и верхние сегменты тела. А после рождения ускоряется рост нижних сегментов тела, преимущественно дистальных отделов - стопа растет быстрее голени, а голень быстрее бедра и т.д. Это закон чередования направлений роста.

Наиболее высокая скорость роста внутриутробно наблюдается с 8-й по 25-ю неделю гестации. Перед рождением происходит снижение скорости роста вследствие формирования анатомического соответствия размеров плода и родовых путей, т.е. срабатывает закон неуклонного торможения энергии роста. В последующем процесс изменения темпов роста происходит неравномерно. В возрасте 4–7 лет наблюдается первое ускорение (полуростовой скачок), в препубертатном возрасте — второе ускорение, так называемый пубертатный скачок. У девочек он наступает раньше (11 лет), чем у мальчиков (12–12,5 года). Таким образом, периоды «вытягивания» сменяются периодами «округления». Первый период «округления» наблюдается в 2–4 года, второе «округление» — в 8–10 лет, а в 15–19 лет — период окончательного созревания, третья фаза увеличения веса. Наряду с общими имеют место и частные закономерности роста: 

1. Сезонная и суточная периодика роста. Преобладание роста в ночные часы суток и летние месяцы года.

2. Асимметрия роста. Ростовые сдвиги и опережающее развитие выявляются на доминирующей стороне при сложившейся право - или леворукости. С 3–4 лет выявляется утолщение периоста на доминирующей стороне, а с 6–7 лет — там же преобладающее развитие мышечной массы.

Динамический мониторинг роста и развития ребенка проводится на первом году жизни — ежемесячно, до 3 лет — ежеквартально, до 6 лет —1 раз в полгода, в дальнейшем — ежегодно. Рост и развитие определяются основными показателями — длиной и массой тела. Кроме того, в зависимости от возраста и необходимости определяют окружность головы и груди, высоту головы, среднюю точку тела, толщину подкожной клетчатки и ряд других антропометрических показателей. 

РОСТ. Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка. У доношенных новорождённых рост составляет 46 - 60 см, наибольший темп роста отмечается в первые три месяца жизни ребенка. За первый год жизни ребёнок прибавляет в росте от 21 до 27 см и к году рост в среднем составляет 75-76 см. За второй год жизни ребенок вырастет на 12-13 см, за третий – на 7-8 см.

МАССА ТЕЛА. В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин. Масса тела доношенных новорожденных составляет от 2600 до 4000 г и в среднем равна 3000-3500 г. В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» потеря в массе до 5-8%, восстановление которой происходит до 2 недели жизни. Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается. 

Окружность груди. У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см, ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см в месяц (+15-20 см за первый год жизни). Окружность грудной клетки в школьном возрасте в среднем увеличивается на 3 см в год, а в дошкольном - на 1-2 см в год.

Окружность головы. У доношенных детей при рождении окружность головы больше окружности груди, что составляет от 33,5 до 37,5 см, при этом у здорового новорожденного окружность головы не должна превышать окружность грудной клетки больше, чем на 2 см. К году окружность головы увеличивается на 10 -12 см и достигает 46 - 48см.

Эмпирические формулы расчета антропометрических показателей у детей 

Длина тела ( до 1 года) Длина тела 6 мес =66 см,   < 6 мес = 66 - 2,5 см (на каждый недостающий месяц) > 6 мес = 66 + 1,5 см (на каждый последующий месяц)	Длина тела (от 1 до 6 лет) Длина тела 4 года=100см, < 4 лет = 100-8 см (на каждый недостающий год) > 4 лет = 100+7 см (на каждый последующий год)	Длина тела (свыше 6 лет) Длина тела 8 лет =130 см, < 8 лет = 130 -7 см (на каждый недостающий год) > 8 лет = 100+5 см (на каждый последующий год)
Масса тела (до года)  Масса тела 6 мес = 8 200 г < 6 мес= 8200-800 (на каждый недостающий месяц) > 6 мес= 8200+400 (на каждый последующий месяц) 1 год = 10,5-11 кг	Масса тела 5 лет =19 кг < 5 лет= 19-2 (на каждый недостающий год) > 5 лет= 19+3 (на каждый последующий год)	Масса тела (свыше 12 лет) 5x n-20, где n- возраст в годах
Окружность груди (до 1 года)  Окружность груди 6 мес= 45 см < 6 мес= 45-2 см (на каждый недостающий месяц) > 6 мес= 45+ 0,5 см (на каждый последующий месяц)	Окружность груди (старше 1 года)  Окружность груди 10 лет= 63 см < 10 лет= 63-1,5 см (на каждый недостающий год) > 10 лет = 63+ 3 см (на каждый последующий год)
Окружность головы (до года) Окружность головы 6 мес =43 см < 6 мес= 43-1,5 см (на каждый недостающий месяц) > 6 мес= 43+ 0,5 см (на каждый последующий месяц)	Окружность головы (старше года) Окружность головы 5 лет =50 см < 5 лет= 50-1 см (на каждый недостающий год) > 5 лет= 50+0,6 см (на каждый последующий год)

Оценка основных антропометрических данных проводится разными методами. Например, методом эмпирических формул, когда данные ребенка сопоставляют с величинами, вычисленными при помощи эмпирических формул. При этом обязательным условием является первоначальное определение роста и его соответствие возрасту. Допустимые колебания при использовании этого метода— в пределах одного возрастного интервала.

Существует оценка антропометрических данных методом индексов физического развития. В настоящее время в периоде новорожденности используется весоростовой индекс (индекс Кетле), который вычисляется как отношение массы тела при рождении (в граммах) к его длине (в сантиметрах). Этот индекс характеризует состояние питания во внутриутробный период. Показатель 60 и выше свидетельствует о нормотрофии, а 59 и ниже— о внутриутробной гипотрофии. По классификации ВОЗ, индекс Кетле в модификации Quteled рассчитывается по формуле: масса (кг)/рост (м²). Недостаточная масса тела— менее 18,5кг/м²; нормальная масса— 18,5–24,9кг/м²; избыточная масса— 25–29,9кг/м², ожирение— более 30кг/м².

Для оценки физического состояния применяется метод сигмальных таблиц, включающих среднеарифметические значения показателей для определенной возрастно-половой группы и величину среднеквадратического отклонения d (сигма).

В последние годы широко используется оценка антропометрических данных методом центильных таблиц. Этот метод основан на сравнении антропометрических показателей ребенка со среднестатистическими данными соответствующей возрастно-половой группы с учетом географической зоны проживания. Метод наиболее объективен и широко используется в мире. При этом используется шкала с выделением границ 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97-го центилей, промежутки между которыми названы центильными коридорами (всего 7 коридоров) и показатели, попавшие в 4—5-й коридор (25—75 центиль) считают средними, в 3-й (10— 25 центиль) — ниже средних,во 2-й (3—10 центиль) — низкими, в 1-й (до 3-й центиля) — очень низкими,в 6-й (75—90 центиль) — выше средних,в 7-й (90—97 центиль) — высокими, в 8-й (выше 97 центиля) — очень высокими.

Процент от среднего значения—этот параметр говорит о том, какой процент составляет тот или иной антропометрический показатель ребенка от среднего у детей того же возраста и пола. Если рост ребенка полностью совпадает со средним показателем (50 центиль) сравниваемой группы, то рассматриваемый параметр составляет 100 %. Так, в соответствии с возрастом и полом рассчитывают процент от среднего значения роста, определяют соответствие массы тела росту по полу (следует помнить, что 50-й перцентиль равняется среднему значению). Например, известно, что для девочки 24 мес рост 86,5 см является 50-м перцентилем, следовательно, и средним значением. Если пациентка того же возраста имеет рост 64,9 см, то получается:64,9 см : 86,5 см´ 100 % = 75 %. Таким образом, рост девочки 64,9 см в 24 мес составляет 75 % от среднего значения.

В 1990 году ВОЗ рекомендовала использовать компьютерную программу ANTHRO в качестве сравнительного стандарта для всех стран. Было выявлено, что наиболее информативным весоростовым индексом является критерий Z массы и роста относительно возраста, а также критерий Z массы относительно роста.

Критерий Z рассчитывается по следующей формуле: Z= (показатель данного ребенка) – (средний показатель). стандартное отклонение показателя в популяции

В стандартной популяции средняя величина критерия Z равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины критерия Z свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные— о снижении показателя по сравнению со стандартной величиной. При выраженных отрицательных значениях критерия Z (меньше 2) можно говорить об отставании в физическом развитии.

Помимо определения биологического возраста, необходимо оценивать гармоничность морфофункционального состояния. Для этого оценивают соответствие массы тела его длине, при этом целесообразно использовать оценочные таблицы, шкалы регрессирования массы тела по длине тела. С их помощью определяют нормальную массу тела, дефицит или избыток массы тела и низкорослость. При установлении избытка или дефицита массы тела следует оценивать не только разницу между фактической и нормальной массой тела (по шкалам регрессирования для этого возраста, пола, роста), но и тип конституции ребенка, а также степень развития у него мышц и подкожно-жировой клетчатки. Для этого при осмотре ребенка следует отмечать рельеф мышц, их упругость, положение лопаток и форму живота. Дополнительно можно измерить мышечную силу кистей рук и окружность плеча в свободном и напряженном состоянии в наиболее утолщенной части двуглавой мышцы правой руки, толщину подкожно-жировых складок.

Слабое развитие мускулатуры характеризуется сниженной упругостью мышц, плоской формой грудной клетки, отставанием углов лопаток («крыловидные лопатки»), выступанием живота более чем на 2 см от линии грудной клетки, а разница между окружностями плеч в свободном и напряженном состоянии— менее 1см. Избыточное жироотложение характеризуется сглаживанием рельефа костей и мышц и толщиной жировых складок более 1,5 см. 

Гармоничное морфофункциональное состояние определяется у детей с нормальной массой тела и функциональными показателями, дисгармоничное — при избытке или дефиците массы тела и/или снижении функциональных показателей. Выявленные отклонения в физическом развитии являются маркерами определенных нарушений в состоянии здоровья.

Современная схема оценки физического развития детей базируется не только на антропометрических данных, но и учитывает биологический уровень зрелости — костный возраст (костная или скелетная зрелость), оценку развития зубов и степень полового развития. Основной показатель костного возраста — стадия оссификации скелета, которая определяется рентгенологически по числу и размерам эпифизарных центров окостенения, свойственных данному возрасту, а также срокам синостозирования (слияние эпифизов с метафизами).

Первые молочные зубы прорезываются в возрасте 6–7 мес. Формула вычисления молочных зубов, которые должен иметь ребенок в возрасте 6–24 мес: число молочных зубов = число месяцев жизни – 4. В возрасте 5–7 лет прорезываются первые постоянные большие молярные зубы (моляры), а с 7–8 лет начинается смена молочных ­зубов, происходящая примерно в том же порядке, как и их прорезывание.Для ориентировочного подсчета постоянных зубов применяется формула: число постоянных зубов = 4´n– 20 ,где n— число лет.

Запоздалое прорезывание зубов характерно для гипотиреоза, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, тяжелых нарушений питания (недоедания, нарушения переваривания и всасывания), хронических инфекций.

Наряду с определением уровня физического развития одной из важнейших характеристик состояния здоровья является оценка нервно-психического развития ребенка, которое у здоровых детей характеризуется неравномерностью развития (как по темпам, так и по интенсивности) практически во всех возрастных группах.

Первый месяц жизни является критическим периодом для настройки витальных функций ребенка в виде способности к самостоятельному дыханию, сосанию, глотанию, удерживанию и усвоению пищи. Нервно-психическое развитие новорожденного опре­деляется по соотношению периодов сна и бодрствования (сон 22–24 часа в сутки), характеру голосовой реакции (громкий крик с коротким вдохом и удлиненным выдохом) и мышечного тонуса (руки и ноги согнуты во всех суставах — флексорная поза, обусловленная повышенным тонусом в сгибателях), наличию симметричных безусловных рефлексов, сенсорных реакций на свет и звук. 

К концу первого месяца жизни появляется зрительное и слуховое сосредоточение, попытка держать голову лежа на животе; крик ребенка приобретает эмоциональные оттенки, позволяющие дифференцировать источник раздражения. Появляется первая неосознанная улыбка в ответ на зрительный и слуховой раздражитель. Улыбка на лице ребенка является концом кризиса новорожденности, с этого момента у него начинается индивидуальная психическая жизнь.

С 2 месяцев ребенок следит взглядом за движущейся перед глазами игрушкой, прислушивается к звукам, хорошо удерживает голову 1–2 мин в вертикальном положении. В конце первого — начале второго месяца жизни появляется кратковременное гуление («гу-у-у», «бу-у-у») в ответ на улыбку и речь взрослого как выражение положительных эмоций; а позднее (в 9–12 недель) — уже смех.

В 3 месяца угасают почти все временные рефлексы новорожденного, в том числе поисковый, хоботковый, Бабкина, хватательный, автоматической походки. Ребенок уверенно держит голову, фиксирует взгляд на неподвижном предмете, находясь в любом положении. У него выражено отчетливое слуховое сосредоточение, отмечается опора на предплечье лежа на животе, опора на полусогнутые ноги, появляются первые направленные движения рук к игрушке, случайно наталкивается на игрушку, висящую над грудью, подолгу певуче гулит. Появляется «комплекс оживления», когда ребенок не просто улыбается, он реагирует на взрослого движениями всего тела: вскидыванием ручек, ножек, прогибанием спинки.

Дети, отстающие в развитии, прежде всего отстают именно в появлении «комплекса оживления», который становится определяющим для их последующего психического развития и может свидетельствовать о нормальном формировании личности. К 3 месяцам жизни «комплекс оживления» должен быть выраженным у всех детей. При поражении ЦНС может отсутствовать «комплекс оживления» или отдельные его компоненты (у слепых и глухих от рождения детей); отсутствие также может быть связано с недостаточностью общения взрослых с ребенком. 

К 4–5 месяцам исчезают практически все рефлексы периода новорожденности и физиологический гипертонус верхних, а затем и нижних конечностей. Ребенок узнает мать, поворачивает голову на звуки, громко смеется, поворачивается со спины на живот, захватывает и ощупывает игрушку, поддерживает рукой бутылочку или грудь матери при кормлении, продолжительно гулит. 

В возрасте 6 месяцев появляется верхний рефлекс Ландау, ребенок поворачивается с живота на спину, подползает к игрушке, начинает садиться с помощью поворота набок, опираясь на руку. Свободно берет игрушку из разных положений, перекладывает ее в руках. Появляется лепет — произносит слоги «ба», «ма». Снимает пищу губами с ложки при кормлении. Начинает формироваться внимание. Одной из важных функций в этом возрасте является сидение. В 6 месяцев посаженный ребенок сидит непродолжительное время, поддерживая свою массу на руках, вытянутых вперед или вдоль туловища, но самостоятельно садиться еще не умеет. Однако стоит взять лежащего на спине ребенка за одну руку и слегка потянуть, как он тотчас садится. Это промежуточная стадия присаживания. Способностью самостоятельно сидеть без поддержки, уверенно, с прямой спиной ребенок овладевает в 7,5–8 месяцев.

Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садиться у ребенка появляются и попытки к передвижению, так что к 8 месяцам ребенок ползает на животе (по-пластунски, как тюлень); начинает двигаться не вперед, а назад, либо ползает по кругу; через несколько недель пытается ползать вперед, при этом ноги остаются вытянутыми и не участвуют в продвижении.

К 8 месяцам ребенок уже чаще хватает предметы одной рукой, размахивает игрушкой, перекидывая ее из одной руки в другую. Игрушками занимается долго, громко повторно произносит различные слоги. По просьбе взрослых делает «ладушки», «до свиданья». Сам держит печенье, корочку хлеба, сухарики, яблоко. Общается с помощью жестов. Узнает близких по фотографиям. В возрасте 8–9 месяцев дети осваивают другую форму передвижения — ползанье на четвереньках (на ладонях и коленях) и уже делают попытки принять вертикальную позу и передвигаться. 

К 9 месяцам ребенок ходит при поддержке за обе руки. Действует с предметами по-разному, подражает слышимым слогам, по просьбе взрослых делает определенные действия, знает свое имя, умеет пить из чашки, спокойно садится на горшок. Реагирует на музыкальные звуки танцевальными движениями. Четко повторяет слоги, подолгу лепечет, повторяет действия других детей.

В 10 месяцев увеличивается количество целенаправленных движений: ребенок складывает пирамидки, кладет игрушки на место, закрывает и открывает ящик и т.д., берет маленький предмет вытянутым указательным пальцем и большим пальцем («пинцетный» захват), влезает на невысокую поверхность и слезает с нее, подражает разным слогам взрослого, повторяет их действия («разговаривает по телефону»), специально скидывает игрушку. Ребенка можно вести, поддерживая за одну руку; он самостоятельно стоит при поддержке за какой-нибудь предмет. Знает названия частей тела, дает знакомый предмет по просьбе взрослого. Появляются первые слова-обозначения: «мама», «ав-ав», «кис-кис».

К 11 месяцам отмечаются более точные движения: ребенок захватывает маленький предмет подушечками согнутого указательного и большого пальцев («щипцовый» захват), ползает на руках и коленях, стоит без опоры, делает шаги вперед при поддержке за обе руки. Ориентируется в понятиях «можно», «нельзя», понимает запреты: «сиди тихо», «не бери». У ребенка появляются первые друзья, с которыми он играет. Увеличивается запас лепетных, упрощенных слов («ляля», «цяця» и др.). Машет рукой на прощание, радуется приходу детей. Отношение к детям избирательное.

В 12 месяцев может играться с игрушками в течение 1 часа и более, самостоятельно ходит без поддержки, выполняет простые поручения. Произносит 8–12 слов. Сам берет чашку и пьет, подбирает предметы по формам.

К концу первого года жизни ребенок приобретает некоторую степень самостоятельности: он уже произносит первые слова, начинает ходить, манипулирует предметами. С помощью взрослых активно участвует в играх и самое главное — стремится все делать сам, даже при отсутствии соответствующих умений. Кризис одного года связан с увеличением некоторых возможностей ребенка и появлением новых потребностей, всплеском самостоятельности, появлением аффективных реакций. Аффективные вспышки появляются как реакция на непонимание со стороны взрослых. 

Методика клинического обследования детей

Постановка или верификация клинического диагноза - это активный творческий процесс, первым этапом которого является сбор анамнеза. Правильная оценка данных анамнеза позволяет врачу составить представление о состоянии здоровья ребенка. Методика обследования ребенка имеет свои особенности, и по структуре представлена ​​следующими структурными элементами:

А Н А М Н Е З.

I. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество ребенка; дата рождения, возраст; домашний адрес; какое детское учреждение посещает ребенок; сведения о родителях (Ф.И.О., возраст, место работы).

II. Анамнез заболевания.

1.Жалобы больного (или родителей):

2.Течение заболевания: выясняют время начала заболевания; обстоятельства возникновения заболевания; с каких симптомов началось заболевание; динамика симптомов к началу обследования; какое лечение получал больной (амбулаторное, стационарное, санаторно-курортное, диетотерапия, лекарственные препараты, фитотерапия, физиотерапия и др.) и его эффективность; данные инструментальных и лабораторных методов исследования; при хроническом течении заболевания выяснить: кратность обострений, динамику течения болезни; наличие и эффективность диспансерного наблюдения.