О повреждении вагона

Составлен на станции ___________________________ [_][_][_][_][_]

Наименование код

Перевозчик _______________________________________________ [_][_]

Наименование код

Дата составления _________ час.________ мин.

Номер вагона [_][_][_][_][_][_][_][_]

Собственник ___________________ [_][_]

наименование государства код

Год постройки (месяц, год) [_][_][_][_]

Дата и вид последнего планового ремонта ___________________ [_][_]

код

Наименование организации выполнившей

ремонт _____________________________ [_][_][_][_]

код

Пробег на момент повреждения вагона:

___________________ _________________ _____________________

накопленный после капитального межремонтный

Причина повреждения ______________________________________________

___________________________________________________________ [_][_]

нарушение ПТЭ, Инструкции по движению и маневровой работе,

технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.

Поврежден на _____________________________________________________

N пути, поезда, подъездной путь и т.п.

__________________________________________________________________

Виновник повреждения: организация ________________________________

________________________________

1. Перечень повреждений контейнера

Количество поврежденной части, детали

Стоимость поврежденной части, детали руб.

Сумма

Стоимость восстановления повреждений _____________________________

Общая сумма за повреждение вагона ________________________________

Дополнительные данные:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Вагон подлежит ________________________________________________

вид требуемого ремонта или исключения из инвентаря

__________________________________________________________________

Подписи перевозчика: ________________________________________

должность ф.и.о. подпись

Дополнительные подписи перевозчика:

* ___________________________________________

должность ф.и.о. подпись

** __________________________________________

должность ф.и.о. подпись

М.П.:

Представитель организации виновной в повреждении

вагона _________________________________________

должность ф.и.о. подпись

М.П.:

Вагон направляется для ремонта на ___________________ завод (депо)

наименование

_________________ ж.д., или организацию промышленности ___________

__________________________________________________________________

наименование

вагонным депо _____________________ со станции ___________________

наименование наименование

_______________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М

наименование

"___"_________________ ______ г.

дата

Подписи Перевозчика ______________________________________________

Должность ф.и.о. подпись

Вагон принят из текущего ремонта _________________________________

дата и время

Порядковый номер записи в книге ВУ-16 __________________

__________________________________________________________________

должность и подпись представителя вагонного депо

14