Эталон №157

1. Заподозрить туляремию можно по наличию кожных проявлений и сопутствующего им регионарного лимфаденита с типичной характеристикой бубона (отсутствие лимфангита, спаянности между отдельными лимфоузлами и окружающими их тканями, воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки, слабая болезненность). Заболевание протекает с умеренной интоксикацией, на фоне нормоцитоза, относительного лимфомоноцитоза. Отсутствует эффект от использования полусинтетических пенициллинов. Т.о. можно сформулировать предварительный диагноз: "Туляремия, ульцерогландулярная форма, среднетяжёлое течение".

2. Ульцерогландулярная форма туляремии предполагает трансмиссивный или контактный пути заражения с инкубационным периодом от нескольких дней до 2-3 недель. Учитывая летний сезон, следы укусов кровососущих насекомых (вероятнее всего слепней) на кожных покровах, следует целенаправленно уточнить сроки пребывания пациента в сельской местности.

3. Ульцерогландулярная (язвенно-бубонная, кожно-бубонная)

Окулогландулярная (глазо-бубонная, офтальмическая)

Легочная

Желудочно-кишечная (абдоминальная)

Генерализованная

Другие (в том числе ангинозно-бубонная)

Неуточненная

4. Диф.диагноз следует провести с бубонной формой чумы.

5. ОАК: небольшой лимфоцитоз с моноцитозом, незначительное увеличение СОЭ.

6. Целесообразна госпитализация больного в инфекционный стационар для проведения этиологической диагностики, квалифицированного лечения. Следует рекомендовать серологическое обследование в динамике, как наиболее доступный и информативный метод на 2-3 неделях заболевания. Для антибактериальной терапии могут быть использованы аминогликозиды, пролонгированные препараты тетрациклинового ряда, хлорамфеникол или рифампицин в средних терапевтических дозах сроком не менее 14 дней. Учитывая наличие флюктуации в паховом бубоне, показано хирургическое вмешательство.

7. Профилактика: неспецифическая (в зависимости от механизма передачи), специфическая (живая вакцина).

8. Существует вакцинация – живой вакциной по эпидемическими показаниям.

9. Благоприятный в обоих случаях - полное выздоровление.

10. Нет.

Эталон №158

1. Грипп, типичная форма. Осложнение: очаговая пневмония в VIII, IX сегментах нижней доли правого лёгкого, дыхательная недостаточность 1 степени.

Диагноз выставлен на основании появления в дебюте заболевания типичных признаков гриппа: ведущего синдрома интоксикаци в виде характерной головной боли, рвоты, ломоты в теле; катарального синдрома, проявлявшегося заложенностью носа со скудными выделениями, клиникой типичного для гриппа трахеита, проявившегося сухим надсадным кашлем и саднением за грудиной; геморрагического синдрома (носовое кровотечение).

Пневмония – частое осложнение гриппа. Клинически она проявилась второй волной лихорадки после кратковременного снижения температуры, присоединением одышки, болей в груди, кашля с гнойной мокротой. В крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологически – признаки пневмонии в VIII, IX сегментах нижней доли правого лёгкого. Дыхательная недостаточность 1 степени, т.к. кожные покровы больного бледные с цианотичным оттенком, частота дыхания 28 в минуту.

2. Общий анализ крови: типичная для гриппа картина крови с лейкопенией и нейтропенией сменяется лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом, повышением СОЭ. Общий анализ мочи: незначительный мочевой синдром как проявление интоксикации. Анализ газов крови: парциальное давление кислорода снижено до 9,3 кПа, а парциальное давление углекислого газа – до 4,65 кПа.

Можно сделать ЭКГ: синусная тахикардия, может быть снижение зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала QT, PQ. Эти изменения свойственны токсикозу.

Для специфической диагностики используются методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный метод, реже используются реакция непрямой гемадсорбции и реакция обратной непрямой гемагглютинации). Исследуемый материал – клетки эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Эти методы позволяют в течение 2-3 часов выявить вирусный антиген. Вирусологический метод используется для выделения и идентификации вируса гриппа (выделение вируса на развивающихся куриных эмбрионах, в культуре клетов, на лабораторных животных). Серологическая диагностика помогает в ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни и в период реконвалесценции с интервалом 12 – 14 дней. Наибольшее распространение получили Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) и Реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Для подверждения этиологии пневмонии используется бактериологический анализ мокроты. В 30-50% пневмонии при гриппе вызываются пневмококками; в 5-18%, особенно у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом – гемофильной палочкой; в 1-2% у этой же категории больных – моракселлой.

3. Лечение стационарное, т.к. это осложнённая форма гриппа: пневмония с острой дыхательной недостаточностью.

Этиотропная терапия

Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,1 г 3 раза в день после еды в первый день болезни и по 0,1 г 2 раза в день на второй и третий день болезни, на 4 и 5 дни – по 50 мг 2 раза в день).

Для этиотропной терапии гриппа более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы типа А и В, по 0,2 г 3 раза в день до еды 3-5 дней.

Учитывая, что наиболее частым этиологическим фактором пневмонии при гриппе является пневмококк, то, учитывая тяжесть состояния, препаратами выбора будут цефалоспорины 3 поколения, например цефтриаксон: по 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно.Если в течение 2-3 дней после начала антибиотикотерапии не наступает отчётливого клинического улучшения, то необходимо заменить антибиотик с учётом результатов бактериологического анализа и антибиотикограммы. Длительность антибактериальной терапии 7-10 суток, определяется состоянием больного, характером и динамкой воспалительного процесса в лёгких и изменений показателей периферической крови.

Патогенетическая терапия

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер или маску.

Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов (Рингера, 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой), реополиглюкина – на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса во избежание отёка лёгких и мозга. Для улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения внутривенно вводят 2,4% р-р эуфиллина.

Для десенсибилизации применяются антигистаминные препараты (димедрол – в составе антигриппина, тавегил, супрастин), глюконат или хлорид кальция.

Для улучшения дренажной функции респираторного тракта и усиления эвакуации слизи и мокроты применяются препараты амброксол, аскорил, ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин.

Рекомендовано также обильное горячее питьё с большим количеством витаминов, особенно С и Р (настой шиповника, соки, морсы). Для профилактики геморрагических осложнений применяется препараты витамина Р (рутин, рутозид) и в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин) – по 1 таблетке 3 раза в день 5 дней. Для уменьшения сильной головной боли и мышечных болей, укорочения проявлений интоксикации и воспалительных изменений в дыхательных путях можно применять антигриппин по 1 порошку 3 раза в день 3-5 дней. Обязательно назначение поливитаминных комплексов. Для улучшения носового дыхания используются капли тизин, нафтизин, санорин, галазолин, називин. Проявления фарингита смягчаются при полоскании 2% р-ром пищевой соды, настоями ромашки, календулы, шалфея, чабреца.

В качестве антиоксиданта можно использовать витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день.

4. Дифференциальный диагноз проводится с парагриппом, при котором более постепенное начало, интоксикация и температурная реакция слабая или умеренная. Умеренно выражены ринит и фарингит. Характерным считается ларингит. С респираторно-синцитиальной инфекцией, которая в отличие от гриппа, развивается подостро. Синдром интоксикации выражен умеренно или слабо. Температура субфебрильная или умеренно фебрильная. Изменения верхних дыхательных путей выражены слабо. Доминируют проявления острого бронхита (возможен бронхиолит) нередко с бронхоспастическим компонентом. При РС-инфекции у взрослых часто в патологический процесс вовлечена печень. На высоте заболевания отмечаются её увеличение и чувствительность при пальпации, становится положительным симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге). Аденовирусная инфекция характеризуется менее острым, чем при гриппе, началом. Интоксикация умеренная, несмотря на высокую и продолжительную лихорадку. Синдром интоксикации отступает на второй план по сравнению с выраженными катаральными изменениями верхних дыхательных путей и конъюнктивы экссудативного характера. У многих больных отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов, диарея. Ларингит и трахеит в отличие от гриппа, не характерны.

Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с пневмониями другой этиологии (типичной и атипичной).

5. Осложнения гриппа: инфекционно-токсическая энцефалопатия, отёк головного мозга, присоединение пневмонии, острая дыхательная недостаточность, токсический геморрагический отёк лёгких, инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, присоединение вторичной инфекции (возникновение гнойных отитов, синуситов и др.).

6. Развитию бактериальных осложнений при гриппе способствуют: 1) разрушение эпителия дыхательных путей, 2) повышение проницаемости сосудов, 3) резкое угнетение Т-лимфоцитов, 4) резкое подавление эндокринной системы (снижение функции гипофиза и надпочечников).

7. Классификация пневмонии:

• Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмо­ния. Синонимы: домашняя, амбулаторная

• Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония.Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная

• Аспирационная пневмония

• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

8. Острая дыхательная недостаточность – остро возникшее состояние, при котором функционирование аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен.

Классификация: 1) гиповентиляционная, 2) обструктивная, 3) шунто-диффузная, 4) смешанная.

2. степень: ЧД 25-30 в минуту, Ра_о2 снижено до 9,3 кПа, Ра_со2 4,65 кПа.

3. степень: ЧД 30-40 в минуту, Ра_о2 снижено до 8 кПа, Ра_со2 значительно повышается, резкая тахикардия, артериальная гипертензия.

4. Степень: ЧД 40 и выше в минуту, поверхностное дыхание, тахипноэ может перейти в брадипноэ, резкое снижение АД. Ра_о2 ниже 6,65 кПа, Ра_со2 повышается иногда до 13,3 кПа.

9. Специфическая профилактика (вакцинация). В настоящее время используются инактивированные гриппозные вакцины расщеплённого и субъединичного типов, из них 4 вакцины лицензированы в России. Это сплит-вакцины Vaxigripe (Франция), Begrivac (Германия), Fluarix (Германия и Бельгия), и субъединичные – Influvac (Нидерланды), Гриппол (Россия).

10. Неспецифическая профилактика (противовирусные химиопрепараты, иммунопрепараты, интерфероны, индукторы выработки эндогенных интерферонов растительного и синтетического генеза).