Эталон №16

1. Столбняк, травматический, генерализованная форма, период разгара, средней степени тяжести.

Обоснование: острое начало, эпиданамнез (рана при работе с землей), развитие интоксикационного синдрома, судорог, специфической симптоматики (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус).

2. Clostridinum tetani. Род: Clostridinum. Семейство Bacillaceae. Анаэроб, образует споры. Вегетативная форма высокочувствительна к нагреванию, хлорсодержащим препаратам, антибиотикам (тетрациклин, пенициллин). Споры при автоклавировании погибают при 121 ⁰С через 10-15 минут.

3. Возбудитель проникает через поврежденную кожу. Из спор развивается вегетативная форма, выделяющая экзотоксин (тетанолизин, вызывающий гемолиз и повышение продукции ацетилхолина; тетаноспазмин), который вызывает паралич вставочных нейронов, что приводит к постоянному тоническому напряжению скелетных мышц и появлению тетанических судорог на неспецифические раздражители.

4. Генерализованная, локализованная (местная), головная (бульбарная).

5. ОАК (лейкоцитоз, анемия). ОАМ в пределах нормы. ЭКГ. Бактериоскопия мазков из раны, окрашенных по Граму. Посев содержимого раны на среды для выделения анаэробов. РНГА. ИФА.

6. Отравление стрихнином (расширение зрачков, отсутствие тризма и общего тонического напряжения мышц). Менингоэнцефалиты (наблюдаются судороги, но сознание нарушено, есть патологические рефлексы, отсутствует тризм). Бешенство (общее: судорожный синдром, но отсутствует тризм и тоническое напряжение мышц). Паратонзиллярный абсцесс (общее: тризм, но отсутствует тоническое напряжение мышц, развивается на одной стороне, возможна припухлость шеи).

7. Госпитализация в отделение интенсивной терапии: 2 мл 2,5% аминазина, 1 мл 2% димедрола, 1 мл 0,05% скополамина в/в. Человеческий противостолбнячный иммуноглобулин 3000-5000 МЕ в/м, из них 1000 МЕ – обкалывание раны. Дезинтоксикация (физ. раствор 400 мл, 200 мл 4,5% гидрокарбоната натрия в/в капельно, в конце инфузии лазикс 2% 2 мл в/в).

8. Ларигоспазм, разрывы мышц и сухожилий, переломы трубчатых костей, контрактуры.

9. Возможен летальный исход в 30% случаев.

10. Качественная хирургическая обработка раны. Противостолбнячный иммунитет – плановая вакцинация АДС или АКДС и ревакцинация взрослого населения каждые 10 лет от момента последней ревакцинации. После ранения – в/м столбнячный анатоксин 0,5 мл вакцинированным лицам, 1,0 мл - невакцинированным с дальнейшей иммунизацией по схеме. Экстренная пассивная иммунизация – человеческий столбнячный иммуноглобулин 250-300 МЕ в/м.

Эталон №17

1. Сыпной тиф, период разгара, тяжелой степени тяжесит.

Сопутствующий диагноз: инфекция мочевыводящих путей.

Обоснование: эпид. анамнеза (педикулез), острое начало, развитие синдромов: интоксикационно-воспалительного, экзантемы и энантемы, гепатоспленомегалии, менингоэнцефалита, мочевого; кроме того: фулигинозный язык, гипотония, тахикардия.

2. Сыпной тиф патогенетически – это менингоэнцефалит.

3. Риккетсии занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями, не растут на питательных средах (можно вырастить на куринных эмбринах), существуют L-формы.

4. В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В ОАМ – протеинурия, цилиндурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия. Такие изменения обусловлены интоксикацией и инфекцией мочевыводящих путей. В биохимии – незначительный синдром цитолиза. В СМЖ – признаки серозного менингита.

5. Инфекция мочевыводящих путей. Необходим анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

6. Диф. диагноз проводится с другими риккетсиозами: клещевым сыпным тифом Северной Азии, эндемический сыпной (крысиный) тиф, лихорадкой цуцугамуши, пятнистой лихорадкой скалистых гор, марсельской лихорадкой; лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом.

7. Строгий постельный режим на весь лихорадочный период и 1-2 дня нормальной температуры. Он необходим для профилактики осложнений (повышенное тромбообразование, вклинение мозга и др.).

8. Левомицетин 50 мг/кг в сутки, в/м. Так как у больного серозный менингит, необходимо ограничение объема жидкости - 75% от объема физиологической потребности. Стартовый раствор – желательно альбумин. Применение мочегонных средств (манит, лазикс). Антикоагулянты (гепарин). Аскорутин

9. Тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз, полирадикулоневрит. Вторичная бактериальная инфекция: пневмония, отит, паротит и др.

10. Выписка при клиническом выздоровлении и отсутствие осложнений не ранее 12 дня апирексии.